張園， 姚瑤

甲狀腺專(zhuān)題·專(zhuān)家論壇

江蘇地區(qū)分化型甲狀腺癌診療現(xiàn)狀及對(duì)策

張園， 姚瑤

近十年來(lái)世界各地甲狀腺癌的發(fā)病率急劇增加，尤其在女性患者中已成為增幅最大的惡性腫瘤之一。一方面，甲狀腺癌發(fā)病率的增高可能與新的診斷技術(shù)如超聲、CT、MRI掃描以及分子標(biāo)志物的應(yīng)用有關(guān)，另一方面，也可能與惡劣的環(huán)境因素相關(guān)。分化型甲狀腺癌是甲狀腺惡性腫瘤中最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占全部甲狀腺癌的80%以上。隨著各個(gè)指南的相繼發(fā)布，分化型甲狀腺癌的診治過(guò)程不斷規(guī)范，診療水平不斷提升，但各地區(qū)之間、不同專(zhuān)業(yè)之間仍存在診治理念及診療水平的差異。作者依據(jù)各相關(guān)指南，結(jié)合江蘇地區(qū)甲狀腺癌診療現(xiàn)狀，指出問(wèn)題并提供解決方案，以期規(guī)范甲狀腺癌診療行為，提高甲狀腺癌規(guī)范化、個(gè)體化診療的整體水平。

分化型甲狀腺癌； 診療流程； 規(guī)范化； 個(gè)體化

甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的 1.00%～4.42%，如今已成為頭頸部腫瘤的首位。近十年來(lái)世界各地甲狀腺癌的發(fā)病率急劇增加，尤其在女性，其發(fā)病率上升達(dá)2.4倍以上[1-5]。Chen等[6]報(bào)道了中國(guó)人群甲狀腺癌發(fā)病率年度變化百分比從2000—2003年的4.9%上升至2003—2011年的20.1%。甲狀腺癌發(fā)病率的增高可能與新的診斷技術(shù)如超聲、CT、MRI掃描以及分子標(biāo)志物的應(yīng)用有關(guān)[7-10]，也可能與惡劣的環(huán)境因素相關(guān)[11-12]。其中分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)占80%以上，其分化程度高、惡性程度低，10年生存率可達(dá)90%[13]。隨著各個(gè)指南的相繼發(fā)布，分化型甲狀腺癌的診治過(guò)程不斷規(guī)范，診療水平不斷提升，但各地區(qū)間、不同專(zhuān)業(yè)間仍存在診治理念及診療水平的差異。本文依據(jù)各相關(guān)指南，結(jié)合江蘇地區(qū)甲狀腺癌診療現(xiàn)狀，指出問(wèn)題并提供解決方案，以期規(guī)范甲狀腺癌診療行為，提高甲狀腺癌規(guī)范化、個(gè)體化診療的整體水平。

1 存在問(wèn)題

1.1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)過(guò)度手術(shù) 甲狀腺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。隨著社會(huì)健康理念的改變，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的比率越來(lái)越高。高分辨率超聲(US)能夠檢測(cè)到在隨機(jī)選擇人群中甲狀腺結(jié)節(jié)占19%～68%，其中以女性和老年人比率較高[14]。這些結(jié)節(jié)中只有7%～15%為甲狀腺癌，它的發(fā)生取決于患者的年齡、性別、輻射暴露史及家族史等因素[15-16]。2012中國(guó)指南建議對(duì)觸診懷疑或是在X線、CT、MRI、PET檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，應(yīng)行頸部高分辨率超聲檢查[17]。高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法。2015年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(American Thyroid Association，ATA)《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》(簡(jiǎn)稱(chēng)2015ATA指南)建議，對(duì)B超檢查的結(jié)果應(yīng)進(jìn)行分類(lèi)，對(duì)懷疑惡性或不能確定的結(jié)節(jié)需進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢(fine-needle aspiration，F(xiàn)NA)。如考慮為良性結(jié)節(jié)，尤其對(duì)于<4 cm、無(wú)壓迫癥狀、不影響美觀的甲狀腺良性結(jié)節(jié)，指南建議隨訪而不需要手術(shù)治療。

目前，臨床有存在對(duì)B超診斷考慮良性甲狀腺結(jié)節(jié)，無(wú)論其大小均進(jìn)行手術(shù)治療的問(wèn)題。手術(shù)采用局部切除(剜除)、部分切除、大部切除、次全切除、腺葉切除等多種方式。大量良性結(jié)節(jié)的過(guò)度治療，既給患者帶來(lái)不必要的痛苦，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又浪費(fèi)了醫(yī)療資源。因此，提高甲狀腺外科醫(yī)師對(duì)指南的熟悉度和執(zhí)行規(guī)范的依從性及主動(dòng)性至關(guān)重要。

1.2 甲狀腺結(jié)節(jié)FNA穿刺率低，各醫(yī)院診斷水平差異大 2015ATA指南規(guī)定對(duì)于>1 cm的可疑甲狀腺結(jié)節(jié)需進(jìn)行FNA診斷，結(jié)果評(píng)估采用Bethesda分類(lèi)系統(tǒng)：Ⅰ類(lèi)：細(xì)胞學(xué)無(wú)法診斷或不滿(mǎn)意(nondiagnostic or unsatisfactory)；Ⅱ類(lèi)：良性(Benign)；Ⅲ類(lèi)：不確定意義的非典型性或不確定意義的濾泡病變(atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance，AUS/FLUS)；Ⅳ類(lèi)：濾泡性腫瘤或可疑為濾泡性腫瘤(follicular neoplasm or suspicious for a follicular neoplasm，F(xiàn)N/SFN)；Ⅴ類(lèi)：可疑惡性(suspicious for malignancy，SUSP)；Ⅵ類(lèi)：惡性(malignant)[18-20]。

目前江蘇的現(xiàn)狀是FNA率較低，三甲醫(yī)院開(kāi)展的比率不足50%，基層醫(yī)院的比率少于10 %。B超引導(dǎo)下FNA除了幾家三甲醫(yī)院診斷符合率較高外，此項(xiàng)技術(shù)總體開(kāi)展較少，診斷水平發(fā)展不均衡，結(jié)果可信度低。臨床上通常采用診斷性手術(shù)，導(dǎo)致二次手術(shù)率增高，并發(fā)癥增加。因此有必要加強(qiáng)超聲及細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高FNA技術(shù)的普及率和術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。

1.3 甲狀腺微小癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)的爭(zhēng)議 甲狀腺癌發(fā)病率增高，其中甲狀腺微小癌的發(fā)病率上升尤為明顯，其主要與高分辨率超聲檢查和FNA的應(yīng)用普及相關(guān)[21]。2015ATA指南將懷疑為惡性擬行FNA的甲狀腺結(jié)節(jié)大小由>5 mm變成>10 mm。我國(guó)2016版甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)建議直徑≥5 mm的PTMC可行FNA檢查，一次穿刺活檢未能明確診斷的Bethesda Ⅰ類(lèi)及Ⅲ、Ⅳ類(lèi)患者必要時(shí)可于3個(gè)月后重復(fù)穿刺活檢。

基因檢測(cè)技術(shù)的開(kāi)展可能提高甲狀腺癌診斷的準(zhǔn)確率，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的分子標(biāo)志物檢測(cè)手段和流程，缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)。臨床上常用的指標(biāo)是BRAFV600E突變，但是單一的分子標(biāo)志物鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性特異度和敏感度均較低，缺乏診斷價(jià)值[22-23]。

對(duì)于PTMC治療的爭(zhēng)議在于手術(shù)還是觀察。2016版專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為PTMC是否需要手術(shù)治療應(yīng)該綜合危險(xiǎn)評(píng)估、超聲二維成像特征、腫瘤的組織學(xué)特性(浸潤(rùn)性、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等)，并適當(dāng)考慮患者的愿意及依從性等方面而決定。目前大部分醫(yī)院對(duì)于PTMC患者仍建議手術(shù)治療為主，較少告知患者隨訪觀察的利弊，結(jié)果可能造成過(guò)度手術(shù)。

1.4 甲狀腺癌手術(shù)范圍的不準(zhǔn)確 2015ATA指南要求甲狀腺癌腺體的手術(shù)至少是單側(cè)腺葉切除，并且不提倡行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴清掃。2012中國(guó)指南要求分化型甲狀腺癌的甲狀腺切除方式有兩種，單側(cè)腺葉加峽部或全/近全甲狀腺切除。對(duì)于頸部淋巴結(jié)應(yīng)常規(guī)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴清掃(單側(cè)/雙側(cè))和治療性側(cè)頸區(qū)淋巴清掃。甲狀腺癌手術(shù)往往集中在頭頸外科、普外科，少部分在耳鼻咽喉科。大部分外科醫(yī)生仍然在做部分切除或一側(cè)腺葉加對(duì)側(cè)次全切除術(shù)。這類(lèi)不規(guī)范的手術(shù)方式常常導(dǎo)致治療不足或過(guò)度治療。

甲狀腺手術(shù)范圍的準(zhǔn)確依賴(lài)于術(shù)前影像學(xué)評(píng)估的準(zhǔn)確可靠，2015ATA指南建議對(duì)原發(fā)灶外侵、伴發(fā)諸如進(jìn)行性吞咽困難、呼吸困難、咯血、聲嘶和頸部大腫塊等臨床癥狀時(shí)應(yīng)行頸部增強(qiáng)CT或MR檢查[24]。所有接受甲狀腺手術(shù)的患者均應(yīng)行術(shù)前電子喉鏡檢查評(píng)估語(yǔ)音和喉返神經(jīng)功能[25-26]。目前，江蘇地區(qū)仍有術(shù)前電子喉鏡及頸部增強(qiáng)CT檢查普及率低的現(xiàn)象，由于缺乏讀片經(jīng)驗(yàn)，頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或術(shù)前外侵評(píng)估不足導(dǎo)致手術(shù)殘留率增加，近遠(yuǎn)期的二次手術(shù)率增加，不僅增加了喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷，也增加了外侵器官的喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。另一種情況則是無(wú)論有無(wú)臨床或影像學(xué)證據(jù)，均常規(guī)清掃側(cè)頸Ⅲ、Ⅳ區(qū)，造成過(guò)度治療。因此要求甲狀腺外科醫(yī)師增加腫瘤整體觀念，拓寬知識(shí)面，要具備部分頭頸外科、耳鼻咽喉科甚至影像科、胸外科的理論和實(shí)踐知識(shí)，重視多學(xué)科間的協(xié)作，綜合規(guī)范地處理甲狀腺癌。

1.5 甲狀腺切除手術(shù)技術(shù)水平參差不齊 作為甲狀腺外科醫(yī)師，首先，必須具備扎實(shí)的外科基本功和腫瘤外科操作的基本“無(wú)瘤原則”。而臨床上往往由于原則掌握不佳導(dǎo)致開(kāi)放或腔鏡甲狀腺手術(shù)后醫(yī)源性種植播散的癌結(jié)節(jié)并不罕見(jiàn)，腫瘤治療效果則更無(wú)從談起。其次，必須具備規(guī)范的甲狀腺專(zhuān)科手術(shù)技術(shù)。近年來(lái)在各項(xiàng)指南相繼發(fā)布后，甲狀腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化操作越來(lái)越受到外科醫(yī)師的重視，但仍有部分醫(yī)師沒(méi)有及時(shí)更新知識(shí)和應(yīng)用新技術(shù)，為了避免喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷的并發(fā)癥，初始治療甲狀腺的切除和頸淋巴清掃范圍不足，進(jìn)而因?yàn)槎位蚨啻蔚氖中g(shù)導(dǎo)致患者的術(shù)后并發(fā)癥增多，致殘率和致畸率增高。2013年《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南(中國(guó)版)》、2015年《甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專(zhuān)家共識(shí)》發(fā)布，為甲狀腺外科醫(yī)師提供了有力的理論依據(jù)和操作指南。術(shù)中神經(jīng)檢測(cè)儀和納米碳的應(yīng)用，降低了喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷所致的永久性聲嘶和低鈣。如何規(guī)范和統(tǒng)一各醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化的甲狀腺手術(shù)方式，縮小各地區(qū)和專(zhuān)業(yè)間的差距，形式有多種多樣，如開(kāi)展國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)等多層次理論學(xué)習(xí)班，開(kāi)展技術(shù)培訓(xùn)及觀摩手術(shù)，推廣指南及新技術(shù)的應(yīng)用，加強(qiáng)基層醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院的溝通交流，重視分級(jí)診療等。

1.6 隨訪過(guò)程不規(guī)范、缺乏隨訪概念和常識(shí) 盡管甲狀腺癌預(yù)后良好，但最新數(shù)據(jù)顯示在美國(guó)，1974—2013年間甲狀腺癌總發(fā)病率平均年增長(zhǎng)率為3.6%，1994—2013年間甲狀腺癌總死亡率平均年增長(zhǎng)率為1.1%，對(duì)于晚期的甲狀腺乳頭狀癌，這兩個(gè)數(shù)據(jù)分別為2.4%和2.9%[27]。因此手術(shù)規(guī)范、隨訪到位才能降低復(fù)發(fā)、減少死亡。

甲狀腺癌患者術(shù)后需口服優(yōu)甲樂(lè)，終身隨訪是一個(gè)重要而漫長(zhǎng)的過(guò)程。隨訪過(guò)程中易出現(xiàn)的首要問(wèn)題是促甲狀腺激素(TSH)抑制治療范圍把握不準(zhǔn)確。2012國(guó)內(nèi)指南及2015ATA指南均推薦基于腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)的雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式，制定個(gè)體化治療目標(biāo)。指南建議：高?；颊?，初始治療期TSH <0.1 mU/L；中?；颊?，初始治療期TSH 0.1～0.5 mU/L；低危患者，初始治療期TSH 0.5～2.0 mU/L。在后期的隨訪過(guò)程，TSH抑制程度應(yīng)根據(jù)患者療效動(dòng)態(tài)變化。而臨床常見(jiàn)的是初次手術(shù)治療后的患者1年內(nèi)優(yōu)甲樂(lè)口服藥量不足，TSH抑制不到位，以及始終將TSH抑制在同一水平，更有甚者沒(méi)有指導(dǎo)患者服藥進(jìn)行抑制治療，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

另外存在：對(duì)于高齡、骨質(zhì)疏松、心臟病患者的LT4的用藥副作用關(guān)注較少；在隨訪中只注意B超檢查，增強(qiáng)CT或MR檢查應(yīng)用較少；在甲狀腺功能檢查尤其是對(duì)甲狀腺全切術(shù)后的患者常常忽略了甲狀腺球蛋白(Tg)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)的監(jiān)測(cè)等。

2015ATA指南建議在B超評(píng)估不充分、出現(xiàn)可能侵犯臨近器官的復(fù)發(fā)灶、高Tg而頸部B超陰性、Tg(一般>10 ng/ml)或TgAb進(jìn)行性升高時(shí)可以考慮行頸和(或)胸部增強(qiáng)CT檢查，在Tg(一般>10 ng/ml)進(jìn)行性升高而頸部及胸部影像學(xué)提示陰性時(shí)可以考慮行顱腦MRI、骨骼MR和(或)腹部CT或MRI檢查。這是2015ATA指南建議對(duì)患者進(jìn)行的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，即在初始治療后的長(zhǎng)期隨訪中，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)初始治療的療效反應(yīng)，綜合權(quán)衡每位患者隨訪和治療策略的利弊，以決定患者隨訪強(qiáng)度、體檢項(xiàng)目、TSH抑制程度等。

1.7 甲狀腺癌術(shù)后同位素治療適應(yīng)證把握不準(zhǔn)確 同位素治療在分化型甲狀腺癌患者的術(shù)后治療中具有重要的輔助作用。2014版《131I治療分化型甲狀腺癌指南》及2015ATA指南均對(duì)DTC術(shù)后患者行同位素治療做出了詳細(xì)的說(shuō)明和規(guī)范。對(duì)于外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，對(duì)同位素治療適應(yīng)證的把握尤為重要。指南建議：根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)，對(duì)甲狀腺癌患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)度評(píng)估；根據(jù)患者的臨床病理特征，如年齡、性別、腫瘤大小、是否外侵、病理分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量大小、血管侵犯程度等，預(yù)測(cè)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)高?；颊呓ㄗh行同位素治療，對(duì)中危患者行選擇性同位素治療，對(duì)低?；颊卟唤ㄗh行同位素治療。目前臨床上常見(jiàn)對(duì)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠，同位素治療過(guò)度；或手術(shù)醫(yī)生過(guò)分依賴(lài)術(shù)后同位素治療，導(dǎo)致術(shù)中切除腫瘤范圍不夠，殘留較多。甲狀腺腺葉殘留超過(guò)5 g以上，將導(dǎo)致術(shù)后同位素治療時(shí)要么副作用大要么需二次手術(shù)。

2 甲狀腺癌診療流程

綜上所述，甲狀腺癌盡管是相對(duì)惰性的腫瘤，但它仍然存在發(fā)病率和死亡率增加的趨勢(shì)，這就要求我們臨床各級(jí)醫(yī)師善于學(xué)習(xí)和掌握指南規(guī)范，及時(shí)更新知識(shí)，注重規(guī)范診療意識(shí)，從而糾正上述不規(guī)范的診療行為，提高甲狀腺癌患者的生存率和生活質(zhì)量。我們團(tuán)隊(duì)在各指南的基礎(chǔ)上，對(duì)甲狀腺癌診療總流程、DTC初始術(shù)后危險(xiǎn)度分層、TSH替代抑制治療流程、甲狀腺結(jié)節(jié)超聲及FNA診斷流程、131I治療流程(見(jiàn)甲狀腺癌診療流程一文)進(jìn)行了細(xì)化處理，便于學(xué)習(xí)與掌握。相信隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床研究的不斷進(jìn)步，我們對(duì)甲狀腺癌的生物學(xué)特征和自然病程理解的不斷深入，對(duì)甲狀腺癌患者的管理策略將會(huì)不斷發(fā)展和完善。甲狀腺癌的規(guī)范化診療也將是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、在現(xiàn)有理論和實(shí)踐基礎(chǔ)上進(jìn)行的精準(zhǔn)個(gè)體化診療。

[1] Agate L, Lorusso L, Elisei R. New and old knowledge on differentiated thyroid cancer epidemiology and risk factors[J]. J Endocrinol Invest, 2012,35(6 Suppl):3-9.

[2] Kilfoy BA, Zheng T, Holford TR, et al. International patterns and trends in thyroid cancer incidence, 1973-2002[J]. Cancer Causes Control, 2009, 20(5):525-531.

[3] La Vecchia C, Malvezzi M, Bosetti C, et al. Thyroid cancer mortality and incidence: a global overview[J].Int J Cancer, 2015,136(9):2187-2195.

[4] Pellegriti G, Frasca F, Regalbuto C, et al. Worldwide increasing incidence of thyroid cancer: update on epidemiology and risk factors[J]. J Cancer Epidemiol, 2013,2013:965212.

[5] Vigneri R, Malandrino P, Vigneri P. The changing epidemiology of thyroid cancer: why is incidence increasing[J]. Curr Opin Oncol, 2015, 27(1):1-7.

[6] Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016,66(2):115-132.

[7] Li N, Du XL, Reitzel LR, et al. Impact of enhanced detection on the increase in thyroid cancer incidence in the United States: review of incidence trends by socioeconomic status within the surveillance, epidemiology, and end results registry, 1980-2008[J]. Thyroid, 2013,23(1):103-110.

[8] Wartofsky L. Increasing world incidence of thyroid cancer: increased detection or higher radiation exposure[J]. Hormones (Athens), 2010, 9(2):103-108.

[9] Brito JP, Morris JC, Montori VM. Thyroid cancer: zealous imaging has increased detection and treatment of low risk tumours[J]. BMJ, 2013,347:f4706.

[10] Xie SH, Chen J, Zhang B, et al. Time trends and age-period-cohort analyses on incidence rates of thyroid cancer in Shanghai and Hong Kong[J]. BMC Cancer, 2014,14:975.

[11] Enewold L, Zhu K, Ron E,et al. Rising thyroid cancer incidence in the United States by demographic and tumor characteristics, 1980-2005[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2009,18(3):784-791.

[12] Rego-Iraeta A, Pérez-Méndez LF, Mantinan B, et al. Time trends for thyroid cancer in northwestern Spain: true rise in the incidence of micro and larger forms of papillary thyroid carcinoma[J]. Thyroid, 2009,19(4):333-340.

[13] Schlumberger MJ. Papillary and follicular thyroid carcinoma[J]. N Engl J Med, 1998,338(5):297-306.

[14] Guth S, Theune U, Aberle J, et al. Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultrasound examination[J]. Eur J Clin Invest, 2009,39(8):699-706.

[15] Hegedüs L. Clinical practice. The thyroid nodule[J]. N Engl J Med, 2004,351(17):1764-1771.

[16] Mandel SJ. A 64-year-old woman with a thyroid nodule[J]. JAMA, 2004, 292(21):2632-2642.

[17] Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer[J]. Thyroid, 2016, 26(1):1-133.

[18] Baloch ZW, LiVolsi VA, Asa SL, et al. Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference[J]. Diagn Cytopathol, 2008, 36(6):425-437.

[19] Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology[J]. Am J Clin Pathol, 2009,132(5):658-665.

[20] Crippa S, Mazzucchelli L, Cibas ES, et al. The Bethesda System for reporting thyroid fine-needle aspiration specimens[J]. Am J Clin Pathol, 2010,134(2):343-344.

[21] Yokozawa T, Fukata S, Kuma K, et al. Thyroid cancer detected by ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy[J]. World J Surg,1996,20(7):848-853.

[22] Kim SK, Hwang TS, Yoo YB, et al. Surgical results of thyroid nodules according to a management guideline based on the BRAF(V600E) mutation status[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96(3): 658-664.

[23] Adeniran AJ, Hui P, Chhieng DC, et al. BRAF mutation testing of thyroid fine-needle aspiration specimens enhances the predictability of malignancy in thyroid follicular lesions of undetermined significance[J]. Acta Cytol, 2011, 55(6): 570-575.

[24] Yeh MW, Bauer AJ, Bernet VA, et al. American Thyroid Association statement on preoperative imaging for thyroid cancer surgery[J]. Thyroid, 2015, 25(1): 3-14.

[25] Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, et al. Clinical practice guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2013,148(6 Suppl):S1-37.

[26] Farrag TY, Samlan RA, Lin FR, et al. The utility of evaluating true vocal fold motion before thyroid surgery[J]. Laryngoscope, 2006, 116(2): 235-238.

[27] Lim H, Devesa SS, Sosa JA, et al. Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the United States, 1974-2013[J]. JAMA, 2017, 317(13): 1338-1348.

江蘇省科技廳臨床重大專(zhuān)項(xiàng)基金(No.BE2016796)

210008 江蘇 南京， 南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(江蘇省腫瘤醫(yī)院) 頭頸外科

張園，Email：yzhang1963@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.04.002

1674-4136(2017)04-0211-04

2017-07-14][本文編輯：李筱蕾]