劉武軍 李煥祥 馬彥壽 呂峰泉 吳澤濤
·短篇論著·
局部中晚期胰腺癌應(yīng)用三維適形放療聯(lián)合血管內(nèi)介入化療栓塞治療的療效評(píng)價(jià)
劉武軍 李煥祥 馬彥壽 呂峰泉 吳澤濤
胰腺癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,具有病程短、病死率高的特征,其根治性的方法為手術(shù),然而由于部分患者就診時(shí)已為晚期,常失去手術(shù)的治療機(jī)會(huì)。放療作為胰腺癌患者的治療手段,具有控制病情進(jìn)展、延長生存期的作用[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn),三維適形放療聯(lián)合介入化療可獲得顯著性效果。本研究回顧性分析2013年1月至2015年7月間青海省人民醫(yī)院收治的56例局部中晚期胰腺癌患者的臨床資料,評(píng)價(jià)該聯(lián)合療法對(duì)胰腺癌治療的效果。
1.一般資料:收集56例經(jīng)組織病理學(xué)診斷為胰腺癌的患者臨床資料,其中4例來源于剖腹探查+活檢術(shù),28例來源于CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù),24 例來源于ERCP+活檢術(shù),并按照2002年UICC制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。Karnofsky評(píng)分:60~70分44例,≥80分12例,無嚴(yán)重內(nèi)科疾病,所有患者術(shù)前均未接受過放、化療。治療前均經(jīng)腹盆腔CT或MRI、彩超等檢查,其中胰頭癌26例(46.4%),胰體癌22例(39.3%),胰尾癌8例(14.3%)。隨機(jī)分為三維適形放療聯(lián)合血管內(nèi)介入化療栓塞治療的試驗(yàn)組和單純行三維適形放療的對(duì)照組。試驗(yàn)組28例,其中女性10例,男性18例,年齡45~78歲,平均(62±2)歲;20例Ⅲ期,8例Ⅳ期。對(duì)照組28例,其中女性11例,男性17例,年齡46~79歲,平均(62±2)歲;19例Ⅲ期,9例Ⅳ期。所有患者腫瘤均無手術(shù)切除指征,心臟、肝臟、腎臟等功能均正常。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),入選前患者及家屬均簽署知情同意書。
2.治療方法:對(duì)照組實(shí)施適形調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therpy,IMRT)?;颊呷⊙雠P位、選擇B枕、用熱塑體膜固定。CT模擬機(jī)上確定掃描中心,直接用增強(qiáng)連續(xù)掃描,層厚5 mm,掃描范圍從膈頂至腰5椎體下緣水平,獲得的圖像傳輸至計(jì)劃系統(tǒng)(TPS),重建并勾畫靶區(qū)。臨床靶區(qū)(clinical target volume, CTV)為胰腺原發(fā)腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume, GTV)三維外放1.0 cm,解剖屏障適當(dāng)收回;計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume, PTV)為CTV上下外放1.0 cm,前后左右外放0.5 cm;同時(shí)勾畫肝臟、胃、小腸、雙腎、脊髓等危及器官。處方劑量:95% PTV 45 Gy/1.8 Gy/25 f,并設(shè)定危及器官限制劑量,肝臟V30<30%,胃V50<30%,小腸V50<10%,雙腎V20<20%,脊髓PRV Dmax≤45Gy。采用5野共面IMRT,應(yīng)用Eclipse 8.9治療計(jì)劃系統(tǒng)行逆向計(jì)劃,獲取劑量分布曲線圖和劑量-體積直方圖。Varian CLINAC CX直線加速器照射,1次/d,5 d/周,共4周。試驗(yàn)組患者在三維適形放療4周后實(shí)施血管內(nèi)介入化療栓塞治療,共2~3次,每次間隔4周。患者仰臥于DSA減影機(jī)上,局部麻醉后借助經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺的方法將導(dǎo)管插至腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈造影,收集圖像,確定腫瘤的供血?jiǎng)用},再使用微型導(dǎo)管超選至靶動(dòng)脈開口,緩慢注入化療藥物。胰頭部腫瘤主要由胃十二指腸動(dòng)脈供血,因此需將導(dǎo)管定位于胃十二指腸動(dòng)脈開口處,而胰體、尾部的腫瘤主要由脾動(dòng)脈供血,故需將導(dǎo)管定位于脾動(dòng)脈開口處?;熕幬镆皂樸K、吉西他濱、5-氟尿嘧啶為主,劑量分別為80、1 000、1 000 mg,根據(jù)患者的血管造影情況,選用1 mm×1 mm×1 mm明膠海綿顆粒行腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞,于術(shù)后行針對(duì)性的鞏固治療。
3.評(píng)定指標(biāo):評(píng)定患者的臨床效果和不良反應(yīng)。臨床效果標(biāo)準(zhǔn):癥狀減少,病灶減少70%以上為完全緩解;癥狀減少,病灶減少30%以上為有效;癥狀未變化,病灶減少不足30%或增加為無效。不良反應(yīng)依據(jù)美國國立癌癥研究所通用毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)(national cancer institute-common toxicity criteria,NCI-CTC)3.0版,Ⅲ/Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)定義為嚴(yán)重不良反應(yīng)。
4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:選用SPSS14.0軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.臨床效果:試驗(yàn)組28例中10例完全緩解,15例有效,3例無效,有效率為89.3%(25/28);對(duì)照組28例中5例完全緩解,10例有效,13例無效,有效率為53.6%(15/28),試驗(yàn)組療效顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.臨床不良反應(yīng):試驗(yàn)組有7例患者在治療期間出現(xiàn)上腹部脹痛、惡心、嘔吐,程度較輕,為Ⅰ~Ⅱ級(jí),經(jīng)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥及止吐藥胃復(fù)安、托烷司瓊后均能耐受治療;3例出現(xiàn)白細(xì)胞低于2.5×109/L,經(jīng)升白治療后恢復(fù)正常。對(duì)照組2例在治療期間出現(xiàn)上腹部飽脹感、食欲降低、輕度乏力,胃部燒灼感、惡心等,為Ⅰ~Ⅱ級(jí),放療結(jié)束后自行恢復(fù)。1例出現(xiàn)白細(xì)胞低于2.5×109/L,經(jīng)升白治療后恢復(fù)正常。試驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
討論 目前臨床將放療作為無法實(shí)施手術(shù)治療胰腺癌患者的主要手段,然而由于胰腺位于上腹部,和肝、腎、脾等臟器相鄰,因此,提高局部腫瘤控制率,保護(hù)周圍器官是胰腺癌患者放療期間需要重視的首要問題[2]。三維適形放療具有準(zhǔn)確定位,準(zhǔn)確評(píng)估周圍正常組織,減少器官照射,預(yù)防并發(fā)癥的作用,可從根本上提高患者的生活質(zhì)量,降低正常組織并發(fā)癥的發(fā)生率。血管內(nèi)介入化療栓塞治療是一種區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療,通過載瘤段動(dòng)脈局部注入一定劑量的高濃度藥物到達(dá)腫瘤靶器官,可增加胰腺腫瘤局部的抗癌藥物濃度和作用時(shí)間,提高對(duì)腫瘤組織的毒性作用,克服腫瘤的耐藥性,誘導(dǎo)胰腺癌細(xì)胞的凋亡和壞死,從而抑制腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。局部供血減緩和栓塞劑的使用可造成腫瘤內(nèi)的低氧環(huán)境,增強(qiáng)化療藥物的細(xì)胞毒作用,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的壞死?;熕幬镏兴褂玫乃幬餄舛雀?,從病灶中心擴(kuò)散至外周循環(huán)系統(tǒng),藥物濃度分布梯度類似于腫瘤組織的分布梯度,故介入化療不但可控制疾病進(jìn)展,還可預(yù)防腫瘤組織的擴(kuò)散,最大限度地減少化療藥物對(duì)正常組織、機(jī)體的損傷[3]。但諸多臨床實(shí)踐表明[4-6],單一使用三維適形放療、介入化療效果并不理想。本研究聯(lián)合使用上述兩種療法,獲得顯著性療效,其作用機(jī)制為:(1)介入化療可控制動(dòng)脈供血的腫瘤細(xì)胞,而放療療法不但可以照射腫瘤細(xì)胞,還可控制其周圍的衛(wèi)星灶;(2)介入化療后放療可降低放射劑量,減輕不良反應(yīng);(3)化療、栓塞可縮小腫瘤細(xì)胞[7-8]。局部中晚期胰腺癌患者實(shí)施三維適形放療聯(lián)合血管內(nèi)介入化療栓塞治療雖然不良反應(yīng)增加,但多為Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良反應(yīng),并且可明顯提高近期療效,值得臨床推廣及應(yīng)用。
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(本文編輯:冀凱宏)
10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.03.012
810007 西寧,青海省人民醫(yī)院介入科
馬彥壽,Email: mayanshou@sina.com
2016-06-29)