董紹興 胡雪松 蘇麗紅

（云南省玉溪市人民醫(yī)院疼痛科，玉溪653100）

早期膀胱癌引起腰背疼痛誤診1例

董紹興 胡雪松 蘇麗紅Δ

（云南省玉溪市人民醫(yī)院疼痛科，玉溪653100）

病例資料

病人，男，73歲。腰背部放電樣疼痛一月，先后到骨科、皮膚科就診，行胸部、腰椎MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，診斷為“神經(jīng)病理性疼痛”，門診服用加巴噴丁每日1500 mg效果不佳。近10天來右側(cè)腰背部疼痛，呈間斷觸電樣疼痛，每天發(fā)作7～10次，活動(dòng)后明顯，平臥時(shí)無疼痛，在家口服藥酒和貼敷膏藥后，上述癥狀無緩解，就診當(dāng)日晨感右側(cè)腰背部疼痛明顯加重，觸電樣疼痛頻繁，發(fā)作20次余，到疼痛科就診，以“腰背部疼痛查因”收入院。

入院檢查，病人4年前額頂部有帶狀皰疹病史，胸背部查體未見明顯異常，實(shí)驗(yàn)室檢查無異常，頭顱、胸椎、腰椎MRI掃描未見異常，視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS) 6～7分。疼痛主要位于右側(cè)背部第10后肋—腰2水平，呈間斷觸電樣疼痛，每天發(fā)作7～10次，活動(dòng)后明顯，平臥時(shí)無疼痛，疼痛最重時(shí)VAS評(píng)分可達(dá)9～10分，口服塞來昔布等藥物無效。服用加巴噴丁1800 mg/天[1]，并且加用羥考酮30 mg，每天2次，VAS評(píng)分可降至3～4分，發(fā)作頻率并未減少。在閱讀腰椎MRI圖片時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人有腹主動(dòng)脈內(nèi)徑增粗表現(xiàn)，在復(fù)查病人下腹部CT時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)病人“膀胱右后壁結(jié)節(jié)病灶（1.2 cm），建議：膀胱鏡檢查排外膀胱癌”。泌尿外科行膀胱鏡下取材病理活檢提示“膀胱低分化腺癌”。轉(zhuǎn)泌尿外科行膀胱癌電切術(shù)后，病人疼痛消失。

討 論

正常膀胱和括約肌的儲(chǔ)尿和排尿反射通路主要通過3條周圍神經(jīng)通路發(fā)揮作用，即骶副交感神經(jīng)（盆神經(jīng)）、脊柱胸腰段交感神經(jīng)（下腹神經(jīng)和交感干）和骶軀體神經(jīng)（主要是陰部神經(jīng)）[1,2]。交感神經(jīng)來自胸11、胸12脊髓節(jié)段和腰1、腰2脊髓節(jié)段，經(jīng)盆叢隨血管分布至膀胱，主要支配膀胱頸和尿道肌肉。副交感神經(jīng)來自第2～4骶脊髓節(jié)段，經(jīng)盆內(nèi)臟神經(jīng)到達(dá)膀胱，主要支配膀胱逼尿肌，是與排尿有關(guān)的主要神經(jīng)。脊神經(jīng)來自骶3、骶4神經(jīng)，經(jīng)陰部分布至尿道外擴(kuò)約肌。

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，90%以上為移行上皮癌，早期診斷較困難，5%的病人在確診時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移[3]。膀胱腫瘤的診斷常依賴血尿后的超聲、CT掃描等影像學(xué)檢查及膀胱鏡確診。尿脫落細(xì)胞學(xué)是一種常規(guī)用來診斷膀胱腫瘤的無創(chuàng)方法，它的陽性率受多種因素的影響，其敏感性低[3]。

該病例疼痛表現(xiàn)為交感神經(jīng)分布范圍，且呈放電樣疼痛，其疼痛的性質(zhì)、程度、誘發(fā)緩解因素等與膀胱癌及其相關(guān)疼痛不一致，臨床上也未見類似病例的報(bào)道，具有極大的隱匿性，是導(dǎo)致其誤診的主要原因。我科收治的這例病例是在檢查其他方面時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)其膀胱病變，進(jìn)而確診膀胱癌。對(duì)于其他類型的放射痛，在臨床上多有報(bào)道，對(duì)于該病例的情況在臨床上較為少見，值得廣大醫(yī)師注意。

神經(jīng)病理性疼痛不是一種疾病，而是一大類疾病，是由各種不同的疾病或損傷所誘發(fā)、引起的臨床表現(xiàn)為各種癥狀和體征的復(fù)雜綜合征。由于神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制非常復(fù)雜，有些機(jī)制已經(jīng)明了，但更多的還是不清楚。加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，增進(jìn)對(duì)神經(jīng)病理性痛機(jī)制的了解，對(duì)臨床診療具有重要的意義[5]。

[1] 神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識(shí). 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013, 19 (12):705 ～ 710.

[2] 文建國(guó). 小兒正常排尿與神經(jīng)源性膀胱排尿異.臨床小兒外科雜志. 2008, 7(5):63 ～ 65.

[3] Paya AS, Fernandez DR, Gil D,etal. Mathematical modeling of the lower urinary tract. Comput Methods Programs Biomed, 2013, 109(3):323 ～ 338.

[4] 梁朝朝, 江長(zhǎng)琴. 談?wù)劙螂装┰\斷與治療的幾個(gè)問題. 中華臨床醫(yī)師雜志. 2009, 3(7):1072 ～ 1076.

[5] 樊碧發(fā).關(guān)注神經(jīng)病理性痛的基礎(chǔ)與臨床. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2013,19(3):129.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.01.018

△通訊作者 Sulihong555@sina.com