劉秀香 劉劍羽 程鋼

增強(qiáng)CT、MR、DWI診斷良惡性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床價(jià)值

劉秀香 劉劍羽 程鋼

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms, PNENs)是一組異質(zhì)性腫瘤，具有不同程度的惡性潛能，發(fā)病率為1～4/10萬(wàn)，占胰腺原發(fā)性腫瘤的1%～2%[1-2]，術(shù)前準(zhǔn)確定性診斷對(duì)臨床診治具有重要價(jià)值。已有的研究側(cè)重于探討多層螺旋CT(MSCT)鑒別診斷良惡性及不同級(jí)別PNENs的表現(xiàn)特征[3-4]，鮮有利用磁共振成像(MRI)及擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)評(píng)估該腫瘤良惡性的報(bào)道。

本研究回顧性分析19例病理證實(shí)的PNENs患者的術(shù)前影像資料，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI和DWI在PNENs術(shù)前定性診斷中的臨床價(jià)值。

一、資料與方法

1．一般資料：回顧性查詢北京大學(xué)第三醫(yī)院PACS系統(tǒng)(Centricity GE)2007年7月至2012年7月間有完整胰腺CT和(或)MR資料及手術(shù)資料的635例患者，其中經(jīng)病理證實(shí)為PNENs患者19例。19例患者中13例行CT和MR檢查(包括DWI)，其中男性6例，女性7例，年齡24～73歲，平均年齡(53±16)歲；6例僅接受CT檢查，其中男性4例，女性2例，年齡23～65歲，平均年齡(47±16)歲。臨床表現(xiàn)：上腹痛7例，勞累或饑餓后頭暈伴大汗6例，體檢偶然發(fā)現(xiàn)6例。

2．影像學(xué)檢查：(1)CT增強(qiáng)掃描：采用64排螺旋CT機(jī)?；颊叱Ｒ?guī)禁食8 h以上，行平掃、動(dòng)脈期及門脈期檢查；動(dòng)脈期和門脈期為肘靜脈高壓團(tuán)注優(yōu)維顯(1.5 ml/kg體重，3～4 ml/s)后35 s和65 s開(kāi)始采集。掃描范圍覆蓋肝臟、胰腺、脾臟及雙腎，從頭側(cè)向足側(cè)掃描，層厚5 mm，螺距0.8，重建間隔5 mm。掃描時(shí)告知患者平靜狀態(tài)下屏氣，避免呼吸運(yùn)動(dòng)造成掃描層面的跳動(dòng)和偽影產(chǎn)生。(2)MRI增強(qiáng)掃描：采用3.0T磁共振機(jī)(Discover 750,GE,US)和Magnetom Trio Tim (Siemens, Germany)，MR750采用8通道表面線圈，T2WI采用快速恢復(fù)快速自旋回波序列(TR 8 000 ms，TE 94 ms)和脂肪抑制自旋回波序列(TR 8 571 ms，TE 90 ms)掃描，采用LAVA-Flex T1WI做增強(qiáng)序列(TR 3.78 ms，TE 1.68 ms)，T1WI脂肪抑制技術(shù)采用水脂分離法(TR 3.78 ms，TE 1.68 ms)，層厚6 mm，間隔1 mm，視野(FOV)360 mm×360 mm，激勵(lì)次數(shù)2次。Siemens Trio Tim采用8通道相控陣線圈，T2WI采用BLADE技術(shù)并在呼吸門控下獲取脂肪抑制圖像(TR 2 300 ms，TE 100 ms)，采用3D VIBE T1WI做增強(qiáng)序列(TR 3.31 ms，TE 1.17 ms)，T1WI脂肪抑制技術(shù)使用脂肪飽和法，層厚2 mm，間隔0.4 mm，F(xiàn)OV 350 mm×306 mm，帶寬500 Hz，矩陣256×205，激勵(lì)次數(shù)1次。造影劑使用磁顯葡胺(Gadolinium DTPA, Gd-DTPA 北京北陸公司)0.2 ml/kg體重，注射速度2 ml/s，分別于注射開(kāi)始后20、40、70 s采集胰腺動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和門脈期圖像。(3)彌散加權(quán)序列DWI掃描：采用自旋回波-回波平面成像(SE-EPI)序列，擴(kuò)散梯度因子，b值為0和800 s/mm2，TR 2 100 ms，TE 73 ms，層厚5 mm，層間隔2 mm，F(xiàn)OV 296 mm×379 mm，矩陣120×192。

3．影像學(xué)診斷及病理分析：由2名具有豐富胰腺疾病影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同在PACS系統(tǒng)上分析19例患者的胰腺CT和MRI圖像，有分歧通過(guò)協(xié)商達(dá)成一致。分析腫瘤征象包括：(1)腫瘤最長(zhǎng)徑：分為最長(zhǎng)徑≥2 cm和最長(zhǎng)徑<2 cm，對(duì)多發(fā)病灶者分別量每個(gè)病灶；(2)腫瘤密度和信號(hào)：包括均勻?qū)嵭?、囊性及囊?shí)性，腫瘤內(nèi)部是否存在鈣化；(3)腫瘤邊界：包括清晰、不清晰(呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng))；(4)周圍臟器和淋巴結(jié)受侵犯或轉(zhuǎn)移：周圍臟器包括胃、十二指腸、腎、脾、肝；(5)腫瘤強(qiáng)化方式：包括均勻明顯強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化和延遲強(qiáng)化。以正常胰腺組織密度或等信號(hào)作為對(duì)照，依次將腫瘤分為低密度或低信號(hào)、等密度或等信號(hào)、高密度或高信號(hào)。

增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI診斷惡性(G2和G3級(jí))PNENs的依據(jù)包括腫瘤邊界不清，浸潤(rùn)生長(zhǎng)，以及周圍臟器受侵或鄰近臟器轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大(直徑≥1 cm)；良性(G1級(jí))PNENs的診斷依據(jù)包括腫瘤邊界清晰，密度或信號(hào)均勻，均勻明顯強(qiáng)化，無(wú)周圍臟器轉(zhuǎn)移，無(wú)淋巴結(jié)腫大。

DWI數(shù)據(jù)分析是在Siemens工作站上分別測(cè)量正常胰腺組織、腫瘤病灶實(shí)性區(qū)域的平均表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值，根據(jù)需要選取圓形或橢圓形感興趣區(qū)(ROI)，避開(kāi)偽影、病灶邊緣及囊變壞死、出血區(qū)。

二、結(jié)果

1．PNENs的病理結(jié)果：19例PNENs共計(jì)24個(gè)病灶，其中1例有2個(gè)病灶，1例有5個(gè)病灶，其余均為1個(gè)病灶；8個(gè)病灶位于鉤突，5個(gè)位于胰頭，2個(gè)位于胰頸，3個(gè)位于胰體，3個(gè)位于胰尾，3個(gè)位于胰體尾交界處。24個(gè)病灶中，14個(gè)為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1級(jí))，5個(gè)為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌(G2級(jí))，5個(gè)為低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌(G3級(jí))；其中1例為Von Hippel-Lindau綜合征(有2個(gè)病灶，均為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G1級(jí))。

2．PNENs的CT、MRI征象(表1)：19例患者行CT增強(qiáng)檢查，共檢出23個(gè)腫瘤，其中良性(G1級(jí))13個(gè)，惡性(G2和G3級(jí))10個(gè)；13例行MRI增強(qiáng)檢查，共檢出18個(gè)腫瘤，其中良性(G1級(jí))12個(gè)，惡性(G2和G3級(jí))6個(gè)。G2、G3級(jí)腫瘤最長(zhǎng)徑≥2 cm，G1級(jí)腫瘤最長(zhǎng)徑多<2 cm，G2、G3級(jí)腫瘤密度或信號(hào)不均勻，G3級(jí)腫瘤多侵犯鄰近臟器、淋巴結(jié)腫大。1例G2級(jí)腫瘤內(nèi)見(jiàn)鈣化灶(圖1A、1B、1C)。CT正確定性診斷16例PNETs，其中9例神經(jīng)內(nèi)分泌癌(G2、G3級(jí))，7例高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1級(jí))，1例病灶在CT上未發(fā)現(xiàn)，在MRI上被檢出(圖1D、1E、1F)；增強(qiáng)MR正確定性診斷11例PNENs，其中5例神經(jīng)內(nèi)分泌癌(G2、G3級(jí))，6例高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1級(jí))。CT和MRI對(duì)PNENs定性診斷敏感性分別為60%和83.3%，特異性分別為83.3%和91.7%，準(zhǔn)確性分別為87.5%和83.3%。

3．PNENs的ADC值：正常胰腺組織、良性PNENs、惡性PNENs的ADC值分別為(1.58±0.54)×10-3mm2/s、(1.57±0.29)×10-3mm2/s、(1.03±0.29)×10-3mm2/s，依次遞減。惡性PNENs與正常胰腺組織、良性PNETs間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，圖1G、1H)。

討論 PNENs在組織學(xué)上分為G1～G3級(jí)，其中G1級(jí)相當(dāng)于新版分類系統(tǒng)中的高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤或舊版分類系統(tǒng)中的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，表現(xiàn)為良性生物學(xué)行為；G2、G3級(jí)相當(dāng)于新版分類系統(tǒng)中的高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌、低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌或舊版分類系統(tǒng)中的神經(jīng)內(nèi)分泌癌、混合型腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，表現(xiàn)為惡性生物學(xué)行為[5,8]。以往文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤體積大小與生物學(xué)行為具有一定相關(guān)性[7,9-11]，準(zhǔn)確測(cè)量腫瘤體積大小，對(duì)判斷腫瘤的生物學(xué)行為至關(guān)重要。良性腫瘤直徑小，通常<2 cm，惡性腫瘤直徑?！? cm。Volante[9]、Oberg[10]及鄭杰等[7]報(bào)道，腫瘤直徑<2 cm時(shí)，接近100%為良性，直徑在2～3 cm時(shí)，90%可能為良性，高度惡性腫瘤直徑可以任意大。本研究中，64.2%(9/14)的G1級(jí)腫瘤最長(zhǎng)徑<2 cm，G2、G3級(jí)腫瘤最長(zhǎng)徑均>2 cm，部分G1級(jí)腫瘤最長(zhǎng)徑>2 cm，也有G2級(jí)腫瘤最長(zhǎng)徑>G3級(jí)者，因此僅依靠最長(zhǎng)徑來(lái)判定腫瘤良惡性尚不可靠。腫瘤體積僅僅代表其發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)特定時(shí)間點(diǎn)的表現(xiàn)，不能改變多數(shù)腫瘤為惡性生物學(xué)行為的本質(zhì)[7]。

表1 24個(gè)PNENs的CT、MR征象

注：a為同一患者，b為同一患者；-未行檢查

G1級(jí)腫瘤邊界清晰、密度或信號(hào)均勻；G2-G3級(jí)腫瘤邊界通常不清，浸潤(rùn)生長(zhǎng)，侵犯鄰近組織，內(nèi)部密度或信號(hào)不均，常見(jiàn)囊變壞死和散在結(jié)節(jié)狀、殼樣鈣化[12-13]。囊變壞死和出血表明腫瘤具有惡性潛能或生物學(xué)行為未定[13-14]，但也有認(rèn)為囊變表明腫瘤生存時(shí)間較長(zhǎng)，一般超過(guò)10年，提示腫瘤為良性或無(wú)功能性[15]。本研究有3個(gè)腫瘤發(fā)生囊變壞死(3/24)，均為G3級(jí)，可見(jiàn)腫瘤惡性程度越高，囊變壞死概率越大。Rha等[16]報(bào)道20%的PNENs有鈣化，并且鈣化更多見(jiàn)于惡性PNENs。本研究1例腫瘤有不規(guī)則結(jié)節(jié)狀鈣化，術(shù)后病理證實(shí)為G2級(jí)。然而G2級(jí)腫瘤也可以邊界清晰，密度或信號(hào)亦可均勻，在影像上表現(xiàn)類似G1級(jí)腫瘤，如果沒(méi)有轉(zhuǎn)移病灶，CT和MRI較難進(jìn)一步鑒別G1和G2級(jí)腫瘤。

MRI對(duì)軟組織的分辨率明顯高于CT，呈現(xiàn)腫瘤形態(tài)信息更多、更豐富、更準(zhǔn)確，定性評(píng)價(jià)腫瘤的準(zhǔn)確性較高。本組增強(qiáng)MRI定性評(píng)價(jià)PNENs的敏感性(83.3%)高于增強(qiáng)CT(60%)，但兩者的特異性、準(zhǔn)確性均較高。有1例G1級(jí)腫瘤，最長(zhǎng)徑1.6 cm，在CT平掃和增強(qiáng)圖像上未發(fā)現(xiàn)，然而在MR上能清晰顯示該病灶，分析CT未能檢出的原因可能為腫瘤細(xì)胞分化程度較好，細(xì)胞核異型性小，與正常胰腺細(xì)胞差異小，在密度、強(qiáng)化方式上和正常胰腺組織類似所致。另外，本研究有1例CT、MRI均誤診斷為惡性PNENs，該腫瘤體積較大，最長(zhǎng)徑4.2 cm，位于胰腺尾部，密度或信號(hào)均勻，分析誤診原因可能與2位醫(yī)師僅僅考慮到腫瘤體積較大，忽略惡性腫瘤其他征象有關(guān)。此外，還有1例CT和MRI均誤診為良性腫瘤，病理證實(shí)為G2級(jí)。該腫瘤最長(zhǎng)徑3.1 cm，邊界清晰，密度或信號(hào)均勻，無(wú)轉(zhuǎn)移瘤及淋巴結(jié)腫大，分析誤診原因可能與CT和MRI本身存在局限性，定性診斷部分G1級(jí)和G2級(jí)腫瘤存在困難有關(guān)。

ADC值大小通常受單位組織內(nèi)細(xì)胞密度、纖維含量、血供程度及生理運(yùn)動(dòng)的影響[17]。本研究中正常胰腺ADC值略高于良性PNENs，但兩者間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與良性PNENs分化程度高，無(wú)論在細(xì)胞密集程度還是血供上與正常胰腺組織相接近有關(guān)；惡性PNENs ADC值最低，與正常胰腺組織、良性PNENs的ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與惡性PNENs內(nèi)血流灌注更豐富，發(fā)生囊變壞死概率大，以及細(xì)胞呈實(shí)性團(tuán)巢樣結(jié)構(gòu)伴巢中心壞死有關(guān)。目前PNETs的ADC值各家報(bào)道并不一致[17]，可能原因一是之前研究報(bào)道沒(méi)有把良性和惡性腫瘤分開(kāi)測(cè)量，二是DWI掃描選擇的b值不同，對(duì)結(jié)果可能會(huì)造成影響。

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.03.013

100095 北京，北京老年醫(yī)院放射科(劉秀香、程鋼)；北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科(劉劍羽)

劉劍羽：Email: jyliu5791@sina.com

2016-07-04)