楊 雪 周華成

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院疼痛科，哈爾濱150001）

腰交感神經(jīng)毀損術(shù)治療下肢慢性疼痛類疾病進(jìn)展

楊 雪 周華成Δ

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院疼痛科，哈爾濱150001）

近年來(lái)，腰交感神經(jīng)毀損術(shù)被越來(lái)越多的應(yīng)用于多種下肢疼痛性疾病的治療,其適應(yīng)證包括神經(jīng)病理性疼痛、血管痙攣性疼痛、慢性運(yùn)動(dòng)疾病引起的腰腿痛、以及不明原因的關(guān)節(jié)和肌肉痛等。腰交感神經(jīng)毀損后，血管擴(kuò)張、微循環(huán)改善，阻斷痛覺信號(hào)的傳導(dǎo)，加快致痛物質(zhì)的清除，進(jìn)而起到治療下肢疼痛性疾病的作用。由于腰交感神經(jīng)的解剖位置，臨床常選擇腰2交感神經(jīng)進(jìn)行毀損。腰交感神經(jīng)毀損的方法包括：手術(shù)切除、化學(xué)性腰交感神經(jīng)毀損和物理毀損法；目前最常用的方法是化學(xué)性腰交感神經(jīng)毀損。交感神經(jīng)是否被成功阻滯可以通過(guò)測(cè)量皮膚溫度，激光多普勒血流成像技術(shù)，脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）監(jiān)測(cè)，以及紅外熱敏成像技術(shù)等方法進(jìn)行評(píng)估。自從腰交感神經(jīng)毀損術(shù)在臨床應(yīng)用以來(lái)，學(xué)者們對(duì)它的臨床療效進(jìn)行了多方面的研究與探討，包括神經(jīng)病理性疼痛、缺血性下肢痛、關(guān)節(jié)疼痛等。本文就該技術(shù)的解剖基礎(chǔ)、毀損方法、血流檢測(cè)手段和臨床療效等方面的最新進(jìn)展作一綜述。

腰交感神經(jīng)毀損；下肢缺血性疾??；神經(jīng)病理性疼痛；膝關(guān)節(jié)炎；糖尿病周圍神經(jīng)病變

腰交感神經(jīng)毀損術(shù)(lumbar sympathetic nerve lesion, LSNL)是對(duì)相應(yīng)節(jié)段腰交感神經(jīng)進(jìn)行物理或化學(xué)毀損，破壞神經(jīng)傳導(dǎo)功能，以治療某些疾病的方法。研究現(xiàn)狀：腰交感神經(jīng)被毀損后，其支配血管持續(xù)擴(kuò)張，起到改善局部血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)、消除異感、減輕疼痛的作用[1,2]。首例應(yīng)用該方法治療了1例大腦受傷伴下肢肌痙攣的病人，在下肢肌痙攣得到緩解的同時(shí)，下肢的皮膚充血變紅，皮溫升高，血流量也明顯增加[3]。

目前，腰交感神經(jīng)毀損術(shù)主要應(yīng)用于治療下肢多種疼痛性疾病，包括：①神經(jīng)病理性疼痛，如復(fù)雜區(qū)域性疼痛(complex regional pain syndrome, CRPS)、帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)、糖尿病周圍神經(jīng)病變[4]、殘肢痛、幻肢痛等；②血管源性疼痛，如雷諾病和缺血性下肢痛[1]；③除此之外，腰交感神經(jīng)毀損術(shù)對(duì)蜘蛛咬傷引起的疼痛[5]和慢性運(yùn)動(dòng)引起的腿痛[6]也有積極的治療效果。本文從該技術(shù)的解剖基礎(chǔ)、毀損方法、血流檢測(cè)手段和臨床療效等方面的最新進(jìn)展作一綜述，以期為臨床治療提供經(jīng)驗(yàn)。

1.腰交感神經(jīng)解剖

腰交感神經(jīng)節(jié)多位于相應(yīng)椎骨水平或上、下椎骨之間,位置變異較大。腰交感神經(jīng)節(jié)前纖維（白交通支）主要來(lái)自L2-3神經(jīng)根。L2以下各交感神經(jīng)節(jié)與相應(yīng)脊神經(jīng)之間無(wú)白交通支相連，這些交感神經(jīng)纖維均經(jīng)L2交感神經(jīng)節(jié)向下傳，然后經(jīng)灰交通支返回腰神經(jīng)支配下肢。研究發(fā)現(xiàn)L2交感神經(jīng)節(jié)主要位于L2椎體的下1/3、L2-3椎間盤至L3椎體的上1/3位置之間[7]，位置相對(duì)固定。因此，臨床常選擇對(duì)L2交感神經(jīng)節(jié)進(jìn)行毀損。

2.腰交感神經(jīng)毀損術(shù)

腰交感神經(jīng)毀損的方法很多，主要包括：手術(shù)切除、化學(xué)毀損(chemical lumbar sympathectomy, CLS)和物理毀損法。

手術(shù)切除的方法是在直視下于腰大肌內(nèi)側(cè)溝腰椎的前外側(cè)找到腰交感神經(jīng)節(jié)，然后切除第2、3腰交感神經(jīng)節(jié)?；瘜W(xué)性腰交感神經(jīng)毀損術(shù)是指在CT或放射線引導(dǎo)下，采用經(jīng)皮穿刺法將穿刺針穿刺到相應(yīng)節(jié)段腰交感神經(jīng)上，使用化學(xué)性神經(jīng)破壞藥物進(jìn)行毀損[8]，常用的藥物有乙醇、苯酚制劑、阿霉素、甘油、亞甲藍(lán)及絲裂霉素等。物理毀損法也是在影像引導(dǎo)下進(jìn)行，包括射頻熱凝術(shù)、神經(jīng)冷凍術(shù)。射頻熱凝術(shù)是通過(guò)電刺激神經(jīng)定位靶神經(jīng)，進(jìn)行選擇性神經(jīng)毀損[9]；神經(jīng)冷凍術(shù)是利用冷凍探頭產(chǎn)生極低溫度(-80℃～100 ℃)使相應(yīng)節(jié)鞘變性而失去傳導(dǎo)功能[10]。

3.交感神經(jīng)毀損成功檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

交感神經(jīng)是否被成功阻滯/毀損可以通過(guò)皮膚溫度測(cè)量、激光多普勒血流成像（Laser Doppler Perfusion imager, LDPI)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，和紅外熱敏成像技術(shù)，經(jīng)皮氧分壓測(cè)定(Transcutaneous oxygen pressure, TcPO2)等方法進(jìn)行評(píng)估。

（1）溫測(cè)定：監(jiān)測(cè)肢端皮膚溫度的變化是判斷交感神經(jīng)阻滯/毀損成功與否最常用和簡(jiǎn)單有效的方法，常監(jiān)測(cè)部位有大、小足趾，足底表面，足背。由于肢端的血流控制主要是動(dòng)靜脈吻合支，所以在襪套分布區(qū)皮膚溫度的增加是評(píng)價(jià)腰交感神經(jīng)毀損成功與否的客觀指標(biāo)[11]。既往研究認(rèn)為，皮膚溫度增加大于或等于2℃是腰交感神經(jīng)毀損成功的標(biāo)志。近期研究表明，皮膚溫度在足底表面變化的速度達(dá)到0.4℃/min，可認(rèn)為腰交感神經(jīng)毀損成功[12]。

（2）激光多普勒血流測(cè)定：激光多普勒血流測(cè)定是一種無(wú)損傷性的快速組織血流測(cè)量方法。LDPI能非接觸的連續(xù)測(cè)量某一區(qū)域內(nèi)組織血流灌注量，并產(chǎn)生與測(cè)量區(qū)域?qū)?yīng)的二維彩色圖像，從而直觀形象地觀察到血流灌注差別。近些年，國(guó)外學(xué)者應(yīng)用LDPI判斷老年下肢動(dòng)脈閉塞硬化癥病人的缺血程度及療效，證實(shí)了其良好的應(yīng)用價(jià)值[13]。但LDPI所檢測(cè)的血流容量、范圍較小，不能反應(yīng)深部血流改變；不能區(qū)分生理性血流及出血，顯示的是局部組織血流量的相對(duì)值；同時(shí)受到各種因素的制約，如激光探頭的運(yùn)動(dòng)敏感性以及探頭和血管床的位置關(guān)系等。目前臨床上極少用該技術(shù)對(duì)血流量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

（3）脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)：SpO2脈搏波幅的變化與血管口徑、血流量和脈搏搏動(dòng)的強(qiáng)度相關(guān)，足背皮膚溫度升高和足趾SpO2脈搏波幅明顯增高均提示局部血流量有顯著的增加。研究表明，用SpO2儀測(cè)量趾脈搏波幅與測(cè)量足背皮膚溫度相關(guān)性好；SpO2能即時(shí)顯示腰交感神經(jīng)毀損后引起的下肢血管擴(kuò)張[14]。利用脈搏容積波做Allen's試驗(yàn)與超聲多普勒相比，其有效率達(dá)98%。但SpO2探頭不能連接者，如多個(gè)足趾、缺血壞死、足趾畸形或甲床病變時(shí)不能應(yīng)用，而且不同儀器不能類比和數(shù)字化是其缺陷。

（4）紅外熱敏成像技術(shù)：紅外熱敏成像技術(shù)是通過(guò)探測(cè)、記錄人體體表溫度并成像的一種影像學(xué)診斷方法，是一種檢查方便、快捷、分析直觀，無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷的一種功能性檢查方法。吳珊鵬[15]等在交感神經(jīng)切除對(duì)骨內(nèi)神經(jīng)肽Y和紅外熱像圖的影響的研究中，發(fā)現(xiàn)當(dāng)交感神經(jīng)切除后，骨內(nèi)壓下降，血流瘀滯改善，紅外熱像圖圖像上顯示局部體表溫度下降，相應(yīng)出現(xiàn)溫度降低圖。從而說(shuō)明，紅外熱敏成像技術(shù)能直觀、靈敏以及客觀地反應(yīng)病情變化。但是實(shí)際測(cè)量時(shí)，測(cè)量精度受被測(cè)表面的發(fā)射率和反射率、背景輻射、大氣衰減、測(cè)量距離、環(huán)境溫度等因素影響[16]。

（5） 經(jīng)皮氧分壓測(cè)定：經(jīng)皮氧分壓測(cè)定是將加熱的熱敏電極置于擬檢測(cè)部位皮膚，氧氣從毛細(xì)血管中彌散出來(lái)，擴(kuò)散到皮下組織、皮膚，電極監(jiān)測(cè)到皮膚的氧分壓，反映出皮膚組織細(xì)胞的實(shí)際氧供應(yīng)量，從而了解組織血流灌流情況。一般認(rèn)為，TcPO2＞ 40 mmHg提示正常；TcPO2＜ 40 mmHg提示下肢存在缺血病變；TcPO2＜ 20 mmHg提示肢體有嚴(yán)重的缺血病變[17]。

4. 臨床療效

自從腰交感神經(jīng)毀損術(shù)在臨床應(yīng)用以來(lái)，學(xué)者們對(duì)它的臨床療效進(jìn)行了多方面的研究與探討，包括神經(jīng)病理性疼痛、缺血性下肢痛、關(guān)節(jié)疼痛等。

（1）神經(jīng)病理性疼痛：交感神經(jīng)在疼痛的病理過(guò)程中起到重要的信號(hào)傳遞作用，離斷相應(yīng)的交感神經(jīng)可導(dǎo)致對(duì)應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)性痛覺和缺血性疼痛消失[18]。長(zhǎng)時(shí)間阻斷腰交感神經(jīng)功能，可達(dá)到持續(xù)性血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)、消除異感、減輕疼痛的作用。Ronnen[19]的一項(xiàng)研究表明，29例膝部手術(shù)后患有CRPS的病人，在幾次腰交感神經(jīng)阻滯治療后，85%的病人有部分或全部膝部疼痛緩解。Djuric V[20]報(bào)道，腰交感神經(jīng)射頻毀損治療CRPS，治療后三個(gè)月疼痛緩解91.7%，治療后6個(gè)月疼痛緩解83.3%。姚秀高[2]等報(bào)道，應(yīng)用腰交感神經(jīng)毀損法治療32例下肢交感神經(jīng)維持性疼痛，治療后90天毀損組有4例疼痛復(fù)發(fā)(4/32)，阻滯組有11例病人復(fù)發(fā)(11/30)，毀損組顯著低于對(duì)照組，腰交感神經(jīng)毀損法治療下肢交感神經(jīng)維持性疼痛療效持久可靠，可一定程度改善病人下肢血液供應(yīng)。

（2）缺血性下肢痛的治療效果：Tay等[21]對(duì)146例周圍血管病病人行CT引導(dǎo)下進(jìn)行CLS，術(shù)后3個(gè)月總有效率為30.3%，其中間歇跛行與靜息痛的改善率最高，達(dá)72%，而伴有缺血壞死或潰瘍者的療效較差，有效率僅為19%。Wen-Hui Wang等[22]對(duì)10例自發(fā)性網(wǎng)狀青斑的病人在放射線引導(dǎo)下行CLS，術(shù)后70%的病人下肢網(wǎng)狀青斑減輕或完全消失。術(shù)后下肢變暖，皮膚溫度增加了7.4℃±2.6℃。Holiday FA等[23]認(rèn)為CLS對(duì)下肢動(dòng)脈缺血的病人，動(dòng)脈病變不廣泛、側(cè)支循環(huán)基本建立、血流儀可檢測(cè)出搏動(dòng)血流以及臨床表現(xiàn)趨于改善的病人效果最好；而對(duì)于病程較晚、病情較重者，由于CLS術(shù)后缺血區(qū)域缺乏可供擴(kuò)張的側(cè)支血管，故不僅不能得到更多的血流灌注，反而會(huì)因閉塞血管近心端的動(dòng)脈擴(kuò)張并獲得較多的血液而加重閉塞血管區(qū)域的缺血程度，從而療效欠滿意或使病情加重。

（3）關(guān)節(jié)疼痛的治療：盧振和等[24]對(duì)腰交感神經(jīng)射頻熱凝治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)治療后骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index, WOMAC)評(píng)分降低，關(guān)節(jié)溫度升高，步行速度增快，表明腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療膝骨關(guān)節(jié)炎對(duì)改善病人疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙有良好的效果。Bassi GS[25]等報(bào)道抑制交感神經(jīng)活性可以減輕膝關(guān)節(jié)炎癥，通過(guò)改善膝周血液循環(huán)，預(yù)防中性粒細(xì)胞遷移，減少TNF、IL-1b 和IL-6等炎性細(xì)胞因子的水平，從而改善臨床癥狀和減輕膝關(guān)節(jié)腫脹。綜上推測(cè)腰交感神經(jīng)毀損治療膝關(guān)節(jié)疼痛的機(jī)制是通過(guò)改善血液循環(huán)障礙，改善組織血液和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)；與此同時(shí)，還可能有促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)、延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理變化過(guò)程的作用。

（4）糖尿病周圍神經(jīng)病變及糖尿病足的治療：糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neur-opathy, DPN)是糖尿病常見的并發(fā)癥之一。Khatun S等[26]研究發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)阻滯在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變時(shí)，可以持久的緩解疼痛，使患肢皮溫升高。糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常出現(xiàn)下肢的劇烈疼痛、組織破壞。腰交感神經(jīng)節(jié)毀損可以在減輕疼痛的同時(shí)通過(guò)改善血運(yùn)使足部恢復(fù)動(dòng)脈搏動(dòng)，對(duì)保存肢體有重要作用[27]。在CT定位下腰交感神經(jīng)節(jié)聯(lián)合毀損術(shù)治療糖尿病足神經(jīng)痛的臨床觀察中[28]，單純交感神經(jīng)毀損術(shù)組有效率為71.4%。在腰交感神經(jīng)損毀術(shù)治療糖尿病足的療效分析中，通過(guò)彩色多普勒超聲的連續(xù)觀察及術(shù)前、術(shù)后對(duì)比，82%的病人有不同程度的改善，血管內(nèi)徑、峰值血流速度和平均血流速度明顯好轉(zhuǎn)[29]。腰交感神經(jīng)毀損通過(guò)神經(jīng)的阻斷使下肢末梢血管擴(kuò)張，血流增加，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，同時(shí)阻滯感覺神經(jīng)，防止疼痛刺激誘發(fā)的小血管痙攣，并提高局部組織的抗炎作用。Baker DM[30]等通過(guò)大樣本病例臨床研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病并不影響CLS的治療效果。

5. 并發(fā)癥

目前阻斷腰交感神經(jīng)的方法有很多，包括手術(shù)、化學(xué)切除、射頻消融等，但是手術(shù)切除創(chuàng)傷大并發(fā)癥多，不易被病人接受。因化學(xué)性腰交感神經(jīng)切除術(shù)可取得與手術(shù)切除腰交感神經(jīng)節(jié)相類似的結(jié)果[31]，已取代手術(shù)切除的方法。由于藥物的流動(dòng)性及其流動(dòng)范圍不易控制，易波及股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、腰大肌或輸尿管，造成軀體神經(jīng)損傷、神經(jīng)炎、輸尿管壞死導(dǎo)致腎衰等[32,33]。但是，目前都是精確的靶點(diǎn)治療，這類并發(fā)癥已很少發(fā)生。

綜上所述，雖然腰交感神經(jīng)毀損術(shù)存在一定的缺陷，但仍然是一種創(chuàng)傷小、安全有效、操作簡(jiǎn)單以及易被病人接受的治療方法，尤其在治療缺血性疾病方面顯示了較滿意的治療效果，合并糖尿病不影響治療效果，是治療下肢缺血性或交感性反射性疼痛安全有效的治療方法。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.01.014

△通訊作者 zhouhuacheng@163.com