孔海宏

（上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會監(jiān)督所，上海200011）

淺談知情同意權(quán)在醫(yī)療美容中的應(yīng)用

孔海宏

（上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會監(jiān)督所，上海200011）

在醫(yī)療領(lǐng)域之中，患者的知情同意權(quán)在20世紀(jì)初就已經(jīng)出現(xiàn)，并作為人權(quán)在醫(yī)療領(lǐng)域之中的集中體現(xiàn)而已經(jīng)成為公民基本醫(yī)療權(quán)的重要構(gòu)成，越來越為人們所接受和認(rèn)可。在文中則是從醫(yī)療美容出發(fā)，就知情同意權(quán)在該領(lǐng)域中的運(yùn)用展開探討。

知情同意權(quán)；醫(yī)療美容；應(yīng)用

我國1982年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度》中規(guī)定：“實(shí)行手術(shù)前必須有患者家屬或單位簽字同意”，首次在我國法律法規(guī)中提出患者“同意”的概念。1999年，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》首次將“知情同意”納入法律層面。2010年《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》更是細(xì)化了知情告知的具體內(nèi)容。隨著社會的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)模式的改變，重視患者的知情同意權(quán)已成為醫(yī)學(xué)、法律和倫理道德的需要[1-2]。

知情同意權(quán)是指在整個醫(yī)療活動中，患者有獲取關(guān)于自己病情的發(fā)展變化、醫(yī)師的診斷以及治療措施等相關(guān)信息并在此基礎(chǔ)上作出同意表示的權(quán)利，由知情權(quán)和同意權(quán)兩項(xiàng)權(quán)利構(gòu)成。它以患者的需求和權(quán)利為依歸,其基本社會功能是防止一部分人因?yàn)閾碛心承┓矫娴膬?yōu)勢而侵犯另一部分人的正當(dāng)權(quán)益[3]。

醫(yī)療美容是在整形外科不斷發(fā)展的基礎(chǔ)上逐漸形成發(fā)展起來的一個新興分支學(xué)科，是指運(yùn)用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑[4]。醫(yī)療美容服務(wù)不僅在于修復(fù)創(chuàng)傷，更可以滿足的是患者心理，其服務(wù)對象也存在一定比例的對自己的容貌或形態(tài)有“美化”需求的“非病人”，有明顯的選擇性，且蘊(yùn)含盈利，因此，醫(yī)療美容知情告知要規(guī)范存在一定難度。

1. 醫(yī)療美容知情同意權(quán)實(shí)施的阻力

1.1 媒體導(dǎo)向

媒體對容貌和身材的宣傳會給大眾帶來脫離現(xiàn)實(shí)、過于理想化的“體像”，可能會對有需求的人群會產(chǎn)生負(fù)面的精神和審美影響，其中一項(xiàng)，就是會對醫(yī)療美容手術(shù)產(chǎn)生不必要的需求。

醫(yī)療美容廣告存在夸大、不科學(xué)的宣傳。此類廣告有意淡化美容手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，擅自夸大手術(shù)的效果，讓特別是有體像障礙（或不滿）的患者產(chǎn)生可以用手術(shù)解決一切個人問題或社會問題的印象，滋生了人們對醫(yī)療美容不切實(shí)際的過高期望。在一些民辦醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)，這一現(xiàn)象尤為突出。

1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益驅(qū)動

醫(yī)療美容是選擇性服務(wù)，部分醫(yī)患之間的關(guān)系存在很強(qiáng)的商業(yè)交易的性質(zhì)，隱含潛在的利益沖突。一些醫(yī)療美容服務(wù)提供者可能受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，影響自己的職業(yè)判斷、不給患者提供充分正確的信息，誤導(dǎo)患者，讓其接受手術(shù)。

1.3 醫(yī)務(wù)人員履行知情同意權(quán)存在不足

知情同意告知書常出現(xiàn)以下問題：文字語氣生硬、缺乏人文關(guān)懷，過多強(qiáng)調(diào)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對患方造成一定心理壓力；知情同意書以文字為主，格式化內(nèi)容多；專業(yè)術(shù)語多，可理解性差；告知風(fēng)險(xiǎn)涵蓋過大，沒有充分考慮患者的個體差異；只有醫(yī)生的談話內(nèi)容而沒有患者的談話內(nèi)容，雖有患方簽字，但是事后患方常以各種理由予以否認(rèn)[5]。

1.4 患方在知情同意告知中存在的問題

雖然按照要求參與了術(shù)前的知情告知，但有的患者認(rèn)為這只是醫(yī)院的程序性事務(wù)，并沒有把它作為到法律維權(quán)的認(rèn)識，因此，大部分患方盡管履行了簽字同意的程序，但未必達(dá)到了解或理解的程度[6]，因此，一旦發(fā)生事情，患方就會認(rèn)為上述程序是醫(yī)院在“推卸責(zé)任”。

另外，尋求醫(yī)療美容手術(shù)的人群中有一部分人有特殊性，即體像障礙人群，他們希望通過美容手術(shù)矯正他們“認(rèn)為”的身體缺陷。經(jīng)研究表明，體像障礙不是整形美容外科手術(shù)的適應(yīng)癥，他們是潛在的醫(yī)療美容糾紛人群[7]。

2. 術(shù)前知情同意書的簽訂

知情同意書是醫(yī)方履行告知義務(wù)的書面憑證，也是醫(yī)療訴訟舉證的重要內(nèi)容。知情告知的信息應(yīng)當(dāng)包括：美容手術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、醫(yī)療措施、替代治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、治療失敗的后果、注意事項(xiàng)等。談話中，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)讓患者了解醫(yī)療美容的“不確定效果”，了解自己對醫(yī)療美容的真實(shí)需求以及美容手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，糾正患者對美容效果的過高期望和理解偏差，充分了解美容手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和對身體的損害，讓患者在正常效果和風(fēng)險(xiǎn)間做出理智的選擇。

術(shù)前談話的對象應(yīng)該是具體的患者，而非“合理患者”，所以不同的手術(shù)針對不同個體，應(yīng)結(jié)合其心理、體質(zhì)、需求進(jìn)行個體化談話，而不是事前準(zhǔn)備的千篇一律的談話模板。告知的同意書中附有選擇項(xiàng)，患者可以自行選擇是否同意。對于醫(yī)療美容手術(shù)的的告知形式，除了文字，可以附圖、文字說明等，以保證患者完全理解所被告知的內(nèi)容。黃亞川等通過分析6100例整形美容手術(shù)知情同意書的相關(guān)資料后認(rèn)為修改后圖文并茂的知情同意書可以有效提高患者的滿意度、預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生[8]。由于醫(yī)療美容的可選擇性、較強(qiáng)的利益驅(qū)動性、媒介過于正面的“渲染”性，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療美容的知情告知中應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化對醫(yī)療美容“負(fù)面”信息的披露，特別是對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和替代療法的告知，要絕對避免出現(xiàn)“沒有問題”、“一定如愿”等交流內(nèi)容。醫(yī)療美容服務(wù)提供者不擔(dān)保結(jié)果和成功這個意思應(yīng)當(dāng)明確在醫(yī)患交流中得到清晰的表達(dá)，諸如在知情告知中加入“醫(yī)學(xué)存在不確定性，醫(yī)療美容對結(jié)果不能擔(dān)保，醫(yī)療美容的結(jié)果有可能達(dá)不到預(yù)期的目標(biāo)”等內(nèi)容，這樣，既可以避免醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)通過美容效果的失真宣傳來誘導(dǎo)患者手術(shù)，也可以使求美者對美容效果的期望和認(rèn)識更加趨于理性化，避免不必要的手術(shù)。

另外，醫(yī)務(wù)人員在知情告知的過程中，應(yīng)當(dāng)警惕并盡量辨別體像障礙的患者，醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行必要的篩選，可以設(shè)計(jì)相關(guān)評估問卷以進(jìn)行術(shù)前心理評估，甚至建立請相關(guān)臨床心理醫(yī)生美容心理咨詢或者會診的相關(guān)機(jī)制。因?yàn)閷w像障礙的患者，醫(yī)療美容手術(shù)是無效的，標(biāo)準(zhǔn)療法應(yīng)當(dāng)是藥物和精神、心理治療[7]。

3. 醫(yī)療美容術(shù)中知情同意權(quán)的執(zhí)行

醫(yī)療美容術(shù)前對手術(shù)的分析一般與術(shù)中情況差別不大，但也有預(yù)料之外的情況，如原定手術(shù)無法進(jìn)行、手術(shù)意外等。在這種情況下，要和患者或者患者授權(quán)人說明實(shí)際情況，確保其了解真實(shí)情況，做出選擇，如該決定與術(shù)前知情同意書簽字內(nèi)容不一致的，應(yīng)當(dāng)在繼續(xù)操作之前簽訂補(bǔ)充知情同意書。

如是由于操作不當(dāng)造成患者意外并發(fā)癥或死亡的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)本著實(shí)事求是的態(tài)度誠懇地和患方進(jìn)行說明，以求得患方諒解，并在最短時間內(nèi)解決問題。隱瞞和拖延是很多醫(yī)療美容糾紛產(chǎn)生的根源。

4. 醫(yī)療美容術(shù)后知情隨訪的重要性

手術(shù)后，甚至是出院后的知情隨訪也是醫(yī)療美容手術(shù)知情同意的重要部分。術(shù)后及時告知患方手術(shù)情況和注意事項(xiàng)，滿足患者心理需求之外，更有助于得到患者的治療配合。一般的醫(yī)療手術(shù)的出院后隨訪主要以門診隨訪為主，內(nèi)容多是常規(guī)的檢測指標(biāo)和檢查，患者多對術(shù)后效果有著巨大期待，且審美觀個體間存在極大差異，而醫(yī)療美容行業(yè)目前又還未制定出一套通用可行的客觀評價體系或標(biāo)準(zhǔn)，這給醫(yī)療美容的術(shù)后評價帶來了主觀性和不確定性。因此，術(shù)后應(yīng)增加與患者的溝通，結(jié)合心理引導(dǎo)，提高了患者對手術(shù)的積極評價，提升患者對美容手術(shù)效果的滿意度。

總之，在醫(yī)療美容手術(shù)中，患方往往對美過度崇尚，對醫(yī)學(xué)美容的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)存在盲區(qū)，而醫(yī)方因被盈利驅(qū)使而對患方的告知又可能存在“失真”，雙方信息存在不對稱，知情同意的執(zhí)行存在偏差，導(dǎo)致醫(yī)療美容糾紛居高不下。有效的溝通是知情同意的前提，是醫(yī)療美容糾紛預(yù)防和補(bǔ)救的重要內(nèi)容，有必要從醫(yī)療美容實(shí)際出發(fā)，豐富知情告知內(nèi)容，改善知情告知形式，增進(jìn)醫(yī)患雙方知情同意的溝通效果，從而減少醫(yī)療美容糾紛，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

[1] 薛亮,于泳.論患者的知情同意權(quán)及其保障[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2014,28(5):281-284.

[2] 于佳佳(綜述),葉旭春(審校).國內(nèi)外醫(yī)療診療類知情同意的歷史回顧及特點(diǎn)解析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,(14):18-21.

[3] 尹梅.知情同意在外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志,2008,11(28):951-952.

[4] 衛(wèi)生部19號令.醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法[S].2002,5.

[3] 姜賢飛,鄭尚維.臨床醫(yī)療中知情同意現(xiàn)狀與對策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2011,32(17):21-22.

[6] 葉旭春,劉曉虹.患者參與患者安全的感知及理論框架的扎實(shí)理論研究[D].上海：第二軍醫(yī)大學(xué),2011.

[4] 趙西巨.醫(yī)療美容服務(wù)與醫(yī)療損害責(zé)任[J].清華法學(xué),2013,7(2):73-91.

[5] 黃亞川,秦高平,宋勇等.知情同意書在整形美容手術(shù)中的相關(guān)作用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2016,25(5):95-97.

Discussion on the application of informed consent in medical cosmetology

KONG Hai-hong
（Inspecting Agency ，Shanghai Huangpu district Municipal Commission of Health and Family Planning, Shanghai City, 200011, China ）

In the medical fi eld, the patient's informed consent originated from early twentieth Century. As a necessary part of human rights embodied in the medical fi eld, it becomes an important constitute of citizen’s basic medical rights, and has been more and more acknowledged and accepted by people. In the article, starting from medical cosmetology, the application of the right of informed consent in the fi eld is discussed.

Informed consent; Medical beauty; Application

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.06.031