沈月紅汪婭蓓汪永勝

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210023 2.山東中醫(yī)藥大學(xué) 3.江蘇省中醫(yī)院

符為民教授開竅化痰通瘀法治療病毒性腦炎后遺癥經(jīng)驗

沈月紅1汪婭蓓2汪永勝3

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210023 2.山東中醫(yī)藥大學(xué) 3.江蘇省中醫(yī)院

[目的]探討符為民教授治療病毒性腦炎后遺癥的理論觀點和臨證經(jīng)驗。[方法]從疾病的病因病機(jī)、治療大法等方面論述符教授治療病毒性腦炎后遺癥的理論觀點和臨證經(jīng)驗，從而總結(jié)其用藥規(guī)律和診療思路，并舉驗案一則以佐證。[結(jié)果]符教授擅從“痰瘀”論治本病，認(rèn)為外感六淫或瘟疫時邪等諸邪余毒未清，久入血絡(luò)，熱、痰、瘀互結(jié)，阻塞腦竅，神明受擾，為發(fā)病之標(biāo)；腎精不足，心腎失交，髓?？仗?，神明失養(yǎng)，為致病之本。病理性質(zhì)以標(biāo)實或虛實夾雜為主。治療上以開竅化痰通瘀為基本法則，佐以補腎填髓、交通心腎，體現(xiàn)了“祛邪勿忘治本”的特點。[結(jié)論]符為民教授治療病毒性腦炎后遺癥療效確切，能有效控制患者病情，降低復(fù)發(fā)率，提高患者自理能力和生活質(zhì)量，值得推廣與學(xué)習(xí)。

腦炎；病毒性；后遺癥；病因病機(jī)；開竅化痰通瘀；醫(yī)案；符為民；名醫(yī)經(jīng)驗

符為民教授，江蘇省名老中醫(yī)，江蘇省中醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）教授、主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，擅治多種疑難雜病，尤以神經(jīng)內(nèi)科疾病為著。符老師師古而不泥古，辨證精準(zhǔn)，理法方藥融會貫通，效如桴鼓。筆者有幸跟師臨診，受益頗豐，現(xiàn)將符教授治療病毒性腦炎后遺癥的經(jīng)驗整理報道如下。

1 探病機(jī)：熱、痰、瘀為標(biāo)，腎精虧虛、心腎失交為本

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，病毒性腦炎后遺癥系由病毒性腦炎未完全治愈，隨之發(fā)展而來的一類以精神行為和高級智能異常、肢體功能障礙等為主要表現(xiàn)的疾病，約占10%[1]，可歸屬于中醫(yī)“溫病”之“風(fēng)溫”“暑溫”等范疇。近代醫(yī)家多以溫病學(xué)相關(guān)理論為指導(dǎo)，認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制為毒熱內(nèi)藏、上犯腦竅、竅機(jī)不利，故治療多從清熱解毒開竅，佐以養(yǎng)陰論治[2]。符教授翻閱大量經(jīng)典理論，結(jié)合自身從醫(yī)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)臨床上該類患者多痰多瘀之象較為常見，且前期以實證、熱證居多。其病因病機(jī)，為外感六淫或瘟疫時邪侵襲，由表及里，郁而化熱化火，火盛動風(fēng)，風(fēng)盛生痰，久而入絡(luò)，瘀血內(nèi)生，痰瘀阻竅，神明不能自主[3]。在此基礎(chǔ)上，符教授認(rèn)為“痰瘀”這一致病因素貫穿始終，加之外邪易化熱、痰瘀易挾熱，提出熱、痰、瘀相互膠結(jié)共為發(fā)病之標(biāo)。同時，根據(jù)臨床表現(xiàn)總結(jié)，本病患者多以神志異常、善忘等精神癥狀為主，經(jīng)云“頭者，精明之府”“腦為元神之府”“腦為髓之海”，《類證治裁》言“精髓之海，實記性所憑也”，清代汪昂曰“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足，則志氣衰，不能通于心，故迷惑善忘矣”[4]，因此符教授明確指出腎精虧虛、心腎失交、髓海不足、神明受擾為致病之本。同時，符老還強(qiáng)調(diào)對于疾病的認(rèn)識既要分標(biāo)本，又要辨虛實，精準(zhǔn)辨證。符老通過臨床觀察，結(jié)合時代特點，與時俱進(jìn)，認(rèn)為病毒性腦炎后遺癥的病理性質(zhì)以標(biāo)實或虛實夾雜為多，單以本虛則較為少見。

2 論治法：清熱開竅、化痰泄?jié)帷⑼龊徒j(luò)為基本法則

盡管本病的病因病機(jī)較為復(fù)雜，但治療上符老常告誡要辨證論治，首辨標(biāo)本虛實，遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”或“標(biāo)本兼顧”的治療原則。符老常謂“熱不清、痰不化則竅不開，瘀不通則神明不能自主”，故提出清熱開竅、化痰泄?jié)?、通瘀和絡(luò)三大基本治法，后期注重補腎填髓、交通心腎，在實踐中取得了顯著的療效。

2.1 清熱開竅法 病毒性腦炎后遺癥中多數(shù)患者以神昏譫語、記憶減退、反應(yīng)遲鈍等為主要癥狀，符教授認(rèn)為此為毒熱未凈、阻塞腦竅、蒙蔽心神，當(dāng)急投清熱開竅之劑以引毒熱外出，體現(xiàn)了“急則治標(biāo)”的原則，選方安宮牛黃丸。安宮牛黃丸出自《溫病條辨》，為“涼開三寶”之最，具有清熱解毒安神、辟穢化濁開竅的功效，自古以來就享有“救急癥于及時，挽垂危于頃刻”的美譽[5]。符老主張以安宮牛黃丸成藥口服，同時配合開竅之水劑，使得熱退竅開而神清。常用清熱開竅藥物，有金礞石、石菖蒲、廣郁金、天竺黃、黑山梔、遠(yuǎn)志等。符老認(rèn)為邪在精明之府，惟有清熱開竅，才能使邪有出路，因而始終強(qiáng)調(diào)清熱開竅之法在本病治療中的重要地位，但也不能太過峻猛，患者神志恢復(fù)正常便中病即止。

2.2 化痰泄?jié)岱?病毒性腦炎后遺癥的一個重要病理產(chǎn)物就是痰，“百病多由痰作祟”，痰氣搏結(jié)，郁而化熱，痰熱內(nèi)擾，上蒙清竅，發(fā)為本病，故以行氣化痰、清熱泄?jié)釣橹饕畏?。符老在選方用藥方面獨樹一幟，選用菖蒲郁金湯合黃連溫膽湯為基本方加味配伍。菖蒲郁金湯出自時逸人的《溫病全書》，以芳香化濕為主，藥用辛甘苦寒芳香之劑。吳鞠通[6]謂：“芳香所以敗毒而化濁也?！北痉疥P(guān)鍵在于石菖蒲與廣郁金的配伍，兩者共為君藥，取其行氣化痰、泄?jié)衢_竅之功。而黃連溫膽湯之所以廣泛用于本病，一個重要的原因就是該方切合痰熱阻滯腦竅之病機(jī)[7]。符老認(rèn)為，若是患者在病程中出現(xiàn)一過性神識欠清等神志異常，由于意識障礙的程度較輕，正如《溫病全書》所載“辛涼發(fā)汗后…胸腹之熱不除。繼則灼熱自汗，煩躁不寐，神識時昏時清…輕者菖蒲郁金湯”，先以菖蒲郁金湯豁痰開竅醒神，神識恢復(fù)后則以黃連溫膽湯重點清化痰熱、醒腦開竅。

2.3 通瘀和絡(luò)法 根據(jù)衛(wèi)氣營血辨證理論，熱病發(fā)展后期易耗傷營血，熱與血結(jié)，易致瘀血內(nèi)阻，進(jìn)一步阻塞腦竅，擾亂神明?！梆鲅蝗ィ卵簧?，治療上應(yīng)配伍通瘀和絡(luò)之法。符師強(qiáng)調(diào)“通瘀和絡(luò)”并非簡單的活血化瘀，而是以“通”字立法，化瘀不傷新血，達(dá)到通竅逐瘀和絡(luò)的目的[8]。臨床上常選通竅活血湯類方藥。而符老尤擅運用蟲類藥水蛭，強(qiáng)調(diào)水蛭為通瘀和絡(luò)之主藥?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“水蛭破瘀血而不傷新血，純系水之精華而生，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形，真良藥也。”符老正是利用蟲類藥辛散之性，使得腦府瘀血消散化解，同時借其攻竄之性調(diào)和腦絡(luò)，臨床療效顯著[9]。除水蛭外，符老常用的蟲類藥還有僵蠶、蜈蚣、地龍、全蝎、地鱉蟲等。

2.4 補腎填髓、交通心腎法 《醫(yī)學(xué)入門》曰：“腦者髓之海。諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶。髓則腎主之?！蹦I者，一身元陰元陽之本，主藏精，精生髓，強(qiáng)調(diào)了腎精與腦的密切關(guān)系?！夺t(yī)林改錯》中也把“靈機(jī)記性”“所見之物”“所聽之聲”等人的記憶、感官及精神活動皆歸于腦。陳士鐸則認(rèn)為：“人之聰明，非生于心腎，而生于心腎之交也?！边@也是符老在本病的發(fā)病過程中，尤其是后期注重補腎填髓、交通心腎的依據(jù)所在[10]，同時也要加強(qiáng)寧神益智之力以恢復(fù)心腦功能。常用藥如益智仁、何首烏、桑椹子、蓮子心、生龍牡等，其中益智仁與何首烏是暖腎益智、交通腎陰腎陽的經(jīng)典藥對，益智仁、何首烏合蓮子心亦是交通心腎的關(guān)鍵配伍，常能善后。

3 驗案舉隅

李某，男，70歲，鎮(zhèn)江人。2016年6月20日初診：其女兒代述，2015年7月患者因頭顱MR、腦脊液檢查陽性確診為病毒性腦炎，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，予抗病毒等對癥治療好轉(zhuǎn)后出院。此后患者多次出現(xiàn)一過性神志不清、善忘、精神呆滯等表現(xiàn)，遂于今日至我院門診就診?？滔拢阂贿^性神識不清，表情淡漠，情緒急躁，時有心煩，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，納谷如常，夜寐一般，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證屬痰熱內(nèi)盛、阻塞腦竅、擾亂心神，治以清熱開竅、化痰醒神。擬先治標(biāo)，處方：安宮牛黃丸7?？诜?，隔日1粒。配合湯劑：石菖蒲10g，廣郁金10g，陳膽星10g，金礞石30g先煎，天竺黃10g，白蒺藜30g，遠(yuǎn)志10g，法半夏10g，云茯苓30g，陳皮5g，水蛭5g，炙甘草5g。14劑，日1劑，水煎溫服。

7月15日二診：藥后一過性神識不清發(fā)作次數(shù)較前減少，仍訴心煩易怒，反應(yīng)遲緩，夜寐欠佳，易醒，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，舌下絡(luò)脈瘀紫，脈弦滑。此為痰熱未凈、氣血瘀滯、竅機(jī)不利，治以化痰通瘀、清熱開竅、寧心安神。選方黃連溫膽湯合菖蒲郁金湯加減，處方：黃連5g，茯苓、神各30g，陳皮5g，法半夏12g，炒枳實10g，姜竹茹10g，石菖蒲12g，廣郁金12g，黑山梔10g，金礞石30g先煎，珍珠母30g先煎，遠(yuǎn)志12g，水蛭10g，蓮子心6g，炙甘草5g。水煎繼服14劑，同時服用安宮牛黃丸，每日1粒。

8月1日三診：一過性神識不清、心煩、寐差均有明顯好轉(zhuǎn)，記憶力仍差，納可，苔薄黃膩，質(zhì)稍紅，脈弦滑。原方治療有效，仍從原法出人，佐以補腎益精。原方加何首烏30g、益智仁15g、蓮子肉12g、桑椹子30g，常法水煎繼服1月，同服安宮牛黃丸。

9月1日復(fù)診：一過性神識不清已愈，記憶力明顯改善，精神呆遲基本消失，思維正常，已能書寫文章，納寐可，苔薄黃膩亦化，質(zhì)淡紅，脈弦細(xì)。治以化痰通瘀、補腎益智，恢復(fù)心腦功能為主。處方：黃連5g，姜竹茹10g，炒枳實10g，陳皮5g，法半夏12g，金礞石30g先煎，遠(yuǎn)志12g，石菖蒲12g，廣郁金12g，蓮子肉12g，益智仁15g，何首烏30g，水蛭10g，炙甘草6g。28劑，停服安宮牛黃丸。至此患者病毒性腦炎后遺癥基本接近臨床治愈，此后重在補腎填髓、安神益智調(diào)理善后，鞏固療效。

按：符教授認(rèn)為該患者病機(jī)總屬余毒未清，熱、痰、瘀互結(jié)，竅機(jī)不利，腦絡(luò)失和，治療上當(dāng)辨標(biāo)本虛實，遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則。初診時患者神識不清、精神呆遲、情緒急躁，治標(biāo)為主，當(dāng)以安宮牛黃丸清熱開竅醒神，另以石菖蒲、廣郁金配合陳膽星、天竺黃、金礞石、遠(yuǎn)志化痰開竅、清心定驚，佐以法半夏、云茯苓、陳皮健脾燥濕化痰，白蒺藜平肝息風(fēng)，水蛭破血逐瘀。二診時，患者神識漸清，痰熱瘀滯之象明顯，故以黃連溫膽湯合菖蒲郁金湯為主方清化痰熱、開竅泄?jié)?，再者患者心煩、寐差，以蓮子心清心火、養(yǎng)心神，可奏一舉兩得之功。三診時病情明顯改善，考慮到患者病久，加之年逾七十，腎氣不足，精無以化，故加用何首烏、益智仁、蓮子肉、桑椹子補腎益精、交通心腎以滋髓海之源。四診時患者基本恢復(fù)正常，仍以化痰通瘀、補腎益智，恢復(fù)心腦功能為主鞏固治療，取得較好療效。

4 結(jié)語

病毒性腦炎后遺癥為神經(jīng)系統(tǒng)常見的一大頑疾，由于病程長，病情變化迅速，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜、兇險，因而治療頗為棘手。符教授從醫(yī)六十余載，臨床經(jīng)驗豐富，辨證得當(dāng)，用藥精準(zhǔn)，從痰瘀著手，認(rèn)為本病的病機(jī)為諸邪余毒未凈，熱、痰、瘀相互作用阻塞腦竅，共為致病之標(biāo)，而腎精虧虛、心腎失交則為致病之本，治療上當(dāng)辨標(biāo)本緩急，以開竅化痰通瘀為基本大法，佐以補腎填髓、交通心腎，屢起沉疴。符教授的臨證經(jīng)驗值得吾輩仔細(xì)鉆研，從中領(lǐng)悟中醫(yī)治病之道。

[1]吳江，賈建平，崔麗英.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:195-198.

[2]張學(xué)林，王素平.郭紀(jì)生教授治療病毒性腦炎經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(15):13-14.

[3]吳瑭.溫病條辨[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2015:27-44.

[4]汪昂.醫(yī)方集解[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013:11-12.

[5]茆文莉.安宮牛黃丸臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，16(3):252-254.

[6]張敏，吳宣富，張現(xiàn)偉.菖蒲郁金湯加減治療急性期病毒性腦炎驗案2則[J].新中醫(yī)，2008，40(10):113-114.

[7]張覺人，陳怡西.黃連溫膽湯治療腦病應(yīng)用概況[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，14(1):43-45.

[8]李如英.符為民教授治療腦病經(jīng)驗精要[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，17(10):17-19.

[9]王永生，李運倫，李正光.符為民運用蟲類藥治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的經(jīng)驗[J].江蘇中醫(yī)藥，2012，44(5):13-14.

[10]康冰.符為民教授論治老年期癡呆經(jīng)驗介紹[J].國醫(yī)論壇，2000，15(3):13.

Professor FU Weimin’s Experience of Kaiqiao Huatan Tongyu Method to Cure Viral Encephalitis Sequela

SHEN Yuehong1,WANG Yabei2,WANG Yongsheng3*1.Nanjng University of Chinese Medicine,Nanjing(210023);2.Shandong University of Chinese Medicine;3.Jiangsu Province Hospital of TCM

[Objective]Discussion on clinical experience and academic ideas of Professor FU Weimin in treatment of viral encephalitis sequela.[Method]From the etiology and pathogenesis,and the treatment method to expound the clinical experience and academic viewpoints of Prpfessor FU Weimin,summarize his law of characteristic medication and diagnosis thought,and put an example to exemplify that.[Results]Professor FU Weimin is good at treating this disease from phlegm and blood.He believes that the real standard based on six exogenous pathogenic factors or plague pathogen and other than evil not clear,long into the blood collaterals,phlegm heat and blood stasis obstruction,disturbing the brain orifices,are the symptoms of disease;and the virtual caused by the empty brains,heart and kidney failure and the losed senses and deities,are the causative organism.The pathological features are mainly composed of real or virtual inclusions.Treatment with the kaiqiao huatan tongyu methods are the basic principles,combined with tonifying the kidney and marrow,trafficing heart and kidney,which embodies the"compatibility characteristics of eliminating pathogen without forgetting the acual".[Conclusion]Professor FU Weimin’s treatment of viral encephalitis sequela is effective,and can effectively control the disease,reduce the recurrence rate and improve patients’self-care ability and quality of life.It’s worthy of our study and promotion.

encephalitis;viral;sequela;pathogenesis;kaiqiao huatan tongyu;medical case;FU Weimin;famous doctor’s experience

R651.1

A

1005-5509（2017）08-0682-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.08.011

2017-02-23）

第二批江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目（蘇中醫(yī)科教[2016]6號）Fund project:The second batch of Jiangsu Province old TCM experts heritage studio project(Chinese medicine science Su[2016]6)

汪永勝，E-mail：1436132769@qq.com