黃益 梁奇?zhèn)?陳漢威 唐郁寬 黃晨

泡沫硬化治療下肢靜脈曲張研究進展

黃益 梁奇?zhèn)?陳漢威 唐郁寬 黃晨

20世紀60年代，泡沫硬化療法開始應用于下肢靜脈曲張的治療，經(jīng)過50多年的發(fā)展，下肢靜脈曲張泡沫硬化技術日趨成熟，其在各種類型下肢靜脈曲張不同時期治療中的安全性和有效性得到廣大醫(yī)生和患者的認可，世界各地紛紛推出各自的指南，該法成為下肢靜脈曲張的標準手術方式之一。然而，目前關于泡沫硬化療法的使用范圍和復發(fā)率仍存在爭議，各醫(yī)療機構使用泡沫硬化技術存在差異，得到的統(tǒng)計數(shù)據(jù)參差不齊，在國內開展的多中心、大樣本的循證醫(yī)學證據(jù)尚不足。

泡沫硬化療法； 下肢靜脈曲張

下肢靜脈曲張泡沫硬化治療是目前國內應用最為廣泛的一種微創(chuàng)治療方法，其具有微創(chuàng)、有效、安全以及較經(jīng)濟等優(yōu)勢，很多國家地區(qū)的靜脈學會均提出泡沫硬化療法可作為下肢靜脈曲張的一線治療術式。然而，目前對泡沫硬化療法的使用范圍和復發(fā)率仍存在爭議，本文擬對下肢靜脈曲張硬化治療的現(xiàn)狀與進展進行綜述。

一、下肢靜脈曲張的傳統(tǒng)療法

下肢靜脈曲張雖然是常見病，但藥物治療基本無效，彈力襪加壓治療作用也有限。下肢靜脈曲張傳統(tǒng)的治療方法是大隱靜脈高位結扎剝脫術（ligation and stripping of great varicose vein），臨床研究資料顯示，下肢靜脈曲張術后患者出現(xiàn)復發(fā)，其原因是手術不能完整切除大隱靜脈，繼續(xù)出現(xiàn)反流，高位靜脈屬支結扎不充分導致大隱靜脈曲張復發(fā)[1]。外科手術為侵入性治療，創(chuàng)傷大，患者恐懼難以接受。與傳統(tǒng)的外科手術相比，微創(chuàng)治療在療效、美容、經(jīng)濟等方面，表現(xiàn)出來的優(yōu)勢越來越受到人們的重視。目前采用的微創(chuàng)治療方法主要有:泡沫硬化療法、靜脈腔內射頻閉合術和靜脈腔內激光閉合術。靜脈腔內射頻消融能縮小靜脈的管腔，但不能修復瓣膜功能，治療淺靜脈反流效果較好，治療帶有靜脈血栓和反流者療效較差。對扭曲的屬支及靜脈團塊需要做多點穿刺激光或手術切除，會引起血管穿孔、血栓形成、肺栓塞、血腫、皮膚灼傷、隱神經(jīng)損傷、局部炎性腫塊等并發(fā)癥，該術式創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多且費用高[2]。激光消融術與射頻消融術類似，是用激光損毀大隱靜脈內膜，加壓包扎使靜脈粘連而閉塞，從而消除反流。激光治療適用于早期輕、中度下肢靜脈曲張患者，不良反應有局部皮膚麻木，皮下瘀斑，術后2～3周沿閉塞的靜脈走行可觸及硬結，血栓性靜脈炎等。而且需要較多的儀器設備，系有創(chuàng)的治療，推廣亦較受限[3-4]，近年興起的泡沫硬化療法是將化學藥物注入曲張靜脈而發(fā)生無菌性炎癥，內膜受損部分血栓形成，一段時間后形成肉芽組織繼而纖維化，達到治療曲張靜脈的目的，具有操作簡單、重復性好、價格低廉、安全性好、無需麻醉等特點，開始廣泛被臨床應用。

二、泡沫硬化療法

1.泡沫硬化療法的概念：下肢靜脈曲張的泡沫硬化療法是向靶靜脈內注入硬化劑，使曲張靜脈血管管壁發(fā)生非感染性炎癥，可成功地引起靶血管內膜的損傷而逐漸形成肉芽組織，繼而發(fā)生纖維化并且在靜脈腔內增生重塑，最終形成不可壓縮條索狀纖維組織，達到治療下肢曲張靜脈的目的[5]。由于液體硬化劑進入血管后會迅速被血液稀釋甚至被血流沖走，大大降低了硬化劑的效力，常常需要增大硬化劑的使用量以達到損傷血管內皮的目的，因此會產生更多的不良反應及并發(fā)癥。Orbach于1994年最先提出泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張，指通過空氣阻滯技術（Air Block Technik）把液體硬化劑與氣體充分混合形成的致密的具有泡沫性質的硬化劑，這樣就可以在治療過程中更好地排空靜脈中的血液，還能更持久停留在靶靜脈內，增大藥物的局部濃度，使硬化強度最大化[6]。泡沫硬化療法的推廣和應用使人們重新認識了硬化療法，而經(jīng)過過去幾十年的不斷完善和發(fā)展， 其方法趨于成熟，療效顯著提高，現(xiàn)已成為各種類型靜脈曲張治療中重要的治療手段。

2.泡沫硬化劑的種類及作用機制：理想的硬化劑應具有無毒、無過敏、無毒副作用、內皮損傷效力高等特點。目前用于治療下肢靜脈曲張的泡沫硬化劑主要指含陰離子且不含氮的表面活化劑或祛污劑，其具有制造出泡沫性狀的特性，在國外常用乙氧硬化醇（aethoxysklerol）的提純物—聚多卡醇（polidicanol）和十四烷基磺酸鈉（natriumtetrade），在國內常用乙氧硬化醇中的聚桂醇-400，近些年中，德國進口聚多卡醇已在中國上市，其有不同的濃度梯度，可個體化進行硬化治療，因此使用率也在慢慢提高，其作用機制為藥物注射進入靜脈血管腔內后，破壞血管內皮細胞，繼發(fā)形成血栓而阻塞血管，注射完畢后，通過梯度彈力襪或彈力繃帶對靶血管進行壓迫，旨在縮小血管管徑，減少血流沖刷。由于硬化劑刺激作用，使靜脈血管壁產生無菌性炎癥，組織可在1周后出現(xiàn)最大程度的破壞，10 d后出現(xiàn)肉芽組織，3～4周增生出致密的纖維組織，致使靜脈原腔道閉塞[7]。

3.泡沫硬化劑在治療下肢靜脈曲張中的臨床應用：泡沫硬化劑治療靜脈曲張是一項在上世紀50年代就開展的技術，盡管其開發(fā)時間較早，但是泡沫硬化技術并沒有得到很好地推廣。經(jīng)過近幾十年的應用和總結，泡沫硬化劑在靜脈學的治療中越來越重要[8]。2003年4月在德國召開的“歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調會議”上，強調了泡沫硬化劑療法治療下肢靜脈曲張的作用和地位，并制定了泡沫硬化劑的具體運用規(guī)則，并指出如隱靜脈主干般大的曲張靜脈也可應用泡沫硬化劑療法[9]。2006年4月再次在德國召開了“第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調會議”，會議認為泡沫硬化療法以其安全、有效的特性已經(jīng)得到各國醫(yī)生的認可，現(xiàn)已經(jīng)成為下肢靜脈曲張治療的確切選擇之一[10]。同時大會重新修訂并完善了上屆會議的專家共識，對于眼下部分熱點問題做了探討，如泡沫硬化療法的適應征推薦的等級、禁忌證的加減、硬化劑的濃度和用量的選擇、穿刺針頭大小、注射器材質的選擇以及超聲在泡沫硬化術中的輔助功能等。近十幾年來，國外文獻中越來越多關于泡沫硬化治療下肢靜脈曲張的臨床報道，以肯定其療效的居多。主要活躍在歐美等國家，文章也多發(fā)表在血管外科和皮膚科的主流雜志上[11-13]。在國內下肢靜脈曲張泡沫硬化治療也日漸流行，不少學者認為泡沫硬化療法在綜合評價上可與傳統(tǒng)的外科手術治療甚至靜脈腔內激光消融療法等微創(chuàng)方法相媲美[14-16]。

三、下肢靜脈曲張泡沫硬化療法的臨床研究

關于下肢靜脈曲張硬化治療的閉塞率，文獻報道不一，有學者提出泡沫硬化劑療法可用于治療C1～C6級下肢靜脈曲張，5年以上的臨床有效率超過80%[5]。Rasmussen等[17]報道泡沫硬化劑治療1年后的有效率為85%，2年后的有效率為69%。Kalodiki等[18]研究表明，大隱靜脈高位結扎聯(lián)合泡沫硬化治療與傳統(tǒng)手術效果相同，隨訪5年，曲張靜脈的閉合率大約50%。泡沫硬化療法除對各種類型的下肢靜脈曲張有效外，對于隱靜脈主干的硬化作用也較顯著[19-21]。以上研究均以充分的證據(jù)支持了泡沫硬化劑是治療下肢靜脈曲張的確切方法之一，其效果可與外科手術相媲美[18,22-29]。對于泡沫硬化療法治療下肢靜脈曲張，其適用范圍包括多種靜脈疾病，尤其適用于蜘蛛網(wǎng)狀靜脈曲張（毛細血管擴張）、網(wǎng)狀靜脈曲張、大隱靜脈功能不全（推薦等級：1A），側支靜脈曲張、穿通支靜脈功能不全（推薦等級：1B）[30]。當前文獻表示泡沫硬化療法對曲張靜脈直徑小于5 mm的治療效果最好[31]，但更多學者偏向于認為個體化根據(jù)曲張靜脈直徑選擇硬化劑濃度可提高治療效果，比如Ceulen等[32]發(fā)現(xiàn)在療效觀察中使用3%的硬化劑比使用1%的更好，但3%硬化劑的非感染性靜脈炎的發(fā)生率要高一些。Hamel-Desnos等[33]選取了148例大隱靜脈主干曲張的患者，其直徑介于4～8 mm，比較使用1%及3%兩種不同濃度的聚多卡醇泡沫硬化劑的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩組在療效和硬化劑的用量上均無統(tǒng)計學差異。與此同時，Blaise等[34]行多中心研究，收集了143例曲張靜脈直徑不超過8 mm而CEAP評級處于C2～C5期的患者，發(fā)現(xiàn)使用3%聚多卡醇比使用1%聚多卡醇術后6個月的療效要好，而術后3年兩組的療效無明顯差異，在局部并發(fā)癥上（如色素沉著和表皮粗糙），3%聚多卡醇的發(fā)生率較1%聚多卡醇偏高。而也有學者認為對于3～8 mm直徑的曲張靜脈，不同濃度聚多卡醇的效果無差異，而對于粗大靜脈，泡沫硬化治療更為有效，甚至對傳統(tǒng)外科手術及靜脈腔內消融技術產生挑戰(zhàn)[35]，但丹麥學者Lawaetz團隊對下肢靜脈曲張的各種微創(chuàng)治療進行5年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)各種療法的技術成功率均無差異，但泡沫硬化療法的復發(fā)率可達31.5%，而同期的靜脈腔內射頻消融僅為5.8%，激光消融術僅為6.8%[36]，因此需對泡沫硬化療法術后復發(fā)情況予以重視，而對于下肢靜脈曲張硬化治療后復發(fā)的病例，可予以再次硬化治療，一般情況下，2～3次硬化治療后，曲張靜脈可以完全閉塞[37]。也可以參考更為細致的量表評分，比如CEAP、VCSS、CIVIQ評分標準來判斷臨床療效。大量的隨機對照研究表明，泡沫硬化治療下肢靜脈曲張能縮短患者的恢復期，減少疼痛及對日常生活的影響[21-22]。

四、充盈缺損療法在泡沫硬化療法中的運用

關于泡沫硬化治療的術式，國外醫(yī)生習慣并可靈活使用超聲，并在超聲引導下進行硬化治療，大部分文獻也報道此術式是安全有效的[38-40]，但也存在較多局部組織壞死、硬化劑異位注射、靶血管周圍神經(jīng)損傷等情況[41-43]。在一項超聲引導下泡沫硬化劑術與外科手術的對照研究中，前者并發(fā)血腫的發(fā)生率達11%[44]。這是因為超聲可視范圍有限，難以全程觀察靶血管腔內情況，也不能快速移動以動態(tài)觀察泡沫硬化劑的走向，此外超聲圖像的分辨率和操作者的水平也是導致并發(fā)癥發(fā)生的因素。X線透視下行泡沫硬化治療可通過造影劑的負性作用實時監(jiān)控硬化劑的流動，而從事介入放射學的醫(yī)生，經(jīng)過短期常規(guī)訓練，可熟練掌握X線引導下通過充盈缺損技術行血管腔內藥物灌注及栓塞技術，因此國內從事泡沫硬化治療的醫(yī)師，大多選擇數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導的方式行硬化治療。國內李龍等[16]首次報道使用X線透視下針對下肢靜脈曲張進行泡沫硬化治療，結果均未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生。采用DSA引導下使用造影劑通過充盈缺損技術行硬化治療，這使得醫(yī)師能全程評估曲張靜脈的范圍及下肢各支靜脈的反流情況，很好地避免了泡沫硬化劑進入深靜脈而形成血栓。

五、下肢靜脈曲張泡沫硬化療法的進展

硬化療法的優(yōu)點是療效理想、操作簡單、可重復、微創(chuàng)、經(jīng)濟廉價，對各種類型的靜脈曲張效果好；缺點是不能完全阻斷隱靜脈鉤區(qū)主干，也無法完全阻斷應穿通支靜脈血液逆流造成的血液沖刷，導致術后中遠期復發(fā)率高，并且其潛在的不良反應不容忽視，如深靜脈血栓形成、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。因此，結合手術行硬化療法治療下肢靜脈曲張慢慢成了當前微創(chuàng)治療的熱點，并越來越多的應用于臨床研究證明其優(yōu)勢[45]。近年來國內很多介入科醫(yī)師開展此業(yè)務，在透視下行泡沫硬化治療，藥物能較大程度地到達靶靜脈，減少硬化劑異位，提高了硬化劑的安全使用率，使得療效與外科手術相當[46]。但當前透視介導下行硬化療法主要用于局限性靜脈曲張，對于隱靜脈重度反流、隱靜脈主干過于粗大或穿通支靜脈重度功能不全的患者，仍應考慮硬化劑和手術聯(lián)合治療。

經(jīng)過近幾十年的發(fā)展，泡沫硬化療法作為一種微創(chuàng)療法，越來越得到重視，以其安全、簡易、廉價、可重復等優(yōu)點在下肢靜脈曲張的術式選擇上占有一席之地，但由于國內部分醫(yī)師對泡沫硬化劑的認識不足，存在濫用和不合理運用等情況，致使民眾對這項技術未能有較好的印象。目前較理想的硬化劑為聚多卡醇，其為歐洲最常用的硬化劑，其進口產品國內曾稱之為乙氧硬化醇，專用于治療下肢靜脈曲張，2015年進入中國。美國食品藥品管理局2010年3月30日批準德國生產的聚多卡醇注射劑用于治療靜脈曲張。我們期待已經(jīng)開展或者準備開展泡沫硬化治療的醫(yī)師嚴格遵守硬化劑療法治療下肢靜脈曲張的適應征、禁忌證及操作要求和規(guī)范，才能獲得較好的療效，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低復發(fā)率。

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Research progress on sclerotherapy in treatment of lower extremity varicose vein

Huang Yi , Liang Qiwei, Chen Hanwei, Tang YuKuan, Huang Chen.
Guangzhou Panyu Center Hospital, Medical Imaging of Panyu Institute, Guangzhou 511400, China

In the early 1960’s, sclerotherapy began to be applied in treatment of lower extremity varicose vein. With its development for the past over 50 years, sclerotherapy has become a mature technique in treating various types and phases of lower extremity varicose vein, with its eff i cacy and security being widely recognized in medical fi eld. In many countries around the world, they put forward the guidelines of sclerotherapy, which point out that sclerotherapy is one of the standard strategies in treating lower extremity varicose vein. However, sclerotherapy is still in dispute in the fi eld due to the limitation of the application range and possible recurrence. There are existing lots of differences on statistical data among different institutions on account of technological disparity, and less evidence in multi-center sizable study in China.

Foam sclerotherapy; Varicose veins of the lower extremities

2017-04-02）

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.002

廣州市番禺區(qū)科信局醫(yī)療重大項目（2015-Z03-04），廣州市醫(yī)學重點學科項目（穗衛(wèi)科教（2016）27號）

511400 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院、廣州市番禺區(qū)醫(yī)學影像研究所

黃益，梁奇?zhèn)ィ?陳漢威，等. 泡沫硬化治療下肢靜脈曲張研究進展[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2017,5（2）：65-69.