李龍義劉虹

1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300000 2．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

劉虹主任醫(yī)師辨治小兒腺樣體肥大經(jīng)驗(yàn)

李龍義1劉虹2

1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300000 2．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

[目的]總結(jié)劉虹主任醫(yī)師辨治小兒腺樣體肥大疾病的主要學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)。[方法]通過跟師臨證實(shí)踐，分析小兒腺樣體肥大疾病的病因病機(jī)、分型論證，同時通過分析導(dǎo)師治療本病的臨床驗(yàn)案，以證明之。[結(jié)果]劉師認(rèn)為痰壅清竅為本病發(fā)病之核心病機(jī)，以化痰散結(jié)、宣肺通竅作為治療的基本原則，據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，以自擬腺樣體肥大方為基礎(chǔ)辨證加減藥物，分風(fēng)熱郁結(jié)證、痰熱互結(jié)證、氣血瘀阻證等三型論治小兒腺樣體肥大疾病。所舉驗(yàn)案一則，療效甚佳。[結(jié)論]導(dǎo)師治療小兒腺樣體肥大疾病經(jīng)驗(yàn)頗豐，臨證時強(qiáng)調(diào)掌握核心病機(jī)，治以化痰散結(jié)為主，兼施解表、清熱、化瘀之法，可明顯改善患兒癥狀，既可免除手術(shù)對患兒及家長造成的困擾，又可提高兒童的生活質(zhì)量，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

小兒腺樣體肥大；鼻窒；痰核；劉虹；痰壅清竅；自擬方；驗(yàn)案；經(jīng)驗(yàn)

腺樣體又稱咽扁桃體，屬于淋巴組織，是人體的免疫器官之一。6個月開始發(fā)育，2～10歲是腺樣體增殖旺盛期，它與腭扁桃體、舌根淋巴組織和咽后壁淋巴組織組成咽淋巴環(huán)，成為吸入性或攝入性抗原最早接觸部位，是呼吸道第一道防御門戶[1]。腺樣體肥大為小兒發(fā)育期常見疾病之一，常可引起鼻塞、張口呼吸、打鼾、甚或呼吸暫停等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腺樣體面容及并發(fā)中耳炎、鼻竇炎等疾病。由于本病的治療尚缺乏特效藥物，西醫(yī)多采取手術(shù)治療。但出于對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、殘?bào)w復(fù)發(fā)、術(shù)后鼻咽返流等顧慮，很多家長要求中藥治療[2]。而中醫(yī)對治療本病具有明顯的優(yōu)勢，既可免除手術(shù)對患兒及家長造成的困擾，又可改善兒童的生活質(zhì)量。劉虹主任醫(yī)師從事兒科工作30余年，對該病治療經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸侍診其左右，深感導(dǎo)師辨證之精確，用藥之巧妙。現(xiàn)將劉師應(yīng)用自擬方辨證治療小兒腺樣體肥大經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，本病可歸屬“鼻窒”“鼾眠”“痰核”范疇[3]。《素問·五常政大論》：“少陽司天，火氣下臨，肺氣上從……大暑以行，咳嚏鼽衄鼻窒，曰瘍，寒熱胕腫。”鼻窒病因此得名。劉師認(rèn)為痰壅清竅為本病的核心病機(jī)。脾胃為生痰之源，小兒脾常不足，氣虛不能布散津液，聚而生痰，加之小兒喜食肥甘厚味之品，復(fù)生痰濕；肺為貯痰之器，小兒肺葉嬌嫩，開竅于鼻，不耐寒熱，每遇外感必累及咽喉。本病多由內(nèi)外合邪致病，內(nèi)有脾胃郁熱，加之外感寒熱，熏蒸體內(nèi)痰濁，上擾清竅，阻塞氣道，發(fā)為本病。

2 分型論治

針對本病核心病機(jī)，劉師提出化痰散結(jié)、宣肺通竅為本病的基本治療原則，以多年臨證經(jīng)驗(yàn)，將本病分為風(fēng)熱郁結(jié)、痰熱互結(jié)、氣血瘀阻三型，以自擬腺樣體肥大方（夏枯草15g、山慈菇15g、浙貝母12g、連翹10g、黃芩10g、桔梗10g、玄參10g、白芷10g、辛夷6g、川芎6g）為基礎(chǔ)，隨證加減，現(xiàn)詳述如下。

2.1 風(fēng)熱郁結(jié)證 《明醫(yī)雜著·卷之三·鼻塞》云：“鼻塞而不聞香臭，或遇寒月多塞，或略感風(fēng)寒便塞，不時舉發(fā)者，世俗皆以為肺寒，而用表解通利辛溫之劑不效。殊不知此是肺經(jīng)有火，邪火郁甚，則喜得熱而惡見寒，故遇寒便塞，遇感便發(fā)也。”[4]本型為感受風(fēng)熱之邪，阻塞氣機(jī)，肺氣失宣，鼻竅不通，熱邪亦可灼傷津液，煉液為痰，痰熱搏結(jié)，以致咽喉不利，臨床表現(xiàn)為鼻塞，清濁涕，咽痛，張口呼吸，夜打鼾，或伴發(fā)熱或咳嗽，納可，大便正?；蚋山Y(jié)，咽紅、扁桃體腫大，舌紅薄黃，脈浮數(shù)。治以疏風(fēng)清熱，化痰散結(jié)。以自擬腺樣體肥大方加減，可加芥穗、蟬蛻、薄荷以增疏風(fēng)清熱之功，蒼耳子、炙麻黃、杏仁以增宣肺通竅之效。

2.2 痰熱互結(jié)證 《醫(yī)旨緒余·上卷·鼻鼽》曰：“若夫腸胃素有痰火積熱，則其平常上升之氣，皆氳而為濁爾，金職司降，喜清而惡濁，今受濁氣熏蒸，凝聚既久，壅遏郁結(jié)，而為痰涕?！盵5]故“痰”的形成與肺脾功能失調(diào)有關(guān)。小兒恣食肥甘，或素體肥胖，痰濕內(nèi)盛，郁久化熱，或外感熱邪，熱蒸痰濕，致痰熱交結(jié)，上聚咽喉，壅塞氣道，故表現(xiàn)為鼻塞重，黏濁涕，咽或干或痛，張口呼吸，夜鼾聲重，時有呼吸暫停，食欲旺盛，大便正?；蚋捎?，咽紅或充血，扁桃體肥大，舌紅苔白厚或黃厚，脈數(shù)。本型治以清化熱痰、散結(jié)消腫為法。以自擬腺樣體肥大方，形體肥胖痰濕重者酌加瓜蔞、石菖蒲、昆布，熱盛者加焦梔子，大便不通者可加生石膏、大黃、枳殼、萊菔子等。

2.3 氣血瘀阻證 丹溪有“痰夾瘀血，遂成窠囊”[6]之說。喻嘉言在《寓意草·論浦君藝喘病證治之法》中談到：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難，繇其外窄中寬，……此實(shí)閉拒而不納耳?！盵7]徐榮謙教授總結(jié)道：“痰飲結(jié)聚于膈膜而成窠囊，清氣入之，渾然不覺，每隨濁氣而動，乃至寒之亦發(fā)，熱之亦發(fā)，傷酒傷食亦發(fā)，動怒動欲亦發(fā)……故治窠囊之痰甚難?！盵8]故痰濕久留，郁滯不散，阻塞氣道，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，郁于鼻腔，遂成本病。此型癥見：鼻塞日久，反復(fù)發(fā)作，張口呼吸，夜打鼾，呼吸暫停，甚則夜間憋醒，咽稍紅，扁桃體肥大，舌隱青或暗紅，苔薄，脈澀。治以行氣化痰，祛瘀通竅。以自擬腺樣體肥大方加丹參、郁金、橘絡(luò)增活血化瘀通絡(luò)之功，石菖蒲、路路通強(qiáng)化痰散結(jié)開竅之力，加枳殼等兼以行氣活血。

3 典型病例

趙某，女，12歲，2016年8月6日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大9年。9年前患兒于天津市兒童醫(yī)院查鼻咽側(cè)位片示A/N＞0.71，考慮病理性腺樣體肥大，故診為本病，建議手術(shù)摘除。由于發(fā)病之初患兒癥狀不嚴(yán)重，家長未予重視。然發(fā)病至今，患兒相繼出現(xiàn)鼻塞、夜張口呼吸、打鼾、憋氣、頭痛、記憶力減退等癥狀，期間每于上呼吸道感染后，病情均有不同程度加重，仍未予系統(tǒng)治療。近1月患兒打鼾憋氣癥狀加重，時有憋醒，遂于我院門診治療?，F(xiàn)癥：鼻塞，張口呼吸，夜打鼾，憋氣，時憋醒，頭痛，記憶力減退，飲食二便正常。查體:精神好，形體偏胖，面色少華，腭骨高拱，上唇增厚輕度外翻，咽稍紅，扁桃體Ⅱ°，心肺腹（-），舌暗紅，苔薄白，脈沉澀。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大；中醫(yī)診斷：鼻窒，證屬痰瘀互結(jié)。治以化痰散結(jié)、祛瘀通竅。劉師以自擬腺樣體肥大方加減，夏枯草15g、山慈菇15g、石菖蒲15g、浙貝母12g、連翹10g、預(yù)知子10g、黃芩10g、桔梗10g、玄參10g、白芷10g、辛夷6g、丹參6g、川芎6g、蟬蛻6g、路路通6g。7劑，水煎分2次溫服，每日1劑。2016年8月13日二診：夜打鼾、憋氣、憋醒、頭痛等癥狀基本消失，鼻塞減輕，微張口呼吸，納可，寐漸安，便調(diào)。查體：精神好，面色漸潤，咽稍紅，扁桃體Ⅰ°，心肺腹（-），舌紅苔白膩，脈沉細(xì)。予前方減蟬蛻，加金銀花12g、焦山楂10g、佩蘭10g、姜厚樸6g。14劑，服法如前。2016年8月28日三診：治療3周藥后無鼻塞，呼吸通暢，無夜打鼾張口呼吸等癥，納可，寐安，便調(diào)，查體：精神好，咽(-),心肺腹（-），舌淡紅苔薄白，脈平。擬前方減金銀花、焦山楂、佩蘭，加麥冬、知母各12g、防風(fēng)、茯苓各10g。繼服7劑以鞏固治療，復(fù)查鼻咽部側(cè)位片示A/N 0.57，肥大腺樣體明顯萎縮，隨訪2月諸癥未再復(fù)發(fā)。

按：本例患兒9年前發(fā)病，遷延日久，病情日漸加重，發(fā)病之初，主因小兒喜肥甘，而內(nèi)生痰濕，胃熱上蒸痰濁，停聚咽喉，則生本病。病情遷延9年，痰濕日久，易化瘀化火，阻滯氣機(jī)，氣行不暢，亦可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，又以反復(fù)發(fā)作上呼吸道感染，致肺經(jīng)蘊(yùn)熱，故痰、熱、瘀三者相搏結(jié)，上擾咽喉鼻竅，阻塞氣道，病情加重。本案中以自擬腺樣體肥大方夏枯草、山慈菇、浙貝母化痰散結(jié)，兼清郁熱共為君藥；佐以連翹、桔梗清熱解毒利咽，玄參入方既可與黃芩涼血利咽，又配合他藥軟堅(jiān)散結(jié)，一藥雙用，標(biāo)本同治；一味白芷入肺胃二經(jīng)，入肺經(jīng)可宣利肺氣，入胃經(jīng)可升陽明清氣，與辛夷共奏以宣肺鼻竅之功；方中妙用少量川芎，《本草匯言》中提出“川芎……味辛性陽，氣善走竄而無陰凝黏滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切之風(fēng)，調(diào)一切之氣”[9]，故于諸多化痰散結(jié)藥中加一味川芎以宣暢氣機(jī)，調(diào)達(dá)氣血，氣為血之帥，氣行則瘀祛痰消，氣機(jī)暢達(dá)則鼻竅自通。劉師認(rèn)為“痰”為本病發(fā)病之關(guān)鍵，故化痰散結(jié)藥的應(yīng)用在治療本病的過程中貫穿始終，在不同的病理階段以不同程度側(cè)重疏風(fēng)清熱藥和活血化瘀藥的使用，于治療后期為防止方中辛散太過耗傷氣陰，故加麥冬、知母以滋養(yǎng)陰液，加防風(fēng)、茯苓以扶正固表，以防病情復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

近年來，兒童腺樣體肥大的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢，過度的腺樣體肥大可致患兒呼吸障礙、頜面發(fā)育障礙，甚至是生長發(fā)育障礙，后果頗為嚴(yán)重。相比于西醫(yī)學(xué)的手術(shù)治療，中醫(yī)藥在治療該病方面有著顯著的療效和廣闊的前景。劉師認(rèn)為“痰”為本病發(fā)生之關(guān)鍵，素體痰濕內(nèi)盛者，或因外邪引動，壅塞清竅，或由病久生瘀，邪阻氣道。觀其治療，或施以疏風(fēng)化痰，或處之化痰活血，顯而易見，化痰散結(jié)之法貫穿始終。根據(jù)導(dǎo)師辨治本病的經(jīng)驗(yàn)，以自擬方中所處之藥物配伍和劑量療效最佳，但劉師指出，臨證之時首應(yīng)明確核心病機(jī)，再結(jié)合患兒年齡、體質(zhì)以及伴隨癥狀靈活加減，以圖快速消除病因，緩解癥狀，減輕患兒和家長痛苦。需要注意的是，當(dāng)前環(huán)境污染尤其是大氣污染、家長溺愛而縱于飲食、兒童缺乏運(yùn)動致體質(zhì)下降等多種因素均是本病發(fā)生發(fā)展的間接原因，故導(dǎo)師于藥物治療之外常囑患兒及其監(jiān)護(hù)人要避風(fēng)寒、節(jié)飲食、慎起居，以減少或避免該病的發(fā)生。劉虹主任醫(yī)師辨治小兒腺樣體肥大經(jīng)驗(yàn)豐富，以自擬方靈活隨癥加減，療效甚佳，值得借鑒和推廣。

[1]韋建明，馬華安．兒童腺樣體肥大的 X 線診斷與臨床［J］．現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2004，13(1):25-26．

[2]姜黎雷，周凌.周凌教授治療腺樣體肥大的經(jīng)驗(yàn)［J］.福建中醫(yī)藥,2015,46（5）：25.

[3]趙文明，劉靜，李蕾，等.李淑良治療小兒腺樣體肥大經(jīng)驗(yàn)［J］.江西中醫(yī)藥，2011，42（6）:17-18.

[4]王綸.明醫(yī)雜著[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1985:95.

[5]孫一奎.醫(yī)旨緒余[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983:74.

[6]朱震亨.丹溪治法心要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1983:24.

[7]喻嘉言.寓意草[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1959:59

[8]鐘玉明，徐榮謙.“清腺方”治療兒童腺樣體肥大30例臨床研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2012,44（3）：19.

[9]倪朱謨.本草匯言[M].鄭金生，甄雪燕，楊梅香，校點(diǎn).北京：中醫(yī)古籍出版社，2005:79.

Professor LIU Hong's Experience in Treating Adenoid Hypertrophy in Children

LI Longyi1LIU Hong21．Tianjin University of Traditional Chinese Medicine(300000)；2.The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine

[Objective]To summarize the main academic thoughts and clinical experience of the chief physician of LIU Hong in treating adenoid hypertrophy of children.[Methods]Through the practice of clinical practice,analysis of pediatric adenoid hypertrophy of the etiology and pathogenesis,type demonstration,at the same time,by analyzing the mentor to treat the clinical trial of the disease to prove that.[Results]LIU Shi believes that the phlegm obstruction of the disease for the pathogenesis of the core pathogenesis to phlegm Sanjie,Xuanfei Tongqiao as the basic principles of treatment,according to years of clinical experience,to self-adenoid hypertrophy as a basis for addition and subtraction drugs;wind and heat pent-up,phlegm heat mutual pent-up, blood stasis syndrome,three types of treatment of pediatric adenoid hypertrophy disease,the case effect is very good.[Conclusion]The tutor's experience in the treatment of pediatric adenoid hypertrophy is quite abundant.When the clinical evidence is emphasized,the core pathogenesis should be grasped.The method of phlegm Sanjie is the main body,and the method of heat treatment and heat removal is obviously improved.It can eliminate the surgery on children and parents troubles,but also improve the quality of life of children,with the promotion and application value.

pediatric adenoid hypertrophy;nasal stasis;sputum nucleus;LIU Hong;phlegm obstructing clear;self-made formulae;recipe case;experience

R720.5

A

1005-5509（2017）08-0696-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.08.015

2017-02-20)

劉虹，E-mail：13920977901@163.com