李薇

腫瘤護理

惡性腫瘤患者合并糖尿病或高血糖化療期間的護理

李薇

目的探討惡性腫瘤患者合并糖尿病或高血糖化療期間的護理。方法對2015年1月至2016年12月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腫瘤科58例惡性腫瘤合并糖尿病或高血糖患者進行針對性護理，做好心理護理，血糖的監(jiān)測和控制，飲食指導(dǎo)與鍛煉，并注意感染和并發(fā)癥的預(yù)防與處理。結(jié)果除18例化療前即為糖尿病患者外，36例于化療第1療程即出現(xiàn)高血糖，4例于化療第2療程出現(xiàn)高血糖。所有患者順利完成既定化療療程，無1例因高血糖原因中途停止化療?；颊呖崭寡?.3～8.1 mmol/L，平均6.8 mmol/L，餐后2 h血糖9.7～14.9 mmol/L，平均12.3 mmol/L。13例糖尿病患者化療第1天餐后血糖即升高，其中2例餐后2 h血糖達27.4 mmol/L和26.8 mmol/L，5例發(fā)生低血糖，2例發(fā)生靜脈炎，均予對癥處理后好轉(zhuǎn)。無酮癥酸中毒和嚴(yán)重化療藥物外滲發(fā)生。結(jié)論加強對惡性腫瘤合并糖尿病或高血糖患者的護理，可使其安全有效地完成化療。

腫瘤； 糖尿??； 高血糖癥； 護理； 化療

化療是治療惡性腫瘤的主要手段之一，17%的化療患者伴有糖尿病或血糖升高[1]，同時化療藥物及化療輔助藥物亦可誘發(fā)或加重糖尿病?；熎陂g由糖尿病引起的并發(fā)癥，死亡率可達5%[2]。美國國立癌癥研究所(NCI)新版的《常見不良事件評價標(biāo)準(zhǔn)》首次將化療對惡性腫瘤患者血糖的影響和對惡性腫瘤合并糖尿病患者的影響納入了化療毒副作用評價體系[3]。我們對惡性腫瘤患者化療期間合并糖尿病或高血糖采取針對性護理，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2016年12月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腫瘤科進行化療出現(xiàn)血糖異常的惡性腫瘤患者58例，年齡29～87歲，平均年齡58歲。其中肺癌21例、消化系統(tǒng)惡性腫瘤19例、乳腺癌11例、婦科腫瘤5例、泌尿系統(tǒng)腫瘤2例。合并糖尿病18例，其中3例使用胰島素治療，15例長期服用降糖藥。化療后血糖升高40例，其中有10例隨著化療療程的增加及隨訪確診為繼發(fā)性糖尿病，另30例為一過性血糖升高。

1.2 護理方法

1.2.1 心理護理 科學(xué)地講解有關(guān)疾病及治療的問題，讓患者理解控制血糖、尿糖對支持腫瘤化療的重要性。指導(dǎo)患者了解胰島素的作用，消除對胰島素的恐懼心理，多用正性語言激勵患者[4]增加患者依從性，以積極的心態(tài)配合治療。

1.2.2 血糖監(jiān)測與控制 建立完善的血糖監(jiān)測記錄，每日測空腹及三餐后2 h血糖，要求控制血糖在8～13 mmol/L，當(dāng)血糖>13 mmol/L及時匯報管床醫(yī)生，增加胰島素用量或加用口服降糖藥。當(dāng)血糖>20 mmol/L時，予胰島素50 U加入50 ml生理氯化鈉溶液中，使用微量泵3 ml/h泵入，每小時復(fù)測血糖，調(diào)整胰島素泵入速率。

1.2.3 飲食指導(dǎo) 控制總熱量的攝入，限制碳水化合物和脂肪的量。鼓勵患者多選擇魚、蝦、瘦肉、蛋、乳制品等優(yōu)質(zhì)蛋白為主的食物，多吃富含維生素的新鮮蔬菜及富含粗纖維素的糙米、豆類，多吃蘿卜、生黃瓜等可產(chǎn)氣食物，以增加腸蠕動。

1.2.4 鍛煉指導(dǎo) 根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、病情指導(dǎo)其適度運動。老年和體弱的患者選擇在室內(nèi)走動，年輕和體質(zhì)較好的患者可到院內(nèi)散步。每次活動30 min為宜，餐后1 h進行，因此時血糖相對較高，不易發(fā)生低血糖。運動強度以皮膚微出汗為度，需家屬陪同，帶些甜點，以防低血糖。

1.2.5 感染預(yù)防與護理 指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，穿寬松柔軟的全棉內(nèi)衣，減少對皮膚的摩擦刺激；餐后漱口，做好口腔清潔。病房內(nèi)注意通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮，空氣消毒每天2次。

1.2.6 預(yù)防靜脈炎 選擇粗直、無瘢痕的血管，有計劃的安排穿刺部位。對于刺激性較強的藥物(多柔比星、絲裂霉素、表柔比星、長春新堿等)，減慢輸液速度。對于外周中心靜脈置管者的穿刺點每天消毒、更換敷料，如出現(xiàn)化膿，應(yīng)及時拔除，局部涂莫匹羅星；對于靜脈留置針的患者，留置時間須<96 h。

1.2.7 化療藥物外滲的預(yù)防 糖尿病患者化療藥物外滲形成的皮膚潰瘍很難愈合，我們常規(guī)在化療藥物輸入前先用生理氯化鈉溶液導(dǎo)注，同時加強巡視，宣教患者和家屬共同參與醫(yī)療安全，警惕長時間的靜脈輸注使患者及家屬對化療藥物外滲的懈怠。如發(fā)生化療藥物外滲，立即停止輸液，保持針頭連接，用注射器回抽漏于皮下的藥物，滲漏嚴(yán)重時用0.5%普魯卡因局部封閉，冷敷收縮血管，減少藥液向周圍組織外滲。

1.2.8 高血糖并發(fā)癥護理 ①酮癥酸中毒的防護：在化療期間，注意觀察患者有無頭痛、嗜睡、呼吸深快，呼吸是否伴有爛蘋果味等癥狀，如出現(xiàn)酮癥酸中毒，可用胰島素加入生理氯化鈉溶液中，4～8 U/h泵入，同時補充體液糾正酸中毒；②低血糖的防護：加強巡視，尤其是夜間巡視，一旦患者出現(xiàn)心悸、煩躁、出冷汗等癥狀，應(yīng)立即指導(dǎo)進食，嚴(yán)重者應(yīng)予50%葡萄糖40～60 ml靜脈推注。

2 結(jié)果

本組除18例化療前即為糖尿病患者外，36例于化療第1療程即出現(xiàn)高血糖，4例于化療第2療程出現(xiàn)高血糖。所有患者順利完成既定化療療程，無1例因高血糖原因中途停止化療?；颊呖崭寡?.3～8.1 mmol/L，平均6.8 mmol/L，餐后2 h血糖9.7～14.9 mmol/L，平均12.3 mmol/L。13例糖尿病患者化療第1天餐后血糖即升高，其中2例嚴(yán)重者餐后2 h血糖為27.4 mmol/L和26.8 mmol/L，予胰島素持續(xù)泵入后血糖降至正常，余11例予調(diào)整胰島素劑量和加服藥物后血糖降至正常。5例發(fā)生低血糖，均在夜間，予指導(dǎo)進食后，復(fù)測血糖正常。無酮癥酸中毒發(fā)生。

2例穿刺靜脈發(fā)生靜脈炎，用33%硫酸鎂濕敷后癥狀緩解并漸好轉(zhuǎn)。無嚴(yán)重的化療藥物外滲發(fā)生。

3 討論

腫瘤患者普遍存在不同程度的焦慮、恐懼的消極情緒，加之化療藥物引起的疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等毒副作用，給患者帶來了巨大的痛苦。不良情緒會引起一些應(yīng)激激素如腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素及胰高血糖素等的分泌增多，拮抗胰島素，引起血糖升高[5]。本組有40例患者在化療前并無糖尿病病史，化療后出現(xiàn)血糖異常，而樂觀、穩(wěn)定的情緒利于維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，這就要求在護理中，對患者加倍耐心、細心，做好心理護理。

化療前3天要求患者空腹血糖在8.0 mmol/L以下[6]。因此要詳細詢問患者糖尿病病史及既往用藥情況，對口服降糖藥物和飲食控制治療未達到控制標(biāo)準(zhǔn)者原則上應(yīng)改用胰島素治療，糖尿病病情重，血糖不易控制者，應(yīng)暫?；?。

糖尿病的飲食控制和惡性腫瘤的營養(yǎng)支持是一對突出的矛盾，患者必須在有效控制血糖的基礎(chǔ)上合理分配各種營養(yǎng)素，維持癌癥患者的基礎(chǔ)代謝。同時適當(dāng)?shù)倪\動可增強末梢神經(jīng)對胰島素的敏感性，促進肌肉對葡萄糖的攝取和利用，對控制血糖非常必要。因此護理中應(yīng)根據(jù)糖尿病治療的原則，給予合理的飲食和鍛煉指導(dǎo)。

惡性腫瘤患者化療后骨髓抑制，繼而白細胞下降，加之高血糖抑制白細胞的吞噬作用，代謝紊亂增加了感染機會，穿刺部位更容易發(fā)生細菌種植[7-8]。此外，糖尿病患者血管脆性大、通透性增加，更易發(fā)生靜脈炎及化療藥物外滲。本組有2例患者發(fā)生靜脈炎，用33%硫酸鎂濕敷后好轉(zhuǎn)。因此，靜脈穿刺時要選擇粗直、無瘢痕的血管，有計劃的安排穿刺部位，對有條件者進行外周中心靜脈置管[9]。

化療容易引發(fā)患者惡心、嘔吐，造成脫水、電解質(zhì)紊亂，加之高血糖，易并發(fā)酮癥酸中毒或高滲性非酮癥酸中毒[10]。高血糖患者因化療的胃腸道反應(yīng)，影響進食，加上胰島素的使用、機體應(yīng)激消耗，容易發(fā)生低血糖。本組有5例發(fā)生低血糖，均在夜間，予指導(dǎo)進食后好轉(zhuǎn)。

總之，嚴(yán)密監(jiān)測血糖，加強病情觀察，給予合理的飲食指導(dǎo)、健康宣教，注重心理護理，讓患者和家屬共同參與到治療和護理中，可提高患者的化療依從性，降低靜脈炎、化療藥物外滲、酮癥酸中毒發(fā)生率，使醫(yī)護關(guān)系更加融洽，保證治療方案的順利執(zhí)行。

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10.3969/j.issn.1674-4136.2017.04.020

1674-4136(2017)04-0273-03

2017-04-13][本文編輯：李慶]