李亮謝晶日郭魯義李明王靜濱劉朝霞王海強(qiáng)張楊李賀薇梁國英

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

謝晶日教授治療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)

李亮1謝晶日2郭魯義2李明2王靜濱2劉朝霞2王海強(qiáng)2張楊2李賀薇2梁國英2

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

[目的]探討謝晶日教授診療胃食管反流病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)。[方法]從病因病機(jī)、辨證治療方面論述謝晶日教授診療胃食管反流病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)用藥規(guī)律及治療特色，并舉案例佐證。[結(jié)果]謝晶日教授認(rèn)為肝胃不和、肝胃郁熱、脾胃濕熱、脾胃虛弱、胃陰不足是胃食管反流病的主要病機(jī)，中醫(yī)辨治應(yīng)立足于肝脾胃，著重調(diào)暢氣機(jī)，佐以疏肝理氣、清肝泄胃、清熱化濕、健脾益胃、養(yǎng)陰和胃之法，同時(shí)注重改變生活習(xí)慣、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、心理療法等相結(jié)合，臨床療效顯著。[結(jié)論]謝晶日教授治療胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)臨床上行之有效，值得推廣應(yīng)用。

胃食管反流?。皇韪卫須?；健脾益胃；謝晶日；醫(yī)案；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

胃食管反流病是指胃及十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的一種胃食管動(dòng)力障礙性疾病[1]。根據(jù)反酸、燒心、反食等特征性臨床癥狀，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“吐酸”、“反酸”、“吞酸”、“噫酸”等范疇。謝晶日教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作近40年，是第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，重視脾胃病從肝脾論治，注重情志對(duì)疾病的影響，尤擅于治療胃食管反流病、潰瘍性結(jié)腸炎及慢性胃炎等。主持或參與腸愈寧、欣胃顆粒、保肝消脂顆粒、胃靈1號(hào)研制等多項(xiàng)國家及省部級(jí)科研項(xiàng)目。在診療脾胃病方面思想獨(dú)到，經(jīng)驗(yàn)豐富，主張病證結(jié)合、中西合用，強(qiáng)調(diào)心理疏導(dǎo)的重要性，并對(duì)患者的生活起居進(jìn)行指導(dǎo)，達(dá)到防病治病的目的。現(xiàn)將謝師治療胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

謝師認(rèn)為中焦氣機(jī)不利、胃氣上逆是本病的病機(jī)關(guān)鍵，病位在胃和食管，與肝、脾、肺密切相關(guān)。病性無外乎虛實(shí)兩端：情志不遂，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，胃失和降，多屬實(shí)證；日久正氣耗損，漸及脾胃，或素體脾胃虛弱，多為虛證。肝胃不和、肝胃郁熱、脾胃濕熱、脾胃虛弱、胃陰不足是本病常見的病因病機(jī)。

1.1 肝胃不和 《臨證備要·吞酸》曰：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃?！逼⒁松齽t健，胃宜降則和，若平素急躁易怒，致肝氣郁結(jié)，失于疏泄，橫逆脾胃，肝胃氣機(jī)阻滯，脾胃升降失司，胃氣失于和降，胃津隨氣上逆，常表現(xiàn)為反酸、燒心、噯氣、腹脹、納呆、脅痛等癥。多見于內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病患者。

1.2 肝胃郁熱 本證多由肝胃不和發(fā)展而來。七情內(nèi)傷，首累氣機(jī)，氣機(jī)郁滯，則易化熱、蘊(yùn)濕、生痰、瘀血、成積，此六郁均可導(dǎo)致胃酸增多?！稄埵厢t(yī)通》曰：“脾挾肝熱，則吐酸吞酸?！睙釣殛栃埃湫匝咨?，若肝郁化熱，熱結(jié)脾胃，可使胃氣上逆，加重反酸。正如謝師所言：“熱擾則氣逆，郁久則酸生。”臨床常見反酸燒心癥狀重、胸骨后灼熱感等癥狀，多見于反流性食管炎患者。

1.3 脾胃濕熱 多因夏秋之季，感受濕熱，或平素肆食肥甘，助濕生熱，或素體脾虛、寒涼傷中、藥食所傷等致脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)聚，濕郁化熱。濕熱熏蒸脾胃，使清氣不升，濁陰難降，清濁相搏，氣機(jī)上逆而發(fā)生反酸。臨床上常見患者兼有脘腹脹悶、口干口苦、苔黃膩、脈滑數(shù)等表現(xiàn)。此時(shí)患者幽門螺桿菌試驗(yàn)多為陽性[2]。

1.4 脾胃虛弱 李東垣在《脾胃論》中有“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論述，脾胃是氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞，又是水谷精微轉(zhuǎn)輸?shù)年P(guān)鍵。謝師認(rèn)為脾胃虛弱是本病的基本病機(jī)。一則各種原因所致的脾胃虛弱，能夠進(jìn)一步發(fā)展為中氣不足，從而直接影響氣機(jī)升降，再則脾胃虛弱日久，又可加重濕、熱、郁、積等等，從而加重病情。胃食管反流病慢性反復(fù)發(fā)作者以脾胃虛弱型多見。

1.5 胃陰不足 多因肝郁化熱，灼傷胃津，或過用辛溫燥熱之品，耗傷胃陰，或外受燥熱之邪，內(nèi)傳中焦脾胃，傷及胃陰。胃主受納腐熟水谷，喜潤惡燥，以降為和，胃陰不足也易導(dǎo)致胃失和降，發(fā)為本病。常兼見胃脘嘈雜、饑不欲食、消瘦乏力、口干欲飲等癥狀。

2 辨證治療

基于本病的病機(jī)特點(diǎn)，中醫(yī)辨治應(yīng)立足于肝脾胃，著重調(diào)暢氣機(jī)，佐以疏肝理氣、清肝泄胃、清熱化濕、健脾益胃、養(yǎng)陰和胃之法。此外，謝師還強(qiáng)調(diào)對(duì)于某些反酸、燒心癥狀明顯的患者，應(yīng)本著急則治其標(biāo)的原則，以旋覆代赭湯加減通降胃氣，并重用瓦楞子、海螵蛸、煅牡蠣、海蛤殼等藥物制酸和胃，以求迅速緩解患者癥狀。近年來有研究表明，旋覆代赭湯加減治療本病具有顯著臨床療效[3]。

2.1 疏肝理氣制酸 肝五行屬木，性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，為剛臟，主升主動(dòng)，體陰而用陽，這些特點(diǎn)決定肝具有主疏泄和主藏血的生理功能。氣機(jī)郁滯，首犯于肝，肝郁日久，致肝胃不和或肝脾不調(diào)，導(dǎo)致氣機(jī)升降出入失常。臨床上治療肝胃不和型患者時(shí)，謝師常以柴胡疏肝散、越鞠丸加減，疏肝理氣、解郁和胃以制酸。噯氣頻作者加丁香、柿蒂、刀豆、旋覆花、代赭石等降逆止呃，腹脹甚者加厚樸、枳殼、檳郎、白豆蔻、草豆蔻等行氣除脹，食少納呆者加炒麥芽、焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金、炒萊菔子等消食和胃，脅肋脹痛者加元胡、木蝴蝶、九香蟲、郁金、陳皮等行氣止痛。

2.2 清肝泄胃制酸 肝胃不和患者病情遷延日久，就會(huì)出現(xiàn)肝胃郁熱的表現(xiàn)，治療上以左金丸、化肝煎為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，左金丸具有抑制胃酸分泌、促進(jìn)潰瘍面愈合、抗炎抗感染等作用[4]。兩方中黃連、梔子、牡丹皮既清肝火，又泄胃熱，標(biāo)本兼顧，肝胃并治；吳茱萸辛、苦、溫，入肝、胃二經(jīng)，辛散肝郁，苦降胃氣，其溫性又可防諸苦寒藥寒涼傷胃；佛手、香櫞疏肝解郁，青皮、陳皮理氣和胃，共奏清肝降逆、泄熱和胃之功。同時(shí)，謝師認(rèn)為柴胡味苦辛、性微寒，久用有傷陰之弊，對(duì)于肝郁化火傷陰者，應(yīng)以佛手、香櫞等藥性平和之品代替柴胡，使疏肝理氣而不傷陰津。

2.3 清熱化濕制酸 濕熱致病，多重著黏滯，纏綿難去，在治療時(shí)應(yīng)注意將燥濕、化濕、利濕等法相結(jié)合，還可濕熱分消，利小便、通大便，使?jié)駸釓亩愣狻Ｇ鍩嵩餄癯Ｓ命S連、黃芩、黃柏等，芳香化濕常用藿香、佩蘭、白豆蔻等，健脾利濕常用茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)等，淡滲利濕常用澤瀉、豬苓、澤蘭等。兼有大便不暢者，還可用大黃、芒硝等瀉下攻積之品，蕩滌胃腸濕熱積滯。在治療時(shí)，常因過用苦寒燥濕之品傷及陰液，可合用天花粉、石斛、生地、玄參等養(yǎng)陰生津之品以防傷陰。有幽門螺桿菌感染患者，常以田基黃、水飛薊、板藍(lán)根等清熱解毒之品根除。

2.4 健脾益胃制酸 本病雖為氣機(jī)升降不利所致，但肝氣乘脾、濕熱熏蒸最終都會(huì)導(dǎo)致脾胃虛弱，可見補(bǔ)益脾胃才是治療的根本，常選用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等加減。肝主疏泄，排泄膽汁，促進(jìn)食物受納腐熟和精微轉(zhuǎn)運(yùn)輸布；脾胃之氣一升一降，在作用上相輔相成、相互為用，脾之升清促進(jìn)胃之降濁，脾之運(yùn)化有利于胃受納腐熟水谷，反之亦然。謝師認(rèn)為在治療脾胃虛弱證患者時(shí)，應(yīng)遵循“健脾必疏肝，健脾必開胃”的原則，在健脾的同時(shí)不忘加入柴胡、佛手、香櫞等疏肝理氣之品，以及山楂、雞內(nèi)金、萊菔子等消食健胃之品。此外，脾喜燥而惡濕，濕邪為患最易傷脾，脾失健運(yùn)可致水濕不化，濕邪困脾又會(huì)加重脾虛，故常用茯苓、白術(shù)、砂仁等健脾利濕之品。還應(yīng)于方中加入木香、陳皮等理氣藥，使全方補(bǔ)而不滯。

2.5 養(yǎng)陰和胃制酸 《臨癥指南醫(yī)案·脾胃》指出：“知饑食少，胃陰傷也。”胃主受納腐熟功能的正常發(fā)揮有賴于胃中陰津的存在，當(dāng)胃陰不足時(shí)，水谷不能正常腐熟化為食糜，其受納及向小腸排泄亦受阻，進(jìn)而影響胃的通降功能，導(dǎo)致胃氣上逆。故謝師在治療胃陰虧虛證時(shí)，常選用甘寒涼潤之品，如百合、石斛、玉竹、天冬、麥冬等，方以益胃湯、沙參麥冬湯加減。謝師指出此型患者大多年齡偏大，或素體虛弱，或久病體虛，病程一般較長，且易于反復(fù)，在治療時(shí)可于養(yǎng)護(hù)胃陰的同時(shí)酌加炒白芍、炙甘草、烏梅、五味子、山楂等酸甘化陰之品，以利胃中陰液的恢復(fù)。

3 其他治療

胃食管反流病的發(fā)病與患者的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、心理因素密切相關(guān)[5]，在本病的治療過程中，謝師常囑患者慎起居、節(jié)飲食、調(diào)情志以減少疾病的復(fù)發(fā)，具體包括平素減少彎腰動(dòng)作，睡眠時(shí)盡量采取半臥位，肥胖者減輕體重，避免服用引起酸反流的藥物，戒咖啡、濃茶、煙酒等；進(jìn)食易于消化的食物，少食粗糙和酸性食物，避免進(jìn)食過快、過飽，必要時(shí)可少食多餐，睡前2小時(shí)內(nèi)不應(yīng)進(jìn)食；注意與患者的溝通，耐心傾聽患者主訴，向患者解釋病情，消除其緊張情緒，讓患者學(xué)會(huì)自我心理疏導(dǎo)，令其保持心情舒暢等。

4 典型案例

患者，女，45歲，2016年3月19日初診。主訴：胃脘灼熱感伴反酸燒心半年余?，F(xiàn)癥見胃脘灼熱感，伴反酸燒心，常于情志不舒后加重，偶有噯氣，口干口苦，食少納呆，大便不暢，2日一行，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。2016年3月17日哈醫(yī)大一院胃鏡提示：反流性食管炎。經(jīng)謝師辨證診斷為反酸（肝胃郁熱證），治以清肝泄熱、和胃制酸之法。處方：黃連15g，吳茱萸5g，旋覆花15g（包煎），代赭石10g（先煎），海螵蛸20g（先煎），佛手15g，香櫞15g，枳實(shí)20g，砂仁6g，生白術(shù)15g，焦檳郎15g，焦三仙15g，陳皮10g，雞內(nèi)金10g，梔子10g，黃芩10g。7劑，水煎服，早晚分服。

患者二診時(shí)自訴胃脘灼熱感、反酸燒心緩解，噯氣消失，食欲增加，偶有胃脹，大便1-2日一行。原方去旋覆花、代赭石、雞內(nèi)金、海螵蛸，加蘇梗10g、白豆蔻15g、厚樸15g，7劑，水煎服，早晚分服。后按上方加減，繼治2個(gè)月，諸證皆除。

按：謝師認(rèn)為反酸之為病，脾胃虛弱為其本，氣機(jī)逆亂為其標(biāo)，在治療時(shí)應(yīng)著重補(bǔ)益脾胃，調(diào)暢氣機(jī)。肝主疏泄，暢達(dá)周身氣機(jī)，調(diào)控一身精、氣、津、血的運(yùn)行，肝氣調(diào)達(dá)，有利于氣行、熱清、濕化，更能促進(jìn)胃之受納和脾之轉(zhuǎn)輸，故調(diào)肝氣是本病治療的中心環(huán)節(jié)[6]。此例患者平素情志不遂，日久肝郁化火，橫逆脾胃，導(dǎo)致胃失和降，遂成本病。方中黃連、吳茱萸疏肝泄胃，佛手、香櫞疏肝解郁而不傷胃陰，梔子、黃芩清肝胃郁熱，旋覆花、代赭石重鎮(zhèn)降逆，重用海螵蛸和胃制酸以治其標(biāo)，焦三仙、陳皮、雞內(nèi)金、砂仁、生白術(shù)健脾開胃，生白術(shù)又可合枳實(shí)、焦檳郎行氣通腑。二診患者癥狀好轉(zhuǎn)，偶有胃脹，以蘇梗、白豆蔻、厚樸行脾胃之氣以除脹。諸藥合用，共奏清肝泄胃、和胃制酸之效。

5 結(jié)語

胃食管反流病是常見的消化系統(tǒng)疾病，隨著人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，其在我國的發(fā)病率正逐年升高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情反復(fù)難愈，且手術(shù)治療存在一定的并發(fā)癥，故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要應(yīng)用抑酸劑對(duì)癥治療。這種方法雖能在一定程度上減輕患者癥狀，但具有一定副作用，且停藥后復(fù)發(fā)率很高。中醫(yī)理論治療本病從整體出發(fā)，辨證論治，標(biāo)本兼顧，療效顯著，體現(xiàn)了中醫(yī)藥特有的優(yōu)勢。謝師治療胃食管反流病具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療上立足于肝脾胃，從臟腑相互關(guān)系入手，著重調(diào)和臟腑氣機(jī)升降，佐以疏肝郁、清肝熱、祛濕熱、健脾胃、養(yǎng)胃陰之法，同時(shí)分清主次，癥狀重者當(dāng)迅速緩解病人痛苦以治標(biāo)，緩解期則著重扶助正氣以治本。此外，謝師尤為重視病后調(diào)護(hù)，常對(duì)患者的生活起居、飲食習(xí)慣、精神情志進(jìn)行指導(dǎo)，以減少疾病復(fù)發(fā)。謝師常教導(dǎo)，在臨床中對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)切忌以偏概全，應(yīng)結(jié)合四診八綱全面把握病因病機(jī)，準(zhǔn)確辨證，因證立法，以法定方，隨癥加減，如此用藥才能做到全面合理，并取得滿意的療效。

[1] 趙玉沛，呂毅.消化系統(tǒng)疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2015：85-91.

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Professor XIE Jingri’s Experience in Treating Gastro-esophageal Reflux Disease

LI Liang1，SUN Zhiwen1，LIANG Guoying21.Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin(150040);2.The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine

[Objective]Discussion on academic ideas and clinical experience of Professor XIE Jingri in treatment of gastro-esophageal reflux disease(GERD). [Method]From the etiology and pathogenesis,syndrome differentiation to expound the academic viewpoints and clinical experience of Prpfessor XIE Jingri in treating GERD,summarize his prescription regularity and therapeutic characteristics,and exemplify that.[Results]Professor XIE Jingri thinks that liverstomach disharmony,liver-stomach heat,dampness-heat in the spleen and stomach,weakness of the spleen and the stomach,and stomach-Yin deficiency are the main pathogenesis of GERD.Chinese medicine diagnosis and treatment should pay attention to be based on liver,spleen and stomach,regulating qi activity, using soothing the liver and regulating the qi,warming and heat-clearing simultaneously,clearing dampness and heat,strengthening the spleen and stomach, benefiting the stomach-Yin methods.At the same time,changes in lifestyle,adjustment of diet structure,psychological therapy are also combined.[Conclusion] The clinical experience of Professor XIE Jingri in treatment of GERD is effective and worth to be popularized.

gastro-esophageal reflux disease;stretch liver to clear Qi;tonify spleen and stomach;XIE Jingri;medical records;famous doctor’s experience

R256

：A

1005-5509（2017）02-0136-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.02.011

2016-10-27）

國家教育部春暉計(jì)劃項(xiàng)目（Z2010031）

Fund project:Chunhui Plan of the Ministry of Education（Z2010031）

梁國英，E-mail：1078720583@qq.com