黃晨 陳漢威

下肢深靜脈血栓的介入治療研究進(jìn)展

黃晨 陳漢威

下肢深靜脈血栓是一種發(fā)病率較高的外周血管疾病，可發(fā)生致命性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，若診斷和治療不及時(shí)有效，將遺留急、慢性并發(fā)癥，危及生命。影像技術(shù)可精確顯示血栓的范圍及分期。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓、機(jī)械性血栓清除、腔內(nèi)靜脈成形等技術(shù)不斷涌現(xiàn)，為清除靜脈血栓提供微創(chuàng)、有效的方法，現(xiàn)就介入技術(shù)治療下肢深靜脈血栓的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

下肢深靜脈血栓；腔內(nèi)介入治療

下肢深靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是僅次于腦血管和冠狀動(dòng)脈疾病的第三大血管疾病，發(fā)病率約為1‰，且呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。LEDVT除導(dǎo)致下肢腫脹、慢性疼痛以及下肢潰瘍不愈等癥狀外，60%以上的患者合并有肺栓塞（PE），病死率約12%，被稱為“隱秘性殺手”[3-4]。如果LEDVT在早期未得到有效治療，可能導(dǎo)致血栓后綜合征（PTS），將影響患者的工作和生活[5]。因此，如何早期診斷和治療下肢深靜脈血栓，對(duì)預(yù)防肺栓塞、減少PTS的發(fā)生以及減輕患者家庭負(fù)擔(dān)具有重要意義?，F(xiàn)就LEDVT的發(fā)病機(jī)制和病因、解剖分型，影像技術(shù)及診斷，臨床介入治療等綜述如下。

一、LEDVT的發(fā)病機(jī)制和病因、解剖分型

LEDVT發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為與靜脈血流緩慢、血液處于高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷三要素有關(guān)。其中原發(fā)性危險(xiǎn)因素有：抗凝血酶缺乏、血栓調(diào)節(jié)因子異常、高同型半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活物抑制因子過量等。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素主要有：髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)，創(chuàng)傷、骨折，外科手術(shù)，腫瘤，長(zhǎng)期臥床；季節(jié)因素：發(fā)病高峰在每年的11月至次年4月；年齡因素：中老年患者居多。

LEDVT的分型主要有以下幾種，按部位分[6]，①周圍型：股淺靜脈下段以下的深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）；②中央型：髂股靜脈血栓形成；③混合型：全下肢DVT。臨床上的DVT可分為：①急性期，指發(fā)病14 d以內(nèi)；②亞急性期，指發(fā)病15～28 d；③慢性期，指發(fā)病28 d以后；④后遺癥期，指出現(xiàn)PTS癥狀；⑤慢性期或后遺癥期急性發(fā)作，指在慢性期或后遺癥期，疾病再次急性發(fā)作。

二、LEDVT的影像學(xué)技術(shù)及診斷

用于LEDVT的影像學(xué)檢查方法主要有：超聲檢查、CT血管成像、磁共振血管成像及DSA造影[6]。（1）做超聲檢查時(shí)，下肢正常靜脈被壓迫后管腔可消失，含血栓的靜脈被壓迫后管腔不消失且腔內(nèi)回聲增強(qiáng)。超聲檢查無創(chuàng)，可作為L(zhǎng)EDVT篩選和隨診的首選方法。但受腸管和空腔臟器的干擾，下腔靜脈下段、髂總靜脈血栓較難檢出。（2）順行靜脈造影目前仍是診斷LEDVT的金標(biāo)準(zhǔn)。使用留置針經(jīng)足背靜脈穿刺，可提高髂靜脈血栓的檢出率。（3）CT血管造影在檢出DVT的同時(shí)，可評(píng)估血栓周圍組織的情況，是否有外壓性因素。（4）隨著磁共振成像技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振成像已成為DVT臨床檢查的新手段，也是當(dāng)前DVT影像學(xué)研究的熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)[7-8]。目前，常用于DVT臨床診斷的磁共振技術(shù)主要有3種：增強(qiáng)磁共振靜脈血管成像技術(shù)(contrast enhanced magnetic resonance venography, CE-MRV)、平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)成像技術(shù)（balanced steady-state free precession，bSSFP）和反轉(zhuǎn)梯度回波磁共振血栓成像技術(shù)（magnetic resonance direct thrombus imaging，MRDTI）[9-11]。其中CE-MRV用于判斷血栓是否存在及分布區(qū)域，其敏感性、準(zhǔn)確性均優(yōu)于超聲[12]。CE-MRV依據(jù)血栓和血管壁增強(qiáng)后的表現(xiàn)可以對(duì)血栓分期進(jìn)行初步估計(jì)。本文作者開發(fā)及研究的磁共振血栓快速成像序列（black-blood thrombus imaging, BTI）可以實(shí)現(xiàn)DVT的精確診斷[13-14]。本序列不需要造影劑，可更加清楚地觀察血栓范圍和栓齡的情況。本序列通過血栓信號(hào)的客觀數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)了血栓準(zhǔn)確分期，已達(dá)到精確治療LEDVT的目的，為減少并發(fā)癥及降低PTS提供客觀依據(jù)。

三、抗凝治療及血管腔內(nèi)治療

LEDVT的治療包括預(yù)防肺栓塞、靜脈再通、保留靜脈瓣功能等。抗凝治療（應(yīng)用肝素或低分子肝素，低分子肝素再與華法林重疊3～5 d，控制凝血酶的國(guó)際比值在2～3）是治療LEDVT的標(biāo)準(zhǔn)方法，作為預(yù)防PE及PTS已經(jīng)使用了60年。但現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗凝治療的LEDVT患者出現(xiàn)PTS的比例有20%～50%[15]。抗凝治療不能溶解血栓及恢復(fù)靜脈瓣功能是導(dǎo)致PTS的主要原因。

LEDVT的介入治療應(yīng)該考慮安全性、時(shí)效性和綜合性因素。①安全性：對(duì)急性靜脈血栓、反復(fù)出現(xiàn)的靜脈血栓、肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)未能解除、易栓癥、不可使用抗凝治療的患者，應(yīng)該考慮介入治療前置入下腔靜脈濾器。②時(shí)效性：如明確診斷的急性DVT，應(yīng)盡快實(shí)施介入治療，以縮短病程、提高管腔再通率，確保靜脈瓣膜功能良好。③綜合性：對(duì)于LEDVT，可采用導(dǎo)管抽吸、機(jī)械旋切、支架植入、導(dǎo)管溶栓等多種介入方法。

1.下腔靜脈濾器的置入：肺栓塞是LEDVT的嚴(yán)重并發(fā)癥，急性大面積肺栓塞是患者猝死的常見原因之一。下腔靜脈濾器用于預(yù)防LEDVT脫落引起的肺栓塞，目前濾器的種類主要有臨時(shí)性濾器和永久性濾器等[16]。濾器的選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、血栓的范圍及游離程度、下腔靜脈直徑來決定。盡管目前關(guān)于下腔靜脈濾器置入的適應(yīng)證仍有爭(zhēng)論，但使用濾器可降低致死性肺栓塞的發(fā)生率已得到業(yè)內(nèi)的廣泛認(rèn)可[17]。目前國(guó)際共識(shí)建議任何年齡的患者都應(yīng)該盡早取出濾器。

2.經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓：經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）是目前臨床最常用的一種治療方法，指通過導(dǎo)管直接灌注溶栓藥溶解血栓。該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于提高直接作用血栓的藥物濃度，還能保護(hù)患肢近端深靜脈瓣膜，減少全身出血并發(fā)癥的發(fā)生率、降低PTS的發(fā)生率。ACCP制定了應(yīng)用CDT治療DVT的適應(yīng)證：急性廣泛近端DVT，預(yù)期壽命≥7年，低出血風(fēng)險(xiǎn)及良好的身體狀態(tài)（推薦等級(jí)2B）。溶栓劑一般使用尿激酶，常用劑量為40～100萬(wàn)單位/d，溶栓導(dǎo)管留置不超過7 d[18]。CDT可分為順行溶栓和逆行溶栓。

（1）順行溶栓：從患側(cè)腘靜脈穿刺置管至腘靜脈，溶栓導(dǎo)管從血栓下方接觸血栓。

（2）逆行溶栓：經(jīng)過健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓，從血栓上方接觸血栓。順行和逆行插管途徑介入治療急性下肢DVT可以獲得類似的臨床效果[19]，Cochrane循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)2014年指出溶栓治療可增加阻塞靜脈的通暢率及降低下肢靜脈栓塞后綜合癥的發(fā)生率[20]。

3.機(jī)械性血栓清除：

（1）經(jīng)皮人工血栓抽吸術(shù)（manualaspiration thrombectomy，MAT）：經(jīng)患側(cè)腘靜脈或健側(cè)股靜脈成功穿刺后，使用12F導(dǎo)管鞘在血栓處放置，再使用50 ml注射器直接抽吸血栓。此術(shù)式操作簡(jiǎn)單方便，可以快速開通阻塞靜脈迅速緩解臨床癥狀，且安全有效。

（2）經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thromb ectomy，PMT）：是指將特殊的導(dǎo)管裝置送入血管腔內(nèi)起到消融血栓的作用。目前常用的PMT可分為機(jī)械旋切血栓清除裝置（包括Amplatz血栓消融器、PTD血栓消除裝置和Straub Rotarex血栓旋切器等），流體動(dòng)力血栓清除裝置（包括Angiojet、Hydrolyser和Oasis導(dǎo)管等），超聲消融裝置（包括Acolysis系統(tǒng)等）[16]。

①血栓消融裝置是一種經(jīng)皮置入靜脈腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)式血栓消融導(dǎo)管，利用氦氣馬達(dá)驅(qū)動(dòng)旋轉(zhuǎn)裝置，可將血栓切割并溶解為碎片，不需抽出體外。其適應(yīng)證主要為急性髂靜脈或股靜脈血栓，病史≤2周者，對(duì)于5 d內(nèi)的新鮮血栓可較好地清除，出血少，對(duì)血管內(nèi)皮和瓣膜損傷輕[21]。

②流體動(dòng)力血栓清除裝置應(yīng)用靜脈血栓范圍廣，適用于血栓陳舊、溶栓治療不滿意或者使用溶栓治療受到限制等情況。但血栓負(fù)壓抽吸會(huì)造成較多的血液丟失，應(yīng)注意補(bǔ)充血容量。

③超聲溶栓裝置通過低頻高強(qiáng)度超聲的機(jī)械震動(dòng)、空化作用等生物學(xué)效應(yīng)，直接消融斑塊和血栓，恢復(fù)受阻血管血流，對(duì)正常血管壁無損傷。主要適應(yīng)證是亞急性期DVT[22]。

4.經(jīng) 皮 腔 內(nèi) 血 管 成 形 術(shù)（ percutaneous transluminal angioplasity, PTA）及支架置入術(shù)：各種原因引起的髂靜脈壓迫綜合征（May-Thurner或Cockett綜合征）都可采用PTA及支架置入術(shù)治療，當(dāng)出現(xiàn)髂股靜脈受到臨近組織壓迫、管腔狹窄或閉塞，容易導(dǎo)致下肢靜脈血栓的形成。DVT患者中的71.7%存在髂靜脈病變的情況，如髂靜脈狹窄大于50%首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入。髂靜脈成形術(shù)推薦使用直徑為12 mm的球囊導(dǎo)管，股總靜脈和股靜脈成形術(shù)推薦使用直徑為10 mm的球囊導(dǎo)管，推薦使用壓力泵充盈球囊。支架植入術(shù)推薦使用直徑12～14 mm的自膨式支架。

綜上所述，下肢靜脈血栓的精確診斷及治療十分重要。應(yīng)結(jié)合臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，可利用影像技術(shù)精確評(píng)估血栓的范圍和栓齡，制訂個(gè)體化的治療方案，綜合利用多種腔內(nèi)微創(chuàng)介入治療技術(shù)，聯(lián)合下腔靜脈濾器植入、靜脈支架植入術(shù)等綜合治療，嚴(yán)格遵從指南抗凝治療及術(shù)后常規(guī)隨診，多管齊下以達(dá)到最優(yōu)的臨床治療效果。

1 Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2008, 20(3):370-372.

2 Bauersachs RM, Krabbe B. Deep Vein Thrombosis[J]. PanVascular Medicine, 2015: 4455-4481.

3 Beckman MG, Hooper WC, Critchley SE, et al. Venous Thromboembolism: A Public Health Concern[J]. Am J Prev Med,2010,38(4):S495-S501.

4 Goldhaber SZ, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis[J]. Lancet, 2012, 379(9828): 1835-1846. doi: 10.1016/ S0140-6736(11)61904-1.

5 Enden T, Haig Y, Kl?w NE. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial[J]. Lancet, 2012, 379(9810): 31-38. doi: 10.1016/ S0140-6736(11)61753-4.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組.下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)[J].介入放射學(xué)雜志,2011,20(7):505-510. doi:10.3969/ j.issn.1008-794X.2011.07.001.

7 Temme S, Grapentin C, Quast C, et al. Noninvasive imaging of early venous thrombosis by 19F magnetic resonance imaging with targeted perf l uorocarbon nanoemulsions[J]. Circulation, 2015, 131(16): 1405-1414. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.010962.

8 Tan M, Mol GC, van Rooden CJ,et al. Magnetic resonance direct thrombus imaging differentiates acute recurrent ipsilateral deep vein thrombosis from residual thrombosis[J]. Blood, 2014, 124(4): 623-627. doi: 10.1182/blood-2014-04-566380.

9 Mendichovszky IA, Priest AN, Bowden DJ, et al. Combined MR direct thrombus imaging and non-contrast magnetic resonance venography reveal the evolution of deep vein thrombosis: a feasibility study[J]. Eur Radiol, 2016,Aug 30. [Epub ahead of print]

10 Arnoldussen CW, Toonder I, Wittens CH. A novel scoring system for lower-extremity venous pathology analysed using magnetic resonance venography and duplex ultrasound[J]. Phlebology ,2012,27(Suppl 1):163-170. doi: 10.1258/phleb.2012.012S26.

11 Lindquist CM, Karlicki F, Lawrence P,et al. Utility of balanced steady-state free precession MR venography in the diagnosis of lower extremity deep venous thrombosis[J]. AJR Am J Roentgenol, 2010, 194(5): 1357-1364. doi: 10.2214/AJR.09.3552.

12 Huang SY, Kim CY, Miller MJ,et al. Abdominopelvic and lower extremity deep venous thrombosis:evaluation with contrast-enhanced MR venography with a blood-pool agent[J]. AJR Am J Roentgenol, 2013, 201(1): 208-214. doi: 10.2214/AJR.12.9611.

13 Chen H, Xie G, Liang J, et al. Diagnosis of deep vein thrombosis using 3D black-blood thrombus imaging (BTI): preliminary clinical experience[J]. J Cardiovasc Magn Reson, 2016, 18(S1): 1-3. 10.1186/1532-429X-18-S1-Q58.

14 Xie G, Chen H, He X.et al. Black-blood thrombus imaging (BTI): a contrast-free cardiovascular magnetic resonance approach for the diagnosis of non-acute deep vein thrombosis[J]. J Cardiovasc Magn Reson, 2017, 19(1):4. doi: 10.1186/s12968-016-0320-8.

15 Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Belowknee elastic compression stocking to prevent the post-thrombotic syndrome[J]. Ann Intern Med,2004,14(4):249-256.

16 錢宇軒，楊濤，郝斌. 介入技術(shù)治療下肢深靜脈血栓的進(jìn)展[J]. 血管與腔內(nèi)血管外科雜志, 2016,2(3):241-245.

17 Onat L, Ganiyusufoglu AK, Mutlu A, et al. OptEase and TrapEase vena cava filters: a single-center experience in 258 patients[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2009, 32（5）: 992-997. doi: 10.1007/s00270-009-9591-x.

18 Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) [J]. Chest, 2008, 133 (6 Suppl): 454S-545S. doi: 10.1378/ chest.08-0762.

19 陳國(guó)平,顧建平,何旭，等.順行與逆行插管途徑介入治療急性下肢深靜脈血栓形成的療效比較[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017,97(5):353-358. doi：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.05.007.

20 Watson L, Broderick C, Armon MP. Thrombolysis for acute deep vein thrombosis (Review) [J]. Cochrane Database Syst Rev，2014，23(1):CD002783. doi: 10.1002/14651858.CD002783.pub3.

21 劉 亮 ，金 輝 .下 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成 的 治 療 進(jìn) 展 [J]. 醫(yī) 學(xué) 綜 述 , 2009,15(24):3756-3758.

22 陳濤，楊國(guó)凱. 急性下肢深靜脈血栓形成的腔內(nèi)介入治療進(jìn)展[J].臨床外科雜志，2016,24(5):396-397.

Advances in interventional tr eatment for lower extremity deep venous thr ombosis

Huang Chen, Chen Hanwei.
Guangzhou Panyu Central Hospital, Medical Imaging of Panyu Institute, Guangzhou 511400，China

Lower extremity deep venous thrombosis(LEDVT) is a peripheral vascular disease, which has a high incidence and can cause serious complications, including the fatal pulmonary embolism. Without prompt diagnosis and treatment in the acute stage, LEDVT can cause acute and chronic complications and even death．Medical imaging technology can accurately show the scope and staging of thrombosis. With the development of interventional strategies，such as catheter directed thrombolysis, percutaneous mechanical thrombectomy, percutaneous transluminal angioplasity, they provide a minimally invasive and effective method for treatment of LEDVT. This review will introduce and sum up the latest development of the interventional technology in the treatment of Lower extremity deep venous thrombosis.

Lower extremity deep venous thrombosis； Interventional technology treatment

2017-04-01）

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.003

511400 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院、廣州市番禺區(qū)醫(yī)學(xué)影像研究所

黃晨，陳漢威. 下肢深靜脈血栓的介入治療研究進(jìn)展[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017,5（2）：70-73.