·國(guó)外醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)·

慢性頸肩臂痛的長(zhǎng)期病程及影響因素的隊(duì)列研究

頸肩臂痛在發(fā)達(dá)國(guó)家，因其較高的患病率、醫(yī)療開支和殘障率，成為重要的公共健康問(wèn)題。病程12個(gè)月以上的病人達(dá)2.3%～41%，主要癥狀為疼痛僵硬、麻刺感、體能或協(xié)調(diào)能力下降、溫感差異。Huistede等人根據(jù)癥狀將其定義為：頸肩臂部的肌肉骨骼疼痛綜合征，除外急性創(chuàng)傷或系統(tǒng)性疾病因素。以往對(duì)慢性頸肩臂痛的長(zhǎng)期病程知之甚少。盡管肌肉骨骼痛通常是良性、自限性的，但也經(jīng)常是持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作的?？祻?fù)率遠(yuǎn)低于預(yù)期：頸肩痛病人，在3個(gè)月后痊愈的僅有24%，在12個(gè)月后痊愈的僅32%。疼痛發(fā)作最常見的風(fēng)險(xiǎn)因素是既往發(fā)作史。本文根據(jù)一項(xiàng)縱向前瞻性隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)（Doetinchem隊(duì)列研究），不僅分析了荷蘭人群樣本頸肩臂痛在15年間的長(zhǎng)期病程變化，還研究了社會(huì)人口、生活方式、心理健康、體力負(fù)荷與病情發(fā)生或持續(xù)的相關(guān)性。

方法

1.試驗(yàn)設(shè)計(jì)和研究人群

數(shù)據(jù)源于一項(xiàng)基于荷蘭人群的Doetinchem前瞻性隊(duì)列研究。1987～1991年間（t0），納入杜廷赫姆市20～59歲男性和女性的年齡分層隨機(jī)抽樣，共12 405人。在1993～1997年間（t1），為7 768名參加過(guò)t0研究的志愿者再次評(píng)估；響應(yīng)率79%（N=6 118）。從t1開始，研究方案有所拓展，在問(wèn)卷調(diào)查中包含了自我報(bào)告的題目。將t1作為研究基線， 5年（t2：1998～2002）、10年（t3：2003～2007）、15年（t4：2008～2012），相應(yīng)的響應(yīng)率為t2： 75%（N=4 917），t3：78%（N=4 520），t4：78%（N=4 017）。遷移或不想?yún)⑴c后續(xù)研究的人員不再隨訪。

本研究符合赫爾辛基宣言，獲得荷蘭應(yīng)用科學(xué)研究組織醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和烏特勒支大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。每輪受試者均簽署了知情同意書。

2.數(shù)據(jù)采集

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和體格檢查收集數(shù)據(jù)。在t1時(shí)收集社會(huì)人口、生活方式、心理健康及體能負(fù)荷的相關(guān)信息。

（1）頸肩臂痛：參照“北歐肌肉骨骼癥狀調(diào)查問(wèn)卷”，記錄受試者癥狀的出現(xiàn)和持續(xù)情況。由于缺乏具體疼痛程度的數(shù)據(jù)，我們更關(guān)注CANS的長(zhǎng)期慢性過(guò)程，這也能反映病情的嚴(yán)重程度。在t1時(shí)通過(guò)單個(gè)問(wèn)題了解病情：“在過(guò)去的12個(gè)月中，你曾有過(guò)背部、頸、肩、和（或）上肢的不適或疼痛嗎？”，答案為 “是”或“否”。了解病程通過(guò)提問(wèn)“在過(guò)去的12個(gè)月中，有多長(zhǎng)時(shí)間感到背部、頸、肩、和或上肢的不適？”，回答有如下7個(gè)選項(xiàng)：“少于1周”、“1到2周”、“3到4周”、“5到6周”、“7到12周”、“多于12周”或“大部分時(shí)間都有”。t2時(shí)有針對(duì)上身各部位的4個(gè)問(wèn)題?；卮鸩〕痰膫溥x答案為“一些天”、“1個(gè)月以下”、“1個(gè)月以上”。在第四（t3）和第五次（t4）評(píng)估中，有針對(duì)各部位的5個(gè)問(wèn)題；病程持續(xù)時(shí)間通過(guò)提問(wèn)“你有感覺不適超過(guò)3個(gè)月嗎？”，備選答案為“是”或“否”。上半身各部位在t2、t3和t4的不適主訴被合并為1個(gè)變量。由于每輪評(píng)估的題目差異，慢性CANS在t1的定義為“12周以上”；t2為“1個(gè)月以上”；t3到t4為“3個(gè)月以上”。根據(jù)每輪評(píng)估中慢性CANS的患病率，將15年內(nèi)的病情分為5型：①未患病型：在任意時(shí)間點(diǎn)均未患慢性頸肩臂痛；②新發(fā)型：在t1沒有而在t4患病；③康復(fù)型：在t1患病，而在t4無(wú)；④持續(xù)型：在t1和t4均患病，并在t2或t3至少其一有發(fā)?。虎茏儺愋停号c以上都不同。

（2）社會(huì)人口、生活方式、心理狀況及體能負(fù)荷

年齡按每10歲分層，即26～35、36～45、46～55、56～65歲?；橐鰻顩r為“已婚”或“未婚”。教育程度按最高學(xué)歷，分為低中高等。工作狀態(tài)分為“就業(yè)”或“失業(yè)”，就業(yè)狀態(tài)包括雇員和雇主。吸煙狀況分為“目前吸煙者”、“曾經(jīng)吸煙者”和“非吸煙者”。體檢時(shí)記錄身高體重，計(jì)算體重指數(shù)，分為“正常”（＜ 25 kg/m2）、“超重”（25～30 kg/m2）、“肥胖”（＞30 kg/m2）。體能活動(dòng)通過(guò)評(píng)估每周體能活動(dòng)的平均時(shí)間（包括工作、業(yè)余、家庭活動(dòng)、交通、運(yùn)動(dòng)及其他運(yùn)動(dòng)）評(píng)級(jí)“積極”者中等強(qiáng)度以上的活動(dòng) 達(dá)3.5 h。用心理健康量表5(MHI-5)評(píng)估心理狀況是有效可信的，將 5個(gè)問(wèn)題在6點(diǎn)評(píng)分尺的得分轉(zhuǎn)換成0～100的總分，≤60者心理狀況較差。體力負(fù)荷通過(guò)4個(gè)關(guān)于體力活動(dòng)和姿勢(shì)的題目來(lái)評(píng)估：“你日常活動(dòng)時(shí)經(jīng)常體位不佳嗎？”回答“是”或“否”；其他3個(gè)題目為是否“經(jīng)常持續(xù)保持同一姿勢(shì)”、“經(jīng)常抬高上肢”、“經(jīng)常抬、搬、推、拉”。

3.數(shù)據(jù)分析

參加了t1到t4全部過(guò)程的受試者（n=3 050）納入結(jié)果分析。描述性參數(shù)（均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比）用于評(píng)估總體人群。計(jì)算15年間慢性頸肩臂痛5型的比率，社會(huì)人口特征（性別、年齡、婚姻狀況、教育程度和工作狀態(tài)），生活方式（體重指數(shù)、吸煙狀況和日常體力活動(dòng)），心理狀況，t1時(shí)體能負(fù)荷變量的數(shù)據(jù)，運(yùn)用二分類多變量回歸模型，分析發(fā)病或持續(xù)的潛在影響因素。統(tǒng)計(jì)分析均采用SAS軟件9.3版。

結(jié)果

研究人群包括1 473名男性和1 577名女性，基線年齡26～65歲。t1時(shí)平均年齡和教育程度女性低于男性，無(wú)業(yè)和體重指數(shù)正常者較多，心理狀況評(píng)分略低，日常體力負(fù)荷較低。

1.分型

t1時(shí)，人群中有1/5（19.4%）病人。隨后15年間，至少發(fā)作一次者過(guò)半（53.0%），持續(xù)型達(dá)8.5%，新發(fā)型18.3%，康復(fù)型7.5%、變異型18.7%。47%的受試者從未患過(guò)頸肩臂痛。女性患病率高于男性，尤其是持續(xù)型（女性11.8%，男性5.0%）。

2.發(fā)病因素

t1時(shí)健康，后來(lái)發(fā)病的社會(huì)人口特點(diǎn)為：女性，年齡46～55，失業(yè)狀態(tài)。其他還有：既往吸煙史，體能活動(dòng)少，既往1年發(fā)作史，經(jīng)常體位不佳（OR=1.99,1.45-2.74）、經(jīng)常保持一個(gè)姿勢(shì)、頻繁抬、搬、推、拉。性別分層表現(xiàn)出一些差異：失業(yè)僅與男性患病率相關(guān)；t1時(shí)僅與女性相關(guān)的因素為：超重或肥胖、活動(dòng)較少、既往1年發(fā)作史。

3.持續(xù)因素

基線時(shí)已患病且在15年間持續(xù)發(fā)作的相關(guān)因素為：女性、年齡36～45、失業(yè)和經(jīng)常體位不佳。

討論

1.主要發(fā)現(xiàn)

本研究持續(xù)關(guān)注人群中慢性頸肩臂痛的長(zhǎng)期病程變化，發(fā)現(xiàn)該綜合征發(fā)病率高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。發(fā)病的相關(guān)因素有：女性、年齡增長(zhǎng)、失業(yè)、既往吸煙史、體能活動(dòng)少、既往一年內(nèi)發(fā)作史、體力負(fù)荷過(guò)重。病情持續(xù)的相關(guān)因素有：女性、年長(zhǎng)、失業(yè)、經(jīng)常體位不佳。

2. 文獻(xiàn)比較

本研究結(jié)果與以往認(rèn)為的“早期發(fā)作史是主要風(fēng)險(xiǎn)因素”一致。有研究報(bào)道社區(qū)中35%的成人會(huì)間隔4年發(fā)作2次；女性、高齡與發(fā)病相關(guān)，體力超負(fù)荷和經(jīng)常體位不佳是風(fēng)險(xiǎn)因素；失業(yè)和年齡增長(zhǎng)與病情持續(xù)有相關(guān)性，性別與病情持續(xù)相關(guān)。

3.優(yōu)勢(shì)和局限

本研究的主要優(yōu)勢(shì)在于前瞻性設(shè)計(jì)，樣本量較大，隨訪期較長(zhǎng)。在研究一開始收集了社會(huì)人口、生活習(xí)慣、心理狀況和體力負(fù)荷的數(shù)據(jù)，得以分析不同類型的潛在影響因素。

本研究尚存一定局限：該隊(duì)列研究的內(nèi)容有限，各輪問(wèn)卷的題目用語(yǔ)有些差異，沒有關(guān)于疼痛程度及其對(duì)生活質(zhì)量影響的題目。此外，“疼痛持續(xù)時(shí)間”在不同輪次的問(wèn)卷中存在差異(＞ 3個(gè)月或＞ 1個(gè)月)，也未明確不同部位的疼痛差異。數(shù)據(jù)采集的時(shí)間點(diǎn)是固定的，更易發(fā)現(xiàn)已有的長(zhǎng)期疼痛，而非近期新發(fā)疼痛。其次，每5年收集一次信息，那么兩次評(píng)估之間的情況并不清楚。頸肩臂痛在5年內(nèi)可能不斷變化，如果能每年或每月更頻繁的評(píng)估，應(yīng)該能提供更詳細(xì)的信息。

最后，本研究的樣本人群來(lái)自荷蘭東部的單個(gè)區(qū)域，也許不能代表整個(gè)荷蘭人口。此外，本研究中低學(xué)歷者和吸煙者的比例較低，樣本人群的健康狀況稍好于整個(gè)人群，這種現(xiàn)象在隊(duì)列研究中較為常見。再者，只有在4次測(cè)試中信息完整的樣本才被納入本研究，有完整回應(yīng)的受試者常常較為健康。因此本研究樣本代表了較為健康的一個(gè)群體，而實(shí)際患病率可能更高。

4.現(xiàn)實(shí)意義和研究方向

疼痛在整個(gè)生命周期中的長(zhǎng)期病程變化或預(yù)測(cè)因素的研究還很少，這樣的數(shù)據(jù)可以增進(jìn)我們對(duì)病情發(fā)生和衍變的了解，從而影響治療策略。慢性頸肩臂痛患病率高，容易復(fù)發(fā)，甚至持續(xù)終生，其病因可能起源于年輕時(shí)代。進(jìn)來(lái)有研究開始關(guān)注年輕人群的肌肉骨骼痛和頸肩臂痛的患病率。生活方式相關(guān)因素中，女性運(yùn)動(dòng)過(guò)少和體重超標(biāo)是可以改善的，提倡健康的生活方式有助于降低患病率。體力負(fù)荷過(guò)重也不能忽視。

研究發(fā)現(xiàn)那些在基線時(shí)有慢性疼痛的病人長(zhǎng)期未能康復(fù)；經(jīng)常體位不佳是病情持續(xù)的影響因素之一。病人的康復(fù)情況尚難預(yù)期，醫(yī)務(wù)人員需要關(guān)注病情變化，完善相應(yīng)對(duì)策，維持病人的日常功能和活動(dòng)水平。(Mailis A. Pain, 2016, 157(5): 1114 ～ 1121.邵甲云 譯 范穎暉 校)

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.01.003