黃成河 楊國敬

急性腦梗死患者血栓彈力圖檢測與P選擇素、超敏C反應(yīng)蛋白的相關(guān)性研究

黃成河 楊國敬

目的探討急性腦梗死(ACI)患者血栓彈力圖(TEG)參數(shù)與P選擇素(Ps)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的關(guān)系。方法選取120例ACI患者為ACI組，根據(jù)患者急性期神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度，將ACI組分為3個(gè)亞組：輕度組(n=56)、中度組(n=43)和重度組(n=21)；50例常規(guī)體檢健康者為對照組。應(yīng)用血栓彈力儀測定TEG參數(shù)，并檢測各組血清Ps、hs-CRP水平，分析TEG參數(shù)與Ps、hs-CRP水平的相關(guān)性。結(jié)果ACI組α角、MA值、CI值、Ps、hs-CRP水平均明顯高于對照組(P<0.05或0.01)，而R值、K值則明顯低于對照組(P均<0.01)；不同亞組間神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，R值和K值越低(P均<0.01)，α角、MA值、Ps和hs-CRP水平越高(P均<0.01)；相關(guān)分析顯示Ps、hs-CRP水平與R值和K值呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.557,-0.345；-0.348,-0.307，P均<0.01)，與α角、MA值、CI值呈顯著正相關(guān)(r=0.501，0.575；0.275，0.390；0.357，0.807，P均<0.01)；Ps與hs-CRP水平呈正相關(guān)(r=0.452，P=0.000)。結(jié)論急性腦梗死患者的TEG參數(shù)與Ps及hs-CRP水平存在明顯相關(guān)性。

腦梗死 血栓彈力圖 P選擇素 超敏C反應(yīng)蛋白

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)患者發(fā)病期間凝血系統(tǒng)異常激活，體內(nèi)凝血物質(zhì)大量釋放，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1]。血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)是反映血液凝固水平動態(tài)變化的指標(biāo)，能提供從凝血啟動到血小板連結(jié)形成、纖維蛋白絲形成、血塊生長到最后降解溶解的全部信息[2]。近年來TEG在心腦血管疾病中的應(yīng)用逐漸增多，在診斷疾病、疾病嚴(yán)重程度評估以及指導(dǎo)治療、預(yù)后判斷方面起到越來越重要的作用[3-4]。有研究報(bào)道急性腦梗死患者TEG參數(shù)與D-二聚體和血小板聚集率存在明顯相關(guān)性，對于急性腦梗死的診斷、嚴(yán)重程度及高凝狀態(tài)監(jiān)測中具有良好的實(shí)用價(jià)值[5]。研究顯示炎癥介質(zhì)與血栓形成和凝血的關(guān)系密切[6]。超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reactive protein，hs-CRP)不僅能反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，在一定程度上也反映腦梗死患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)[7]。P選擇素(P-selectin，Ps)主要存在于靜息血小板a顆粒膜上，可介導(dǎo)血小板活化，促進(jìn)血栓形成，是反映血小板活化程度的分子標(biāo)志物，對于抗血小板治療效果具有重要的指導(dǎo)意義[8-9]。由于內(nèi)皮細(xì)胞受損、釋放多種炎癥介質(zhì)，啟動并活化血小板，導(dǎo)致Ps水平增高[10]。研究發(fā)現(xiàn)腦梗死患者急性期Ps水平升高，且與患者病情輕重有關(guān)，測定Ps和血小板聚集率有利于腦梗死的早期診治及判斷預(yù)后[11]。目前多數(shù)研究集中在TEG與凝血功能監(jiān)測及評估抗血小板聚集藥物治療、抵抗等方面上，對于TEG參數(shù)與hs-CRP、Ps之間的關(guān)系研究尚未見報(bào)道。本研究通過分析腦梗死患者TEG參數(shù)與Ps、CRP之間的相關(guān)性，以評價(jià)Ps、hs-CRP在腦血栓形成中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月～2016年10月在本院就診的ACI患者120例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病到入院時(shí)間≤48 h；②符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI確診；排除標(biāo)準(zhǔn)：①無腦出血，近期未使用抗血小板聚集或抗凝藥物；②無嚴(yán)重肺部感染、泌尿系感染、腫瘤及血液系統(tǒng)疾病，其中男73例，女47例，年齡49～78歲，平均年齡(57.2±7.8)歲；根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行分組[12]，美國國立衛(wèi)生研究院量表(NIHSS)評分<4分者為輕度組(n=56)，4～15分者為中度組(n=43)，>15分者為重度組(n=21)。另選取同期50例常規(guī)體檢健康者為對照組，其中男32例，女18例，年齡43～69歲，平均年齡(55.3±6.7)歲。2組在年齡、性別上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)(表1)。

1.2 方法

1.2.1 TEG檢測 采用TEG5000血栓彈力圖儀(美國Haemoscope公司)及其配套試劑，采用自然全血法檢測。TEG參數(shù)包括凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間(K)、血細(xì)胞凝集塊形成速率(α角)、血凝塊最大強(qiáng)度(MA值)、凝血綜合指數(shù)(CI)。R值為凝血因子反應(yīng)時(shí)間，反映了凝血因子的質(zhì)量；K值為反映血凝塊形成時(shí)間；α角為反映血栓形成速度，代表纖維蛋白原的功能與水平；MA為最大振幅，反映已形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度，主要代表血小板的聚集功能；CI為綜合凝血指數(shù)，反映不同條件下凝血的綜合狀態(tài)[13-14]。

1.2.2 Ps、hs-CRP水平檢測 患者在治療期間、體檢健康者于體檢當(dāng)日晨起空腹采集靜脈血5 mL，3000 r/min，離心10 min后分離血清，-70 ℃保存集中待測；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清hs-CRP、Ps水平，P-選擇素ELISA試劑盒購自北京易科攀博生物科技有限公司，嚴(yán)格按說明書操作進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者TEG參數(shù)及Ps、hs-CRP水平比較 ACI組TEG參數(shù)α角、MA值、CI值、Ps、hs-CRP水平均明顯高于對照組(P<0.05或0.01)，而R值、K值則明顯低于對照組(P均<0.01)(表2)。

2.2 不同亞組TEG參數(shù)及Ps、hs-CRP水平比較 不同ACI亞組間神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，R值和K值越低(P均<0.01)，α角、MA值、Ps和hs-CRP水平越高(P均<0.01)，兩兩比較，各組均有顯著性差異(P<0.05或0.01)(表3)。

表2 2組患者TEG參數(shù)及Ps、hs-CRP水平比較

表3 不同亞組TEG參數(shù)及Ps、hs-CRP水平比較

2.3 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，Ps、hs-CRP水平與R值和K值呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.557,-0.345；-0.348,-0.307，P均<0.01)，與α角、MA值、CI值呈顯著正相關(guān)(r=0.501，0.575；0.275，0.390；0.357，0.807，P均<0.01)，Ps與hs-CRP水平呈正相關(guān)(r=0.452，P=0.000)(表4)(圖1)。

表4 TEG參數(shù)與Ps、hs-CRP水平相關(guān)性分析

圖1 P-選擇素與hs-CRP的相關(guān)性分析

3 討 論

急性腦梗死的主要病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化和血栓形成。由于動脈粥樣硬化斑塊的形成，血管內(nèi)膜受損，血小板在損傷內(nèi)膜外的黏附、聚集，導(dǎo)致血小板活化及釋放反應(yīng)，形成血小板血栓，繼發(fā)腦梗死[15]。以往通常采用檢測血小板功能、活化情況以及凝血功能、D-二聚體等來反映體內(nèi)出凝血情況，預(yù)測血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，但結(jié)果易受環(huán)境等因素的影響，不能準(zhǔn)確、全面反映凝血全過程。隨著TEG的廣泛應(yīng)用，更為客觀地反映患者的實(shí)時(shí)機(jī)體凝血狀態(tài)，并且在輔助診斷疾病、監(jiān)測術(shù)中輸血、抗血小板聚集治療、預(yù)防血栓等方面發(fā)揮了重要的作用[16]。Elliott等[17]研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中患者R值、K值減小，α角增大，表明凝血時(shí)間縮短，機(jī)體處于高凝狀態(tài)。何銀華等[18]對急性期腦梗死患者進(jìn)行TEG檢測發(fā)現(xiàn)，TEG參數(shù)R、K值減小，MA值、α角和G值增大，CI延長，治療后各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善。李雙濤等[19]研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者存在凝血功能異常，隨著神經(jīng)功能缺損程度的加重，TEG高凝狀態(tài)也越明顯，TEG參數(shù)與凝血功能具有明顯相關(guān)性。以上研究表明，ACI患者處于高凝狀態(tài)，TEG對診斷疾病及判斷病情嚴(yán)重程度有一定的實(shí)用價(jià)值。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACI組TEG參數(shù)α角、MA值、CI值均明顯高于對照組，而R值、K值則明顯低于對照組，隨著神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，R值和K值越低，α角、MA值越高，這與之前的研究報(bào)道結(jié)果一致[17-19]。

hs-CRP是機(jī)體炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，腦梗死患者血清hs-CRP水平增高，是腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。平均血小板體積(MPV)是反映血小板活化及功能的重要標(biāo)記。血小板功能與其體積大小有關(guān)，與MPV成正比。MPV增大，吸附聚集功能增強(qiáng)，增加了血液粘度及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者M(jìn)PV、hs-CRP水平明顯增高，與病情程度密切相關(guān)，且MPV與hs-CRP呈正相關(guān)[21-22]。由此推測，hs-CRP參與了機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血栓形成，使血液呈高凝狀態(tài)。Gurbel等[23]研究發(fā)現(xiàn)冠脈支架置入術(shù)后患者TEG參數(shù)MA值與缺血性事件發(fā)生有關(guān)，MA值越大，CFP水平越高。Kreutz等[24]研究報(bào)道，冠脈支架置入術(shù)后患者行TEG及CRP水平檢測，并對CRP進(jìn)行四分法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRP水平增高與血漿纖維蛋白凝塊強(qiáng)度有關(guān)，CRP水平越高，TEG參數(shù)G值越高，CRP增高的血栓風(fēng)險(xiǎn)可能與促凝變化和血凝塊強(qiáng)度增高有關(guān)。

P-選擇素又稱為血小板活化依賴性顆粒表面膜蛋白，屬于細(xì)胞粘附分子選擇素家族，存在于靜止血小板α顆粒和內(nèi)皮細(xì)胞表面，可介導(dǎo)血小板黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活中性粒細(xì)胞，釋放血管活性物質(zhì)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血栓形成，是反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度及血小板活化程度的炎性指標(biāo)[25]。Ps在血栓形成過程中起到啟動作用，與P選擇素糖蛋白配體1結(jié)合到白細(xì)胞上，一方面啟動凝血過程，另一方面在炎癥因子刺激下參與血小板過度活化的發(fā)生[26]。研究發(fā)現(xiàn)Ps在活化血小板上的表達(dá)與血小板聚集程度呈正相關(guān)[25]。吳芳蘭等[27]研究報(bào)道腦梗死患者血清Ps水平明顯增高，治療后Ps水平下降。Bielinski等[28]研究發(fā)現(xiàn)Ps水平與動脈粥樣硬化事件發(fā)生概率存在陽性線性關(guān)系。Ps對房顫患者高凝狀態(tài)的發(fā)展起到促進(jìn)作用，血清Ps水平與血栓栓塞事件密切相關(guān)[29-30]。以上研究表明，腦梗死患者h(yuǎn)s-CRP、Ps水平增高，對血液呈高凝狀態(tài)起到極大的促進(jìn)作用。

為進(jìn)一步了解Ps、hs-CRP與凝血異常之間的關(guān)系，本研究對ACI患者檢測了血清Ps、hs-CRP水平，并與TEG參數(shù)進(jìn)行了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)ACI患者血清Ps、hs-CRP水平明顯高于對照組，不同亞組之間神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，血清Ps、hs-CRP水平越高，且Ps與hs-CRP呈顯著正相關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，Ps、hs-CRP水平與R值和K值呈顯著負(fù)相關(guān)，與α角、MA值、CI值呈顯著正相關(guān)。這表明Ps、hs-CRP水平增高對腦梗死患者的高凝狀態(tài)的發(fā)展起到促進(jìn)作用，對判斷病情的嚴(yán)重程度也有一定的參考價(jià)值。

綜上所述，ACI患者血清Ps、hs-CRP水平增高，且與TEG各參數(shù)有明顯的關(guān)系。有研究表明急性冠脈綜合征患者給予負(fù)荷量600 mg+150 mg/d維持量的氯吡格雷可減少氯吡格雷抵抗的發(fā)生率，有效地抑制血小板聚集和降低血清Ps、hs-CRP水平[31]。聯(lián)合檢測TEG和hs-CRP、Ps能更全面反映病情嚴(yán)重程度，為療效判斷、治療方案的調(diào)整提供一定的參考依據(jù)。

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1007-0478(2017)06-0545-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.06.018

100074 北京，中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院

(2017-02-15收稿)