王 濤

（江蘇省泰興市第三人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225400）

腹股溝斜疝是最常見的腹外疝之一，嚴(yán)重的?？蓪?dǎo)致發(fā)生腸梗阻、腸管壞死、腸穿孔等并發(fā)癥。傳統(tǒng)縫合修補(bǔ)術(shù)存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高、疼痛等諸多缺點(diǎn)，治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的再復(fù)發(fā)率可達(dá)5～30%[1]。無張力疝修補(bǔ)術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)治療的不足，國外已經(jīng)成為治療腹股溝疝的主要手術(shù)方式，國內(nèi)也廣泛地應(yīng)用于臨床，并逐漸成為疝修補(bǔ)術(shù)的主流術(shù)式[2]。本文回顧性分析我院60例腹股溝斜疝患者應(yīng)用疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的臨床資料，觀察其治療效果，分析其優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院60例腹股溝斜疝患者應(yīng)用疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的臨床資料。所有患者均為男性，年齡35～76歲，平均年齡為（55.5±0.6）歲，其中單側(cè)疝55例，雙側(cè)疝1例，復(fù)發(fā)疝4例。對有合并癥的患者，先進(jìn)行相關(guān)檢查和治療，待病情改善符合手術(shù)適應(yīng)癥后再行手術(shù)。

1.2 材料

疝充填物和補(bǔ)片均采用美國巴德公司生產(chǎn)的定型產(chǎn)品（網(wǎng)狀錐形疝環(huán)充填物1個(gè)，網(wǎng)狀補(bǔ)片1個(gè)）。

1.3 手術(shù)方法[3]

所有患者施行連續(xù)硬膜外麻醉后，選擇患側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)偏上方1.5 cm至恥骨結(jié)節(jié)，作4 cm左右的與腹股溝韌帶相平行的斜形切口。逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，暴露出外環(huán)口。再顯露出聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌弓狀下緣。打開提睪肌，游離出精索并向前挺起。在其前方發(fā)現(xiàn)并向上游離出疝囊直到腹膜外脂肪，高位結(jié)扎患側(cè)疝囊。若患側(cè)疝囊特大，應(yīng)該將其橫斷，最后近端進(jìn)行高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端必須嚴(yán)密止血。適當(dāng)修剪平片，將其平鋪至精索后方的腹橫筋膜上。精索上端放置在平片兩尾端之間，寬尾端交叉置在窄尾端上。在腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱、恥骨束韌帶和腹橫筋膜上將平片進(jìn)行縫合，牢固固定。平片之尾端塞入至腹外斜肌腱腹下，并將多余的平片剪除。檢查并嚴(yán)格止血后，由內(nèi)而外逐層縫合至皮膚。術(shù)后必須墊高患側(cè)陰囊，以500 g沙袋于切口處壓迫4～6 h。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間36～95 min，平均（60.5±8.5）min；所有病例術(shù)后切口疼痛輕微，無需使用止痛藥物，58例患者術(shù)后6～8 h便開始下床行走，術(shù)后住院時(shí)間平均為4.5 d，沒有明顯并發(fā)癥發(fā)生，切口均達(dá)到I期愈合。經(jīng)12～16個(gè)月的隨訪，未發(fā)生1例復(fù)發(fā)。

3 討 論

作為外科最多見的腹股溝疝，發(fā)病基本機(jī)制是在腹壁薄弱和（或）解剖缺陷、腹橫筋膜膠原纖維代謝異常及腹股溝生理性內(nèi)環(huán)關(guān)閉機(jī)制、內(nèi)環(huán)括約肌機(jī)制障礙等腹壁強(qiáng)度降低方面因素的基礎(chǔ)上，因?yàn)楦箖?nèi)壓的作用導(dǎo)致腹壁抵御腹壓的力量失衡而引起[3-4]。腹內(nèi)高壓是成年患者腹股溝疝發(fā)生進(jìn)展的關(guān)鍵因素，臨床上有瞬時(shí)高壓和持續(xù)高壓兩種不同的表現(xiàn)形式。瞬時(shí)高壓常產(chǎn)生于突然的劇烈咳嗽、猛烈運(yùn)動(dòng)、超重抬舉等。其特點(diǎn)是壓力驟然產(chǎn)生，短暫而持續(xù)，壓力峰值高，機(jī)體常保持在被動(dòng)狀態(tài)。持續(xù)高壓常產(chǎn)生于慢支肺氣腫、前列腺增生、慢性便秘、肝硬化腹水、妊娠等。其特點(diǎn)是壓力緩慢發(fā)生，緩慢而持續(xù)，壓力峰值偏低。在腹壁強(qiáng)度明顯降低的基礎(chǔ)上，瞬時(shí)腹內(nèi)高壓是腹股溝疝發(fā)生的始動(dòng)原因，持續(xù)性腹內(nèi)高壓則是促進(jìn)其發(fā)展的重要原因[5-6]。

因此，腹橫筋膜缺損是其發(fā)病的根本原因。腹內(nèi)高壓是促進(jìn)腹股溝斜疝發(fā)生和復(fù)發(fā)的主要因素。對于腹股溝疝發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究表明主要是因?yàn)楦构蓽蠀^(qū)腹橫筋膜的膠原代謝異常導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)薄弱所致，并且發(fā)現(xiàn)膠原蛋白對維持腹橫筋膜的張力以及強(qiáng)度起關(guān)鍵性的作用，傳統(tǒng)的修補(bǔ)手術(shù)方式是僅僅腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱進(jìn)行簡單的縫合，這并沒有解決根本問題，即沒有采取腹股溝管強(qiáng)度的加強(qiáng)措施[7]。僅僅把兩種不同組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡單縫合，勢必造成局部組織的張力增大，從而導(dǎo)致術(shù)后長期慢性疼痛，容易復(fù)發(fā)。最近流行的疝充填物及補(bǔ)片的材料為聚丙烯單絲交織而成，難以吸收。人體組織的纖維母細(xì)胞能嵌入該植入物的網(wǎng)孔內(nèi)形成牢固的屏障。該材料具有良好的抗感染能力及組織相容性，能迅速與人體自身組織粘合固定。疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的治療手段就是利用該材料的這些特性有效解決這個(gè)問題，將疝囊回納后，再用錐形網(wǎng)塞填充于疝環(huán)加以牢固固定，從而消除疝環(huán)口，用人工材料充填局部缺損的腹膜組織，腹股溝管后壁得以加強(qiáng)，特別是薄弱強(qiáng)度的腹橫筋膜，完全合乎腹股溝疝修補(bǔ)的基本原則，在修補(bǔ)時(shí)正常解剖層次基本做到無張力對合，克服了傳統(tǒng)手術(shù)對正常解剖結(jié)構(gòu)無法恢復(fù)的困擾[8]；手術(shù)簡單易行，恢復(fù)迅速，術(shù)后沒有必要長期臥床休息，提倡早期下床進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)。當(dāng)人體腹內(nèi)壓增高時(shí)，網(wǎng)塞能夠?qū)⒏箖?nèi)壓向組織周圍進(jìn)行分散，使腹股溝管的壓力得以有效降低。另外，網(wǎng)狀補(bǔ)片在腹橫筋膜表面可通過刺激成纖維細(xì)胞的增生作用，在其周圍形成一層致密的纖維結(jié)締組織層，進(jìn)一步加固了腹橫筋膜的韌性和強(qiáng)度，從而使整個(gè)腹股溝管的后壁明顯得到加固。

本組60例患者的治療，我們也體會(huì)到以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中解剖要清楚，顯露聯(lián)合腱、腹股溝韌帶、弓狀下緣、恥骨結(jié)節(jié)。（2）切口要適宜，不能盲目追求微創(chuàng)，也不必強(qiáng)求恢復(fù)原有解剖結(jié)構(gòu)，更不必廣泛游離，否則會(huì)滲血過多，導(dǎo)致術(shù)后陰囊張力增大、甚至積血。術(shù)后將患者陰囊用毛巾適當(dāng)墊高并用沙袋進(jìn)行壓迫切口4～6 h，能有效防止陰囊滲血形成血腫。（3） 根據(jù)患者的疝環(huán)大小情況進(jìn)行個(gè)體化選擇術(shù)式和適宜的修補(bǔ)材料。對疝環(huán)小于1.5 cm者，若腹股管后壁結(jié)構(gòu)完整，則可選擇傳統(tǒng)修補(bǔ)手術(shù)方式。若疝環(huán)1.5～3.0 cm，或者腹股管后壁明顯不完整，則可選用平片進(jìn)行修補(bǔ)。疝環(huán)＞3.0 cm，需要采用網(wǎng)塞充填式修補(bǔ)方法。（4）填塞物應(yīng)該適度，過緊、過淺都易引起術(shù)后不適。（5）補(bǔ)片要放置平整，固定補(bǔ)片到位，應(yīng)保證一定松緊程度，使其呈現(xiàn)圓頂形，這樣可以保證患者體位改變的時(shí)候，組織周圍能夠具有一定的空間和張力，組織邊緣縫合細(xì)密，避免補(bǔ)片發(fā)生皺縮、卷曲或移位，其上緣必須縫于腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合肌腱及恥骨結(jié)節(jié)上的腹直肌前鞘，避免將補(bǔ)片縫合到神經(jīng)分布豐富的恥骨結(jié)節(jié)骨膜上。（6）徹底止血，以免術(shù)后感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗。（7）對高危人群、容易發(fā)生感染的患者，如糖尿病、慢性呼吸道感染、放化療藥以及其他可引起免疫功能低下的患者，術(shù)前必須進(jìn)行訪視，正確評估病情，適當(dāng)進(jìn)行對癥處理，視情況合理使用抗菌藥物。（8）在縫合固定補(bǔ)片時(shí)，要注意保護(hù)周圍神經(jīng)，以防止術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛和不適情況。術(shù)后康復(fù)功能恢復(fù)要循序漸進(jìn)。（9）注重術(shù)后防治，提高患者多方面的自我保護(hù)意識(shí)，養(yǎng)成良好的生活姿勢和習(xí)慣，術(shù)后按規(guī)定常規(guī)留置導(dǎo)尿管，聯(lián)合其他措施預(yù)防腹內(nèi)高壓的發(fā)生。如果合并有持續(xù)腹內(nèi)高壓因素的其他疾病患者，應(yīng)對其原發(fā)疾病進(jìn)行積極診治。（10）對營養(yǎng)差和高齡患者應(yīng)注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)等營養(yǎng)成分。（11）術(shù)中嚴(yán)密止血，嚴(yán)格無菌操作。

綜上所述，疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝斜疝的缺點(diǎn)，具有簡單可行、安全有效的明顯優(yōu)勢。該術(shù)式不僅僅拓寬了腹股溝斜疝手術(shù)治療的適應(yīng)癥范圍，而且無需要特殊的手術(shù)器械和設(shè)備，容易開展、操作要領(lǐng)易于把握、創(chuàng)傷極小、恢復(fù)很快、并發(fā)癥也少和復(fù)發(fā)率偏低的優(yōu)點(diǎn)，值得借鑒。

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