邱根祥 劉根芳 方昉

衢州市中醫(yī)醫(yī)院 浙江，衢州 324002

林欽甫兒科臨證特色

邱根祥 劉根芳 方昉

衢州市中醫(yī)醫(yī)院 浙江，衢州 324002

[目的]總結(jié)衢州雷氏醫(yī)學第五代學術傳承人林欽甫兒科臨證特色。[方法]通過長期跟師衢州雷氏醫(yī)學第五代學術傳承人林欽甫老中醫(yī)抄方學習，觀察林老診治方式，體悟林老辨證方法和用藥思想，同時通過整理林老典型臨床醫(yī)案，查閱林老論文著作，綜合探尋林老兒科臨證特色。[結(jié)果]林欽甫兒科辨證重視經(jīng)典理論，立法注意藥性升降，輔偏救弊，治療兒童時病，遵循雷豐六十法；診斷上特別重視望診，通過觀神色定病勢，審苗竅定病位，審三關定病性，重視小兒嫩陰嫩陽之生理，通過平復心神、平衡陰陽、平和治法，平和藥性調(diào)理，且處處顧及脾胃。[結(jié)論]林欽甫兒科學術思想上傳承匯通新安王氏醫(yī)學和衢州雷氏醫(yī)學，診斷上在四診合參的基礎上重視望診，立法用藥上重視小兒體質(zhì)，以平和方法、藥物達到小兒陰陽平衡，具有鮮明特色。

新安醫(yī)學；雷氏醫(yī)學；王氏；衢州；林欽甫；臨證特色；名醫(yī)經(jīng)驗；兒科

林欽甫，浙江衢州市人，大專學歷，副主任醫(yī)師，是衢州雷氏醫(yī)學五代學術傳承人。曾任衢州市中醫(yī)醫(yī)院院長，中華中醫(yī)學會衢州分會副會長。自1958年開始從事中醫(yī)藥學習、研究與臨床實踐，至今已50余年，診病60萬余人次，對危重病人、疑難雜癥的診治形成了自己獨特的經(jīng)驗。尤其擅長兒科疾病的診治，現(xiàn)將其兒科的臨證特色和學術思想總結(jié)歸納如下。

1 學有淵源，傳承匯通兩大流派

林老初入中醫(yī)臨床，先后師承于葉伯敬和龔香圃，其臨證思維和學術思想深受兩位老師的影響。

1.1 辨證重經(jīng)絡，立法以升降輔偏救弊，傳承新安王氏醫(yī)學 林老先師承葉伯敬[1]，而葉伯敬受業(yè)于滬上名醫(yī)王仲奇，王仲奇是新安王氏醫(yī)學的第四代傳承人。新安王氏醫(yī)學[2]又稱“富堨王氏內(nèi)科”，自清嘉道年間，安徽歙縣王履中肇始，經(jīng)王心如、王養(yǎng)函、王仲奇、王任之、王鍵、王又聞薪火傳承七世，綿延近200年。2013年入選國家中醫(yī)藥管理局首批全國中醫(yī)學術流派傳承工作室項目。王仲奇受業(yè)于其父王養(yǎng)函，為徽郡名醫(yī)，后遷居杭州、上海行醫(yī)，蜚聲海內(nèi)外，是近代“新安醫(yī)學”之巨擘。仲奇之學，其主要特色為[3]：治病辨證，重經(jīng)絡追本溯源；酌盈濟虛，以升降輔偏救弊；藥性專長，求辨證切含病情。

林老治學受其師傅葉伯敬影響，深得王氏仲奇醫(yī)學之要，每日診病辨證立法處方用藥，無不體現(xiàn)仲奇醫(yī)學特色。如治療小兒反復口瘡、辨證立法注重經(jīng)絡、注意虛實、處方用藥注重藥理、注意升降輔偏救弊。林老認為小兒口瘡，發(fā)于舌為心熱，發(fā)于口屬脾熱，因舌屬心，口屬脾，心經(jīng)脾經(jīng)郁熱不得發(fā)散，攻沖上熱，故令口舌之間，生瘡腫癰。又因小兒稟賦不足，氣血虧虛，水不制火，虛火上浮，熏灼口舌，易反復發(fā)作。故用導赤散合瀉黃散去其心脾兩經(jīng)積熱，又合玉女煎滋陰降火。方中石膏、木通，清心經(jīng)之熱，石膏、山梔清脾經(jīng)之熱，為君藥；生地、麥冬甘寒而潤，清熱滋陰，共為臣藥；知母苦寒質(zhì)潤滋清兼?zhèn)洌恢唷⒛就?、生地清熱，二助生地、麥冬滋陰降火；防風辛散，藿香芳香，以升發(fā)疏散伏熱，取“火郁發(fā)之”之意；淡竹葉輕清即可達頭面口舌，又可清瀉上炎之火下行；牛膝導熱引血下行，且補肝腎，其為佐藥；甘草瀉火和中為使。故其功用，有清熱有養(yǎng)陰，有祛邪有補益，有升發(fā)有降泄，深合仲奇之意。

1.2 治時病法雷氏六十法，傳承雷氏醫(yī)學 林老好學，早年在衢州人民醫(yī)院擔任中醫(yī)科主任時，又拜龔香圃為師。龔香圃是衢州雷氏醫(yī)學第四代傳承人，為雷豐之外甥，專攻小兒科，是近代浙江省著名兒科中醫(yī)，人稱“龔三帖”聲譽浙西[4]。雷氏醫(yī)學以治時病見長，林老對雷氏醫(yī)學著作《時病論》《醫(yī)家四要》《逸仙醫(yī)案》《方藥玄機》視為珍寶，兒科臨證十分推崇雷氏：“一歲中雜病少而時病多，若不于治時病之法研究陰陽，則臨證未免茫然無據(jù)?！盵5]林老遣方用藥遵循雷氏六十法，風、寒、暑、濕、燥、火六淫之病無所不論，汗吐下和溫清消補無所不論，如辛溫解表法治四時感冒、辛涼解表法治兒童手足口病、清熱解毒法治療急性化膿性扁桃體炎火毒未清、通利州都法治療小兒秋季腹瀉等。對于小兒時病，處處可見雷氏醫(yī)學學術要旨。

1.3 活學活用，匯通兩大中醫(yī)流派 對于兩大流派的傳承，林老并無門戶之見，而是將兩大流派的學術精華，始終匯通貫穿臨證始終。如治療小兒外感熱病、高熱、時熱時寒、夜熱較盛者，林老用自擬的柴胡清熱湯[1]治療，藥用柴胡、黃芩、連翹、蘆根、焦山梔、荊芥、牛蒡子、桑葉、薄荷、通草，既是雷氏和解兼攻法與清涼透邪法的組合，也體現(xiàn)王氏重經(jīng)絡追本溯源、以藥性偏性升降來和解少陽、宣透太陽邪熱之意。方中的柴胡、黃芩為主藥，柴胡苦辛微寒，能透泄與清解少陽之邪，并能疏利，黃芩苦寒泄熱，二藥合用，解少陽之邪熱；薄荷、桑葉、荊芥、牛蒡子乃辛涼中配少量辛溫之品，既利于疏風透邪，又不過于辛涼；山梔清泄肺熱，蘆根、通草甘微寒，清熱利尿，可使邪熱從小便而出。

2 四診合參，小兒診病首重望診

林老每周五個半日門診，一個上午基本上要診治七八十號病人，每個病人只有3～5分鐘時間診病處方。如此之短時間林老能做到辨證準確，處方精當，療效良好，鮮有誤診漏診，這與他較獨特的診斷方法有關。陳復正《幼幼集成》謂：“望聞問切，固醫(yī)家之不可少一者也，在大號脈則然，而小兒科惟以望為主，問繼之，聞則次，而切則無矣?！盵6]吳謙《醫(yī)宗金鑒》也云：“兒科自古最為難，毫厘之差千里愆，氣血未充難據(jù)脈，神識未發(fā)不知言。惟憑面色識病因，再向三關診寒熱，聽聲審病兼切脈，表里虛實隨證參。”[7]林老深以為許。總結(jié)林老望診經(jīng)驗，頗具特色。

2.1 望神色，定病勢 小兒正常面色為紅潤而有光澤。若面色萎黃，常見于脾胃積滯；而色黃且浮腫，是為肝腎有虧；而色黃而枯，病勢重，為脾胃虛敗之象；面色晄白，為肺氣虛弱，往往病勢纏綿；而色紫黯或灰黯，為肺氣不宣，心脈瘀阻，其病危焉。若患兒神情活潑，兩目有神，則病勢淺，預后好；若見精神萎靡，疲倦不堪，久病見之為衰敗之象，新病見之為痰阻、濕阻，或為寒凝阻滯之陰證；若見神思恍惚，見人就哭，為膽氣怯弱。

2.2 審苗竅，定病位 “小兒病于內(nèi)，必形于外”[8]，苗竅和臟腑關系密切，臟腑一旦有病，每能反應于苗竅，通過審察苗竅可以司外揣內(nèi)，見微知著，以常衡變。舌為心之苗，以為君主之官，五臟六腑之大主，故許多疾病在舌部有反映。如舌上生瘡或潰瘍是為心火上炎；舌體腫大，舌質(zhì)深紅，多為心脾二經(jīng)積熱，舌兩旁有刺點，為肝膽經(jīng)熱；舌體嫩胖有齒痕，多為脾腎陽虛；舌質(zhì)突然變淡是心陽被遏；舌狀如楊梅，常為爛喉痧或川崎?。簧嗵Π妆〕橥飧酗L邪，白膩為寒濕或乳積；苔白厚膩而枯燥狀，表面有微黃色為濕熱所致，有發(fā)黃疸、發(fā)熱、積食之征兆。林老對口部的觀察除舌以外，還注意觀察患兒口唇及牙齦的變化，因唇為脾胃之外候，牙齦為陽明經(jīng)所終。如唇色淡白是脾胃虛弱，生化不足，氣血虧虛；唇色紅絳是熱盛津枯，要防其發(fā)驚動風；牙齦紅腫腐爛為陽明火熱，必須瀉之。對苗竅的觀察，尚有察目、察鼻、察印堂、察神闕、察二陰及察耳尖等。如兩眼呆滯，多為痰迷心竅；印堂及眼周發(fā)暗如熊貓眼，多為體弱患兒，易反復呼吸道感染或變應性鼻炎、鼻竇炎患兒；臍突為內(nèi)有熱毒；肛門紅赤多為濕熱瀉；鼻孔口色紅是脾肺有熱，鼻翼掀動為痰熱閉肺。

2.3 審三關，定病性 林老對三、四歲以下患兒非常重視對指紋的觀察，用來對小兒疾病的病因、性質(zhì)。一般而言，指紋正常小兒是淡紫隱隱而不顯于風關以上，通過對指紋的浮沉、色澤、部位變化，可確定疾病性質(zhì)。指紋發(fā)青必有風邪見癥，發(fā)紫必有熱病見癥，淡黃則有虛寒之證，透出氣關為病重。

2.4 四診合參，把握病機 林老不僅重視望診，也結(jié)合聞診、問診、脈診和按診診察疾病，如通過聽小兒啼哭聲判斷疾病的性質(zhì)，聲靜屬寒，聲躁屬熱，聲低屬虛，聲高屬實，啼哭末了有尾聲為正常，病后哭如鴉聲，無尾聲是不祥之兆，當慎之。林老認為就問診而言，計劃生育的實施，小兒通常是一個家庭的中心、焦點，加之醫(yī)學科普的推廣，長輩及家長育兒知識水平在提高，對小兒的發(fā)病過程關注度較高，所以問診的準確性在提高，通過對寒熱、痰飲、汗出、胃納、二便等問診，對疾病的診斷也有相當大的幫助。新生兒必須按囟門，囟陷為虛證，囟突為實證。而對5歲以上的小兒，必須以切脈為主要診斷方法。

3 嫩陰嫩陽，治當宜平并兼顧中州

3.1 小兒生理，嫩陰嫩陽 林老對兒科的診治，十分重視生理特點，常說小兒肉脆血少氣弱，藩籬疏。林老對《小兒藥證直訣·變蒸》“五臟六腑成而未全……全而未壯”[9]十分贊同，認為小兒稚陰稚陽之體，陰陽均處于幼芽狀態(tài)，是嫩陰嫩陽，但陰陽雙方不平衡，常呈陽有余而陰不足狀態(tài)。陽有余，說明小兒生機旺盛，因陽主生，陰主長，陽氣生發(fā)，化生陰血，充養(yǎng)骨骼、肌肉、臟腑組織。小兒生機蓬勃，發(fā)育迅速，相對而言，小兒之陰血常處于供不應求狀態(tài)。

3.2 小兒治法，當宜平和 由于嫩陰嫩陽，故小兒發(fā)病易虛易實，發(fā)病急而轉(zhuǎn)變快。根據(jù)小兒的生理病理特點，林老提出兒科治當宜平：一是平復患兒的心神，小兒雖較少七情致病，但臟腑嬌嫩，感受病邪，每易邪氣梟張，又小兒神氣怯弱，邪易深入。故林老在常規(guī)辨證的基礎上，經(jīng)常加入遠志、蟬蛻、鉤藤、燈芯草、石菖蒲等養(yǎng)心安神之品；二是平衡陰陽，由于嫩陰未長，故易陰傷陽亢，表現(xiàn)發(fā)熱的癥候，又由于嫩陽未充，機體脆弱，又容易陽虛衰脆的證候，故用藥時必須關注陰陽平衡。如臨證風熱感冒用辛涼解表藥中，佐以生姜、蘇葉、辛夷、麻黃等辛溫之品。在麻杏石甘湯合清金化痰湯治療痰熱閉肺之肺炎喘嗽中，佐以桂枝、干姜溫熱之品；三是治法平和，能輕解得不重泄，能平調(diào)的不峻補，能和法的就不用補瀉。即使必須使用時，也是以清宣、清解、清和、清降、清潤、清補之法。如桑菊飲治風熱表證，柴胡清熱湯治療熱病，五味異功散調(diào)脾胃；四是藥性平和，吳鞠通《溫病條辨·解兒難》中提到“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對證，則其知其多，捉風捕影，轉(zhuǎn)救轉(zhuǎn)劇，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠”[9]，故林老用藥有方小味薄價廉的特點。林老用藥一般不超過12味，有時只有3、4味藥，如用楂曲平胃法治療傷食瀉，藥用山楂、神曲、蒼術、厚樸、陳皮、雞內(nèi)金、甘草七味藥。用香蘇飲四時感冒風寒、發(fā)熱頭痛，藥用香附、蘇葉、陳皮、甘草4味藥，均為質(zhì)輕、味薄、價廉之品。其用量常為3～6克，大多不超過9克。有些藥性較峻烈的藥物，如黃連、細辛等，只用1克。

3.3 脾常不足，治時處處顧護中州 林老恩師龔香圃在兒科疾病防治中十分重視調(diào)理脾胃，林老也繼承了這一傳統(tǒng)，常說：“五谷屬胃，脾胃為倉稟之官，水谷精氣之散發(fā)，全賴脾氣之升。脾主升，胃主降，升降正常，則精氣升糟粕降。而小兒脾常不足，易受傷發(fā)脾系之病。中州脾土為后天之本，無論是治療本系之病，還是疾病的康復都得調(diào)理脾胃。”縱觀林老處方，如用峻猛之藥，再三強調(diào)中病即止；苦寒之藥，常以甘草緩中；滋膩之藥，以姜半夏、陳皮和中；濕熱之病，防痰食互結(jié)，每多加二芽或楂曲之消食導滯。

4 小結(jié)

林老治醫(yī)治學，做到早用功、廣涉獵、勤實踐、貴有恒，博覽群書，一絲不茍，臨床數(shù)十年，暇時仍不廢讀。其學術遠溯張仲景、錢乙以及諸家之學，近又傳承本地名醫(yī)雷少逸、龔香圃及葉伯敬學術源流，平日辨證立方，論理引經(jīng)據(jù)典，融醫(yī)治于一爐。遣藥則經(jīng)方時方并用，反映出博學與靈通。其兒科診療特色主要表現(xiàn)在：強調(diào)四診合參，兒科診病首重望診。主張小兒體質(zhì)為嫩陰嫩陽，治當平復心神、平衡陰陽，治法以藥性平和兼顧脾胃中州。林老已屬85歲高齡，在堅持日常門診的同時，還在不斷總結(jié)經(jīng)驗，將50多年來的醫(yī)學經(jīng)驗匯編成了《林欽甫中醫(yī)醫(yī)療病案集錦》《中醫(yī)病案選》。

林老一直強調(diào)：第一，將深奧的中醫(yī)理論和復雜的辨證理論，以常見病臨證摘要的形式體現(xiàn)出來，科學地、簡化地、實用地總結(jié)疾病的治療經(jīng)驗，易學易用，達到了普及中醫(yī)學理論的目的，有助于實現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化；第二，重視中醫(yī)醫(yī)案的選編，強調(diào)醫(yī)案臨證示范的作用。學者章太炎曾說：“中醫(yī)之成績，醫(yī)案最著，學者頗求前人之經(jīng)驗心得，醫(yī)案最有線索可尋，循此研究，事半功倍?！盵10]故有針對性、規(guī)范性、代表性地選用醫(yī)案，作為學生學習、討論、考核的內(nèi)容，以達到規(guī)范辨證、明確治則、提高中醫(yī)水平的目的?？偨Y(jié)挖掘林老兒科診療經(jīng)驗，并積極推廣，對基層中醫(yī)兒科工作者在兒科常見病多發(fā)病疑難病診治中有指導作用，同樣對做好中醫(yī)兒科流派傳承、對當前發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、保護兒童健康成長也有積極意義。宜，而對于一些效著的丸方則青睞有加。一言蔽之，裘氏診治脾胃病，醫(yī)理治法清晰明了，處方用藥自出機杼，足可為后學之范式。

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（收稿日期：2017-04-18）

The Characteristics of LIN Qinfu Pediatric Clinic

QIU Genxiang,LIU Genfang,FANG Fang Quzhou Hospital of TCM,Zhejiang(324002)

[Objective]To sum up LIN Qinfu(the fifth generation heritage of Quzhou LEI’s medical)'s academic thoughts on clinical diagnosis and treatment of pediatric diseases.[Method]To study and research LIN Qinfu′s papers and books,to collect and arrange typical cases record,and his method of TCM differentiation of symptoms and signs,by these methods to summarize LIN Qinfu′s clinical experience in the treatment of pediatric diseases.[Result]LIN Qinfu pays attention to learn traceability,inherits two famous schools of medical of Xin'an WANG’s medical and Quzhou LEI’s medical;Emphasize the comprehensive use of four diagnostic methods,observation is the most important in the diagnosis of pediatric.Advocate that children's physique is tender Yin-Yang,treatment for children should calm the mind,balance Yin-Yang,therapy and medication should be gentle and take account in the spleen and stomach.[Conclusion]LIN Qinfu has profound knowledge and rich experience of the treatment of pediatric diseases.and his clinical experience academic is medication unique,which is worthy of inheritance and promotion.

Xin'an medicine;LEI’s medicine;WANG’s;Quzhou;LIN Qinfu;clinical features;experience of famous doctor;pediatrics

R720.5

A

1005-5509（2017）08-0670-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.08.008

2017-05-17)

浙江省公益技術研究社會發(fā)展項目(2015C33274) Fund project:Public welfare technology research and development project supported by Zhejiang Province(2015C33274)