董亞茹 張琳 由鳳秋 張益恒

酒精性肝硬化并發(fā)肝性脊髓病的臨床分析

董亞茹 張琳 由鳳秋 張益恒

目的探討酒精性肝硬化并發(fā)肝性脊髓病的臨床特點(diǎn)。方法回顧性總結(jié)8例酒精性肝硬化并發(fā)肝性脊髓病患者的臨床資料。結(jié)果8例患者均為男性，緩慢起病，有酒精性肝硬化病史，主要表現(xiàn)為痙攣性截癱，肝功能異常，血氨均增高，頭顱MRI、頸椎、胸椎、腰椎MRI未見明顯異常。僅2例患者經(jīng)治療后癥狀稍好轉(zhuǎn)。結(jié)論酒精性肝硬化并發(fā)肝性脊髓病的實(shí)驗(yàn)室檢查多呈輕度異常，CT和MRI檢查無器質(zhì)性病變，早期營養(yǎng)神經(jīng)治療可能有效。

肝性脊髓病 酒精性肝硬化 痙攣性截癱

肝性脊髓病(hepatic myelopathy，HM)最早由Leih和Cand在1949年報道，是繼發(fā)于肝硬化的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以脊髓病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。國內(nèi)外報道肝炎后肝硬化多見，而酒精性肝硬化并發(fā)本病者報道極少。本研究總結(jié)本院2006年1月-2016年12月收治的8例酒精性肝硬化并發(fā)肝性脊髓病患者的臨床資料，并回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

8例患者均為男性，年齡40～59歲，肝病史2～10年，飲酒史18～40年，出現(xiàn)脊髓癥狀1～12月，均為慢性起病，其中4例合并肝性腦病，且脊髓癥狀均發(fā)生于肝性腦病之后。4例無肝性腦病癥狀。2例行門腔靜脈吻合術(shù)。

1.2 臨床癥狀及體征

(1)肝病癥狀：患者均有肝病面容，感乏力、納差。黃疸4例，肝掌和(或)蜘蛛痣3例，移動性濁音陽性5例。

(2)脊髓癥狀：痙攣性截癱、不能行走3例，雙下肢肌力下降、行走困難5例，肌張力增高8例，腱反射亢進(jìn)8例，病理征陽性6例，撲翼樣震顫2例，感覺均正常。括約肌功能均正常。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

8例患者查肝炎病毒標(biāo)志物均陰性。2例血小板計(jì)數(shù)減低；肝功能：總膽紅素增高4例，間接膽紅素增高5例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高5例，谷草轉(zhuǎn)氨酶增高5例，白蛋白減低6例。血氨 (正常范圍17～47 μmol/L)增高8例。4例行腦脊液檢查均正常。

1.4 影像學(xué)及電生理檢查

6例行頭顱MRI檢查正常。1例行頭顱CT檢查正常。1例頭顱MR 平掃示雙側(cè)蒼白球及內(nèi)囊后肢異常信號。6例全脊髓MRI檢查未見明顯異常。1例脊髓MRI示退行性改變。1例行頸、胸、腰椎CT未見異常。1例行腦電圖檢查示明顯異常，余7例未查。4例行肌電圖檢查提示雙下肢神經(jīng)源性損害，余4例未查。

1.5 診斷

對照肝性脊髓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組8例患者均有慢性肝硬化病史，有長期飲酒史，肝功能異常；有進(jìn)行性痙攣性截癱體征，無明顯肌肉萎縮、感覺障礙和括約肌功能障礙，角膜K—F環(huán)陰性。輔助檢查排除了脊髓占位病變、多發(fā)性硬化、肝豆?fàn)詈俗冃院蛠喖毙约顾杪?lián)合變性等其它原因引起的脊髓病變，符合HM診斷。

1.6 治療與轉(zhuǎn)歸

內(nèi)科治療：(1)原發(fā)病治療；(2)低蛋白飲食，降氨治療；(3)預(yù)防并發(fā)癥等治療。

肝性脊髓病治療：(1)營養(yǎng)神經(jīng)治療；(2)康復(fù)治療。經(jīng)治療后8例患者肝功能均改善，2例患者雙下肢肌力稍有好轉(zhuǎn)，其余6例患者肌無力未見好轉(zhuǎn)。

2 討 論

肝性脊髓病(HM)占肝病的2%～4%[1]。其發(fā)病率可達(dá)晚期慢性肝病的2.1%。HM進(jìn)展緩慢，多數(shù)預(yù)后不佳，痙攣性截癱往往呈進(jìn)行性加重，主要見于肝硬化，國外以酒精性肝硬化多見，國內(nèi)以肝炎后肝硬化為主[2]，而酒精性肝硬化并發(fā)本病者報道極少。本研究旨在分析8例酒精性肝硬化并發(fā)肝性脊髓病患者的臨床特點(diǎn)，幫助臨床醫(yī)師對該病早期診斷治療。

HM典型臨床過程可分為3期，即(1)神經(jīng)癥狀前期：有肝病、肝硬化表現(xiàn)；(2)肝性腦病期：有不同程度的臨床期肝性腦病表現(xiàn)；(3)脊髓病期：以雙下肢行走困難開始，逐漸發(fā)展成兩側(cè)對稱性痙攣性截癱。文獻(xiàn)報道，一般在門體分流術(shù)后4年、自然分流患者在發(fā)生肝功能不全癥狀后5年左右出現(xiàn)脊髓受損癥狀。本組8例患者均為脊髓病期，其中2例于手術(shù)后4年內(nèi)出現(xiàn)脊髓癥狀。這與文獻(xiàn)報道一致。

HM病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能機(jī)制為(1)門體分流[3]；(2)毒性物質(zhì)增多[4]；(3)高血氨； (4)錳代謝異常理論[5]；(5)營養(yǎng)輸送障礙[6]；(6)乙醇直接作用等。本研究8例患者有明確肝硬化病史，長期產(chǎn)生毒性物質(zhì)，又因長期飲酒致營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙引起B(yǎng)族維生素缺乏，同時乙醇直接致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，自由基損害等因素，綜合引起脊髓脫髓鞘改變，引起相應(yīng)脊髓癥狀。

肝性脊髓病臨床表現(xiàn)包括(1)肝功能損害、肝性腦病等；(2)神經(jīng)系統(tǒng)疾病表現(xiàn)：以進(jìn)行性痙攣性截癱為特征性表現(xiàn)[7]；(3)肌電圖呈上運(yùn)動神經(jīng)元損害；(4)頭、脊髓MRI檢查可完全正常[8]。李新平等[9]報道10例HM患者M(jìn)RI檢查，其中3例胸髓呈長T1、長T2信號改變，即T2WI像脊髓內(nèi)有長條狀高信號，可能與脊髓病變較重有關(guān)；(5)腦脊液正?；虻鞍纵p度升高等客觀檢查在該病具有診斷意義。肝性脊髓病在長期肝病的基礎(chǔ)上隱襲起病，早期無特異性影像學(xué)表現(xiàn)，故常規(guī)的脊髓MRI及CT等影像學(xué)檢查難以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷[10]。本研究發(fā)現(xiàn)諸多臨床體征對診斷HM特異性不強(qiáng)，但有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和病理征陽性等臨床表現(xiàn)的患者應(yīng)引起臨床重視。

目前，肝性脊髓病仍缺乏特效治療。主要為原發(fā)病的治療。中醫(yī)藥[11]、高壓氧[12]、血漿置換、干細(xì)胞移植、康復(fù)治療[13]等理論上治療 HM有效。肝移植能從根本上去除肝性脊髓病的病因，有利于其防治。但對已經(jīng)出現(xiàn)下肢痙攣性截癱的患者，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無法改善其神經(jīng)受損的狀況。但最近KOO等[14]指出在 HM早期和準(zhǔn)確的診斷很重要，早期可以做肝移植。拱忠影等[15]報道8例HM，其中6例做肝移植，術(shù)后6個月全部患者肌力均好轉(zhuǎn)，認(rèn)為對該病應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和診治，及時行肝移植是必要的。HM本身進(jìn)展緩慢并不直接威脅生命，多數(shù)患者是在截癱發(fā)生后2～3年死于肝昏迷等肝病并發(fā)癥。因此，應(yīng)盡早行肝移植阻止病程進(jìn)展[16]。越來越多的研究結(jié)果表明肝移植可以從根本上去除肝性脊髓病的病因，有利于改善其癥狀，使肝性脊髓病患者獲得較好的治療效果[17]。

本研究8例患者的治療均為保肝及營養(yǎng)神經(jīng)治療，同時康復(fù)治療。因此，認(rèn)為酒精性肝硬化的治療相對肝炎后肝硬化的治療更為簡單，對于酒精性肝硬化合并脊髓病的患者，治療肝硬化的同時，應(yīng)早期開始營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)鍛煉等治療，特別是B族維生素的長期使用非常重要。但該脊髓病在短時間并不會出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，仍需繼續(xù)觀察隨訪評價其效果，并結(jié)合患者病情變化盡早行肝移植治療。

本研究8例患者肝硬化病程長短不一(2～10年)，4例肝硬化病史較長(>5年)的患者HM發(fā)生于HE之后，雙下肢肌無力明顯較重；4例患者肝硬化病史較短(2年左右)，雖血氨水平較高，但無肝性腦病癥狀，脊髓癥狀較輕，由此認(rèn)為酒精肝硬化后是否出現(xiàn)肝性脊髓病與是否并發(fā)肝性腦病無明確先后關(guān)系，但與血氨水平可能有關(guān)，血氨水平持續(xù)偏高脊髓病發(fā)生可能性較大。并推測肝硬化時間長短及是否出現(xiàn)肝性腦病與HM的發(fā)病時間及癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)，提示HE與HM 發(fā)病可能有一定相關(guān)性。因此，常規(guī)肝病治療是必須的，且應(yīng)盡量預(yù)防肝性腦病發(fā)生，延緩病情進(jìn)展。本組患者肝硬化病程均在2年以上，毒性物質(zhì)長期體內(nèi)蓄積損害神經(jīng)，僅2例早期HM發(fā)病患者經(jīng)治療后神經(jīng)癥狀輕微緩解，這提示HM的預(yù)后情況主要取決于肝硬化的嚴(yán)重程度。因此，在HM發(fā)病早期給予神經(jīng)營養(yǎng)治療可起到一定的對抗神經(jīng)損害作用。故早期發(fā)現(xiàn)診斷HM對延緩病情發(fā)展有積極意義。

綜上所述，酒精性肝硬化合并脊髓病的臨床特點(diǎn)為男性居多，長期飲酒史，主要臨床特征為緩慢進(jìn)展的痙攣性截癱，肝病的臨床表現(xiàn)相對較輕，肝性腦病與脊髓病發(fā)生無明確關(guān)系，但影響其嚴(yán)重程度。CT和MRI檢查器質(zhì)性病變少見。早期識別酒精性肝硬化并發(fā)肝性脊髓病難度較大，對于長期飲酒患者出現(xiàn)肝功能障礙后早期給予預(yù)防肝性脊髓病的治療是非常重要的。

因?yàn)榫凭愿斡不颊咴缙诙喑霈F(xiàn)腦及周圍神經(jīng)的病變，若對肝性脊髓病認(rèn)識不足，則極易誤診或漏診，所以加強(qiáng)對肝性脊髓病的認(rèn)識對提高該病的診斷率具有重要意義。同時酒精性肝硬化患者應(yīng)預(yù)防為主，盡早戒酒，定期行相關(guān)檢查，早期治療，盡量避免肝性腦病發(fā)生，同時注意長期隨訪是否出現(xiàn)脊髓癥狀，盡早干預(yù)。

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1007-0478(2017)06-0558-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.06.022

710003 西安市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(董亞茹 張琳 由鳳秋)；蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(張益恒)

(2017-04-10收稿)