肖東亮

臨床與基礎(chǔ)研究

骨盆自體瘤骨滅活再植重建術(shù)的臨床應(yīng)用研究

肖東亮

目的探討骨盆腫瘤患者接受自體瘤骨滅活再植重建手術(shù)后的并發(fā)癥、下肢功能及預(yù)后情況。方法分析2010年1月至2015年12月在駐馬店市中心醫(yī)院接受自體瘤骨滅活再植手術(shù)治療的13例骨盆腫瘤患者的臨床資料。手術(shù)切除腫瘤，去除骨外腫瘤包塊，刮除松質(zhì)骨內(nèi)腫瘤，將殘余骨殼放入65 ℃ 20%高滲氯化鈉溶液中滅活30 min，原位植入滅活骨，螺釘、鋼板內(nèi)固定。累及骶髂關(guān)節(jié)者采用椎弓根釘同定系統(tǒng)加固，累及髖臼者行全髖關(guān)節(jié)置換，髖臼破壞嚴(yán)重時(shí)用帶翼網(wǎng)杯、鈦網(wǎng)杯加固，必要時(shí)采用骨水泥填充提高骨強(qiáng)度。結(jié)果手術(shù)時(shí)間4.0～8.5 h，平均5.7 h；術(shù)中出血量820～5 000 ml，平均3 500 ml。術(shù)后1例失訪，其余隨訪6～78個(gè)月，中位隨訪時(shí)間31個(gè)月。5例復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例；骨折和關(guān)節(jié)脫位各1例；淺表感染3例。截至隨訪終點(diǎn)，4例無(wú)瘤存活，3例帶瘤生存，5例死亡。7例存活者滅活骨愈合情況ISOLS評(píng)分為38.0%～93.0%，中位評(píng)分為81.0%；下肢功能MSTS評(píng)分為23.0%～91.0%，中位評(píng)分為60.0%。結(jié)論腫瘤骨滅活再植術(shù)后雖然腫瘤復(fù)發(fā)率較高，但對(duì)預(yù)期生存期較長(zhǎng)的患者仍不失為一種重要的治療手段，應(yīng)權(quán)衡利弊，把握手術(shù)適應(yīng)證。

骨腫瘤； 手術(shù)后并發(fā)癥; 下肢; 預(yù)后； 骨腫瘤滅活再植

骨盆原發(fā)惡性腫瘤約占骨腫瘤的3%～4%，以軟骨系統(tǒng)腫瘤高發(fā)，其次為骨巨細(xì)胞瘤、造血系統(tǒng)腫瘤[1]。骨盆原發(fā)惡性腫瘤具有侵襲范圍廣、體積大的特點(diǎn)。隨著外科重建技術(shù)的提高及患者本身對(duì)生活質(zhì)量的要求，保肢手術(shù)逐步取代了傳統(tǒng)的截肢手術(shù)。自體瘤骨滅活再植是將去除腫瘤組織后的殘余自體骨采用物理或化學(xué)方法滅活后再原位回植。自體滅活骨解剖結(jié)構(gòu)及免疫學(xué)上與宿主骨匹配良好。我們對(duì)13例骨盆原發(fā)腫瘤患者采用自體瘤骨滅活再植，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2015年12月在駐馬店市中心醫(yī)院接受自體瘤骨滅活再植手術(shù)治療的13例骨盆原發(fā)惡性腫瘤患者的臨床資料。男8例，女5例；年齡11～62歲，中位年齡35歲。所有病例術(shù)前病理診斷明確，其中軟骨肉瘤5例，尤文肉瘤2例，骨肉瘤2例，骨巨細(xì)胞瘤2例，骶骨脊索瘤侵犯骨盆1例，盆腔惡性外周神經(jīng)鞘瘤侵犯骨盆1例。術(shù)前均行增強(qiáng)CT及MRI檢查明確病灶范圍，另行全身骨掃描及胸部CT檢查明確外科分期。根據(jù)Enneking外科分期：ⅡB期9例、Ⅲ期2例；另2例患者為軟組織腫瘤侵犯骨盆，根據(jù)AJCC軟組織肉瘤分級(jí)，分別屬于ⅠB期和Ⅲ期。骨盆分區(qū)：?jiǎn)渭儮駞^(qū)受累2例，Ⅰ+Ⅱ區(qū)受累2例，Ⅰ+Ⅳ區(qū)受累1例，Ⅰ+Ⅱ+Ⅳ區(qū)受累2例，單純Ⅱ區(qū)受累1例，Ⅱ+Ⅲ區(qū)受累3例，單純Ⅲ區(qū)受累2例。尤文肉瘤、骨肉瘤患者術(shù)前接受新輔助化療。

1.2 手術(shù)方法 選擇全身麻醉，取側(cè)臥搖擺體位。①首先進(jìn)行腫瘤大塊切除，13例患者中切除達(dá)到廣泛外科邊界10例，邊緣邊界3例。②至無(wú)菌操作臺(tái)去除骨外腫瘤包塊，刮除松質(zhì)骨內(nèi)腫瘤，20%高滲氯化鈉溶液、65 ℃恒溫完全浸沒腫瘤骨殼30 min。③術(shù)者更換手套和手術(shù)衣，原位植入滅活骨，加螺釘、鋼板固定，累及骶髂關(guān)節(jié)者，采用椎弓根釘固定系統(tǒng)加固，累及髖臼者，行全髖關(guān)節(jié)置換，髖臼破壞嚴(yán)重時(shí)用帶翼網(wǎng)杯、鈦網(wǎng)杯加固，必要時(shí)采用骨水泥填充以提高骨強(qiáng)度。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 手術(shù)時(shí)間4.0～8.5 h，平均5.7 h，術(shù)中出血量820～5 000 ml，平均3 500 ml。所有患者均順利完成手術(shù)。

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后第3個(gè)月、第6個(gè)月及1年各隨訪1次，此后每年隨訪1次。隨訪時(shí)行X線片和CT檢查，同時(shí)評(píng)定滅活骨愈合情況，腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，以及下肢功能等。滅活骨愈合情況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用國(guó)際保肢學(xué)會(huì)移植骨 (International Symposium of Limb Salvage，ISOLS) 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估；下肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用美國(guó)骨與軟組織腫瘤學(xué)會(huì) (Musculoskeletal Tumor Society，MSTS) 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[1]。

本組12例獲訪，1例失訪。隨訪時(shí)間6～78個(gè)月，中位隨訪時(shí)間31個(gè)月。5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率41.7%(5/12)；復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后6～36個(gè)月，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為17個(gè)月；其中3例行半骨盆截肢，1例行放療，1例未行進(jìn)一步治療。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例，轉(zhuǎn)移時(shí)間為術(shù)后5～27個(gè)月，中位轉(zhuǎn)移時(shí)間13個(gè)月；1例行放療，另2例未行進(jìn)一步治療。術(shù)后發(fā)生骨折1例，予翻修后自愈；關(guān)節(jié)脫位1例，予閉合復(fù)位后自愈；淺表感染3例，經(jīng)清創(chuàng)處理后愈合。

截至隨訪終點(diǎn)(2016年12月31日)，4例無(wú)瘤存活，3例帶瘤生存，5例死亡。7例存活者滅活骨愈合情況：ISOLS評(píng)分為38.0%～93.0%，中位評(píng)分為81.0%；下肢功能MSTS評(píng)分為23.0%～91.0%，中位評(píng)分為60.0%。

3 討論

Marcove等[2]最早報(bào)道骨肉瘤切除后，用液氮滅活腫瘤骨原位回植的個(gè)案。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，液氮滅活技術(shù)對(duì)腫瘤骨的殺傷力過強(qiáng)，且反復(fù)凍融的溫度差可能對(duì)骨形態(tài)發(fā)生蛋白的活性造成不可逆的影響，影響滅活骨的愈合率。后來有學(xué)者提出高壓蒸汽滅活技術(shù)，但同樣對(duì)骨形態(tài)發(fā)生蛋白的活性的損傷較大，術(shù)后不易愈合，現(xiàn)已幾乎擯棄。我們將巴氏滅活技術(shù)改良，應(yīng)用65 ℃的20%高滲氯化鈉溶液浸泡30 min，與常規(guī)巴氏法相比，對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用明顯提高，而高滲氯化鈉溶液對(duì)骨形態(tài)發(fā)生蛋白結(jié)構(gòu)有一定的保護(hù)作用，回植后腫瘤復(fù)發(fā)率低，骨愈合率高，骨強(qiáng)度恢復(fù)快。Tsuchiya等[3]發(fā)現(xiàn)，滅活再植技術(shù)中的回植骨可能刺激宿主產(chǎn)生針對(duì)腫瘤的抗體而發(fā)揮類似腫瘤疫苗的作用。

骨盆滅活再植技術(shù)過程中常見的問題為腫瘤復(fù)發(fā)及并發(fā)癥(滅活骨骨折及關(guān)節(jié)脫位、感染及出血)[4]。①腫瘤復(fù)發(fā)：隨著外科邊界概念的提出，隨訪顯示髂血管周圍和骶髂關(guān)節(jié)是最常見的復(fù)發(fā)部位，并非來自滅活骨[5]。本組病例中1例骨肉瘤患者復(fù)發(fā)可疑來源于滅活骨，其余4例均來源于骨盆周圍軟組織和殘余骨質(zhì)。②滅活骨骨折及關(guān)節(jié)脫位：滅活再植骨最終目的是實(shí)現(xiàn)生物愈合，但這一愈合過程在術(shù)后可能受到放化療以及患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等多方面因素的影響而愈合延遲，往往導(dǎo)致滅活骨骨折或關(guān)節(jié)脫位[6]。③出血及感染：由于骨盆腫瘤本身手術(shù)范圍大，腫瘤骨滅活過程和復(fù)雜的重建步驟造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，加之骨滅活后成為異物，使出血及感染的發(fā)生率不可避免增高[7]。本組患者手術(shù)時(shí)間4.0～8.5 h，平均5.7 h，術(shù)中出血量820～5 000 ml，平均3 500 ml。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的骨盆滅活再植術(shù)感染發(fā)生率約為20%[8]。

滅活再植技術(shù)并發(fā)癥多，技術(shù)要求高，之所以仍被臨床醫(yī)師所青睞，其原因就在于生物固定可能提供理想的遠(yuǎn)期療效[9]。因此在實(shí)施骨盆腫瘤的保肢治療時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，把握適應(yīng)證：①可以獲得滿意的外科邊界；②殘存瘤骨結(jié)構(gòu)完整，有一定力學(xué)強(qiáng)度；③患者預(yù)期生存期較長(zhǎng)；④術(shù)后無(wú)需接受長(zhǎng)程放化療。

骨盆低級(jí)別軟骨肉瘤是滅活再植技術(shù)最為理想的適應(yīng)證，因其惡性程度低，骨破壞程度低，瘤骨強(qiáng)度損失小，經(jīng)滅活后可以提供較好的力學(xué)支撐，且術(shù)后無(wú)需行放化療，對(duì)瘤骨與宿主骨的愈合過程干擾較小，患者預(yù)期生存期長(zhǎng)。

化療敏感的尤文肉瘤或骨肉瘤是滅活再植技術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證，因尤文肉瘤和骨肉瘤患者術(shù)后需接受6～8個(gè)月高強(qiáng)度的化療和放療，化療和放療對(duì)成骨細(xì)胞的抑制往往造成滅活骨的愈合延遲，同時(shí)患者的免疫力低下，繼發(fā)感染可能性大。

惡性程度較高的去分化軟骨肉瘤生存期有限，往往在骨愈合前已經(jīng)發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；黏液性軟骨肉瘤術(shù)中很難獲得滿意的外科邊界，且黏液流注造成腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移；以溶骨破壞為主的骨巨細(xì)胞瘤和骨髓瘤，瘤骨強(qiáng)度損失大，滅活無(wú)法支撐。以上幾種骨腫瘤不宜采用滅活再植重建技術(shù)。

總之，在骨盆轉(zhuǎn)移癌患者的適應(yīng)證選擇方面應(yīng)格外慎重。

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Clinicalapplicationofpelvicautogenousbonetumorinactivatedreplantation

XIAODongliang.

(DepartmentofOrthopedics,ZhumadianCentralHospital,Zhumadian463000,China)

XIAODongliang,Email:tougao180@163.com

ObjectiveTo investigate the complications, lower extremity function and prognosis of patients with pelvic tumor undergoing inactivated autologous bone replantation.MethodsThe clinical data of 13 patients with pelvic tumors treated with inactivated autologous bone replantation in Zhumadian Central Hospital from January 2010 to December 2015 were retrospectively analyzed. Surgical resection of the tumor, the tumor removal of bone mass, and curettage of cancellous bone tumor were performed, and the residual bone shell was inactivated into 20% hypertonic saline solution for 30 min at 65 ℃. Orthotopic implantation of inactivated bone was performed, with screw and plate fixation. In pelvic tumor involving the sacroiliac joint we used pedicle screw fixation with reinforcement system. In pelvic tumor involving the acetabulum, total hip arthroplasty was performed. When the acetabular was severely damaged, the cup was strengthened with wing net cup and titanium mesh reinforcement. If necessary, use the bone cement filling to improve bone strength.ResultsThe operation time ranged from 4 to 8.5 h, with an average of 5.7 h, and the intraoperative blood loss ranged from 820～5000 ml, with an average of 3 500 ml. One case was lost, the rest of patients were followed up for 6～78 months with the median follow-up of 31 months. There were 5 cases of recurrence, 3 of distant metastasis, 1 of fracture, 1 of joint dislocation, and 3 of superficial infection. Up to the end of follow-up, 4 cases survived without tumor, 3 cases survived with tumor, and 5 cases died. The inactivated bone healing ISOLS scores of 7 survivors ranged from 38% to 93% with the median score of 81%. The lower limb function MSTS scores ranged from 23%～91% with the median score of 60%.ConclusionAlthough there is a high tumor recurrence rate after treatment of bone tumor inactivation and replantation, it is still an important treatment for patients with expected longer survival. The benefits should be weighed according to surgical indications.

Bone neoplasms; Postoperative complications; Lower extremity; Prognosis; Bone tumor inactivation and replantation

463000 河南 駐馬店，駐馬店市中心醫(yī)院 骨科

肖東亮，Email:tougao180@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.04.012

1674-4136(2017)04-0250-03

2017-02-27][本文編輯：李慶]