陳漢威 黃晨 黃益 馮惠崗 莊煒釗

·專家論壇·

靜脈微創(chuàng)介入治療進展

陳漢威 黃晨 黃益 馮惠崗 莊煒釗

靜脈疾病在外周血管疾病中占比較大，發(fā)病率逐年上升。若得不到及時治療，將會出現(xiàn)外周組織腫脹、色素沉著及潰瘍等，如發(fā)生在重要器官的靜脈系統(tǒng)，可能危及生命。靜脈疾病傳統(tǒng)的治療方法主要是保守治療或開放性手術治療。隨著微創(chuàng)介入的發(fā)展，靜脈許多病變可以得到更好的診斷及治療。本文對現(xiàn)代靜脈微創(chuàng)介入的發(fā)展歷程進行回顧。

靜脈病變； 微創(chuàng)治療； 介入治療

血管疾病一直是人類面臨的重要問題，靜脈病變的發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)引起越來越多醫(yī)師的關注。過去十多年來，靜脈疾病在治療過程中出現(xiàn)療效不確切、手術創(chuàng)傷較大等問題日益引起學者的關注。近年來，靜脈介入技術在臨床迅速發(fā)展，使得以往許多棘手的疾病都可以通過靜脈腔內(nèi)介入技術得到治療。創(chuàng)傷較大、恢復所需時間較長的傳統(tǒng)手術也由微創(chuàng)介入技術取代。介入微創(chuàng)手術療效顯著、并發(fā)癥顯著減少、術后恢復迅速。目前，血管介入技術多用于動脈疾病治療，在靜脈疾病的應用則相對較少。為此，本文對靜脈微創(chuàng)介入的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀、存在不足、未來展望展開論述。

靜脈病變的微創(chuàng)介入治療發(fā)展歷程

一、下肢深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是發(fā)生于下肢深靜脈的常見疾病，發(fā)病率約為1‰，且呈逐年上升趨勢，是僅次于心腦血管疾病的第三大血管疾病[1-2]。LEDVT如在急性早期未能得到有效治療，將會導致血栓后綜合征（PTS）、下肢靜脈潰瘍、慢性肺動脈高壓等并發(fā)癥，嚴重影響人們的日常生活[3-4]。

LEDVT的早期識別、早期診斷和規(guī)范治療,可以有效降低肺栓塞（PE）及PTS發(fā)生的風險。國內(nèi)外的研究均指出介入治療能明顯降低PTS的發(fā)生率，也可采用導管抽吸、機械旋切、支架植入、導管溶栓等多種介入方法，取長補短，提高疾病的治愈率，降低疾病的復發(fā)率。目前常用的介入方法主要有以下幾個方面。

1.下腔靜脈濾器的置入：LEDVT可并發(fā)PE等嚴重并發(fā)癥，急性大面積PE是患者猝死的常見原因之一。下腔靜脈濾器（inferior vena cava fi lter, IFCF）是為了預防LEDVT的栓子脫落引起PE而設計的一種裝置。濾器的選擇應根據(jù)患者的病程、年齡、血栓的大小及游離程度、下腔靜脈的形態(tài)及直徑來決定[5]。盡管目前關于IFCF置入的適應征仍有爭論，但植入濾器可降低致死性PE的發(fā)生率已得到廣泛認可[6]。筆者認為，只要人為干預血栓的穩(wěn)定性，可能造成血栓脫落的風險，就應該放置過濾器以保護患者安全。

2.經(jīng)導管直接溶栓：經(jīng)導管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）是目前臨床最常用的一種治療方法，指通過導管側孔直接灌注溶栓藥物溶解血栓。該技術的優(yōu)勢在于提高直接作用血栓的藥物濃度，提高溶栓效率，還能保護患肢近端的深靜脈瓣膜，減少全身出血并發(fā)癥的發(fā)生率、降低PTS的發(fā)生率。溶栓劑一般使用尿激酶，常用劑量為40萬～100萬U/d，溶栓導管留置不超過7 d。CDT可分為順行溶栓和逆行溶栓。

（1）順行溶栓：在超聲引導下，經(jīng)患側腘靜脈穿刺置管，溶栓導管頭端盡可能接近血栓近心端。筆者認為，采用超聲輔助穿刺最理想，但在介入手術室內(nèi)增配彩超設備，就會更省時并減少了感染的機會。

（2）逆行溶栓：指經(jīng)過健側股靜脈插管至患側髂靜脈，保留導管進行溶栓。順行和逆行插管途徑介入治療急性LEDVT可以獲得類似的臨床效果[7]，Cochrane Database of Systematic Reviews 2014指出溶栓治療可增加阻塞靜脈的通暢率及降低PTS的發(fā)生率[8]。但是，有時操作過程中，不能達到預定位置，需要改為順行穿刺術式。

3.機械性血栓清除：

（1）經(jīng)皮人工血栓抽吸術(manualaspiration thrombectomy，MAT)：經(jīng)患側腘靜脈或健側股靜脈成功穿刺后，使用8-12F導管鞘在血栓處放置，再使用50 ml或30 ml注射器直接抽吸血栓。此術式操作簡單方便，可快速開通阻塞靜脈，迅速緩解臨床癥狀且安全有效。筆者認為，這種操作適用于新鮮血栓的處理，尤其在費用方面，有極大優(yōu)勢，但最大的缺點是操作者要接受更多的射線。

（2）經(jīng)皮機械性血栓清除術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）：是指將特殊的導管裝置送入血管腔內(nèi)起到消融血栓的作用。

①血栓消融器溶栓術(amplatz thrombectomy device，ATD)：是一種經(jīng)皮置入靜脈腔內(nèi)的旋轉式血栓消融導管，其利用氦氣馬達驅動旋轉裝置，可將血栓切割和溶解成為碎片。ATD適應證主要為急性髂靜脈或股靜脈血栓且病史≤2周者，對于5 d內(nèi)的新鮮血栓可較好地清除，且出血少，對血管內(nèi)皮和瓣膜損傷輕[9]，但要注意微血栓回心肺循環(huán)垃圾效應。

②流體動力血栓清除：靜脈血栓形成后，范圍較廣，血栓較陳舊，溶栓治療不滿意或者使用溶栓治療受到限制時，可采用抽栓導管負壓抽吸血栓。血栓負壓抽吸會造成較多的血液丟失，應注意補充血容量。筆者認為，此方法應該與血液回收裝置一起使用，就能節(jié)約大量血液資源。

③超聲溶栓：通過低頻高強度超聲的機械震動、空化作用等生物學效應，直接消融斑塊和血栓，恢復受阻血管的血流，對正常血管壁無損傷。主要適應證是亞急性期深靜脈血栓（DVT）[10]。

4.經(jīng) 皮 腔 內(nèi) 血 管 成 形 術（ percutaneous transluminal angioplasity, PTA）及支架置入術：各種原因引起的髂靜脈壓迫綜合征（May-Thurner或Cockett綜合征）都可采用PTA及支架置入術治療，當出現(xiàn)髂股靜脈受到臨近組織壓迫，管腔狹窄或閉塞易致DVT形成。DVT患者中的71.7%～100%存在髂靜脈病變的情況，如髂靜脈狹窄大于50%，首選球囊擴張和（或）支架置入。髂靜脈成形術推薦使用直徑為10～12 mm的球囊導管，股總靜脈和股靜脈成形術推薦使用直徑為8～10 mm的球囊導管，推薦使用壓力泵充盈球囊。支架植入術推薦使用直徑12～14 mm的自膨式支架。筆者認為，應用此技術應慎重，支架置入只限于左髂總靜脈閉塞時應用，否則，術后再栓塞的機率很大。

二、下肢靜脈曲張

下肢靜脈曲張泡沫硬化治療則是目前國內(nèi)應用最為廣泛的一種微創(chuàng)治療方法，其在微創(chuàng)、有效、安全以及經(jīng)濟等方面均具有一定優(yōu)勢，世界部分地區(qū)和國家的靜脈學會均提出泡沫硬化療法可作為治療下肢靜脈曲張的一線治療術式。

下肢靜脈曲張的泡沫硬化療法是向靶靜脈內(nèi)注入硬化劑，使曲張靜脈血管的管壁發(fā)生非感染性炎癥，可成功地引起靶血管內(nèi)膜的損傷而逐漸形成肉芽組織繼之纖維化并且在靜脈腔內(nèi)增生重塑，最終形成不可壓縮條索狀纖維組織，達到治療下肢曲張靜脈的目的[11]。

近十幾年來，國外文獻中越來越多關于泡沫硬化治療下肢靜脈曲張的臨床報道，以肯定其療效的居多。主要活躍在歐美等國家，文章也多發(fā)表在血管外科和皮膚科的主流雜志上[12-14]。在國內(nèi)，下肢靜脈曲張泡沫硬化治療也日漸流行，不少學者認為泡沫硬化療法在綜合評價上可與傳統(tǒng)的外科手術治療甚至靜脈腔內(nèi)激光消融療法等微創(chuàng)方法相媲美[15-17]。關于下肢靜脈曲張硬化治療的閉塞率，文獻報道不一[18-19]，有學者提示泡沫硬化劑療法可用于治療C1～C6級下肢靜脈曲張，5年以上的臨床有效率超過80%[5]。Kalodiki等[18]研究表明，大隱靜脈高位結扎聯(lián)合泡沫硬化治療與傳統(tǒng)手術同樣有效，隨訪5年，曲張靜脈的閉合率大約為50%。

國內(nèi)李龍等[17]首次報道使用X線透視下對下肢靜脈曲張進行泡沫硬化治療，采用DSA引導下使用造影劑通過充盈缺損技術行硬化治療，能全程評估曲張靜脈的范圍及下肢各支靜脈的反流情況，很好地避免了泡沫硬化劑進入深靜脈而形成血栓。筆者所在醫(yī)院應用上述技術，并應用彈力繃帶進行術后鞏固療效，取得了良好的遠期療效。但術后部分患者出現(xiàn)心悸表現(xiàn)，可能是大量殘留于曲張靜脈內(nèi)的血液于術后迅速回心，而造成功能性血容量增加所致。

三、慢性靜脈功能不全

慢性靜脈功能不全是血管外科的常見疾病，嚴重者可導致肢體水腫、皮膚色素沉著及潰瘍形成。對于合并深靜脈功能不全的患者，可進行深靜脈功能重建，包括瓣膜內(nèi)修復、瓣膜外修復、外包窄、瓣膜移植和瓣膜間置。關于慢性靜脈功能不全的治療，建議采用靜脈腔內(nèi)激光治療術(endovenous laser ablation，EVLA)和射頻治療術(radiofrequency ablation，RFA)[20]。

氰基丙烯酸酯栓塞(cyanoacrylate embolization，CAE)其在多聚化、順應性及高黏稠度方面更適合應用于下肢靜脈曲張的治療，是近年來受到關注的治療大隱靜脈功能不全的新方式。美國的一項多中心隨機對照研究納入了222例患者，其中CAE組108例(VenaSeal Sapheon Closure system，Sapheon Inc，Morrisville，NC)，RFA組114例(ClosureFast system，Covidien，Mansfield，MA)，結果顯示CAE組術后3個月的療效并不差于RFA組[21]。2015年2月，美國食品和藥物管理局正式批準VenaSeal閉合系統(tǒng)用于治療有臨床癥狀的靜脈反流。

四、門靜脈血栓

根據(jù)血栓的栓塞程度及受累的內(nèi)臟血管進行分類，將PVT分為以下4級：I級是指血栓累及門靜脈主干，管腔阻塞程度<50%，伴或不伴輕微腸系膜上靜脈血管受累；Ⅱ級是指血栓累及門靜脈主干，管腔阻塞程度>50%，伴或不伴輕微腸系膜上靜脈血管受累；Ⅲ級是指血栓完全栓塞門靜脈主干管腔，伴腸系膜上靜脈近端受累，但遠端通暢；Ⅳ級是指血栓完全栓塞門靜脈主干管腔，伴腸系膜上靜脈管腔全程栓塞[22-24]。

介入放射方法治療門靜脈血栓主要有3條途徑[25]：經(jīng)腸系膜上動脈途徑、經(jīng)TIPS途徑和經(jīng)皮穿肝內(nèi)門靜脈途徑。

1.經(jīng)腸系膜上動脈途徑：指將導管頭置于腸系膜上動脈內(nèi)灌注溶栓藥，操作簡單、創(chuàng)傷小、安全性好，藥物隨腸系膜上動脈血流經(jīng)腸壁毛細血管網(wǎng)進入腸系膜上靜脈，回流至門靜脈。但是，一般出現(xiàn)臨床癥狀的門靜脈血栓形成患者往往有局部或廣泛的門靜脈及其屬支的完全閉塞，血栓閉塞的血管支內(nèi)血流淤滯，藥物不能隨血流進入血栓部位。因此，筆者認為這條途徑適合于門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成程度較輕、無明顯血管閉塞征象、門靜脈血流通暢的局限性附壁血栓形成的患者。

2.經(jīng)TIPS途徑溶栓：是治療門靜脈血栓的臨床常用方法之一。溶栓過程中出血風險?。豢梢允褂们蚰覍Ч?、血栓粉碎器以及具有一定塑形的導管或導管鞘直接對門靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓栓子進行毀損、抽吸，部分性的恢復血流，并可以將溶栓導管直接置于血栓部位，保留導管直接溶栓；經(jīng)TIPS途徑可以建立門體分流道，降低胃腸道靜脈和脾靜脈回流的壓力，恢復向肝性血流。TIPS途徑手術操作難度相對較大，增加了肝功能損害和誘發(fā)肝性腦病的風險。因此，筆者認為TIPS途徑適合于門靜脈系統(tǒng)血栓主要位于門靜脈主干及其屬支，肝左右門靜脈支尚有血流灌注的患者。

3.經(jīng)皮穿肝內(nèi)門靜脈途徑：手術操作相對簡單，尤其對于充滿栓子的肝內(nèi)門靜脈支可以借助B超引導穿刺，減少了反復穿刺造成的創(chuàng)傷。成功率高，具有很大的優(yōu)勢。穿刺道出血是這條途徑最大的風險。因此，在建立穿刺道時應盡量減少穿刺次數(shù)，利用導絲、導管、碎栓器等對血栓進行毀損，再通門靜脈，恢復血液灌流。血流再通可以減輕胃腸道淤血，改善肝功能，并能更好地發(fā)揮機體纖溶系統(tǒng)作用，增加溶栓劑藥物與血栓的接觸面積，提高溶栓效果。

靜脈微創(chuàng)治療的不足

下肢靜脈血栓微創(chuàng)介入治療的不足主要是無法準確評估下肢深靜脈血栓的栓齡，導致臨床認為急性期的血栓其實不可溶解，溶栓過程中不但沒有減少血栓，反而引起出血增多，甚至危及生命。筆者認為，利用磁共振掃描中的特殊序列，能區(qū)分血栓的栓齡[26]。下肢靜脈曲張硬化治療的缺點是不能完全阻斷隱靜脈溝區(qū)主干，也無法完全阻斷應穿通支靜脈血液逆流造成的血液沖刷，導致術后中遠期復發(fā)率高，并且其潛在的不良反應不容忽視，如DVT形成、PE等嚴重并發(fā)癥。

靜脈瓣功能不全介入治療的不足主要是通過介入手術無法真正修復靜脈瓣的功能，只是減少靜脈瓣功能的損傷。門靜脈血栓介入治療的缺點在于病情反復，穿刺過程風險較大，溶栓過程可能出現(xiàn)大出血。

靜脈微創(chuàng)介入的未來展望

在技術更新時代，隨著新材料和新器械的開發(fā)，靜脈疾病的治療手段日趨精細化及微創(chuàng)化。靜脈病變可利用影像技術精確評估病變的范圍和分期，制訂個體化治療方案，對目前使用的靜脈栓塞材料和應用在靜脈的支架更好評估，綜合利用多種腔內(nèi)微創(chuàng)介入治療技術，聯(lián)合下腔靜脈濾器植入、靜脈成形術、外科手術聯(lián)合治療等綜合治療，注意正規(guī)的抗凝治療及術后常規(guī)隨診，多管齊下以達到最優(yōu)的臨床治療效果。術前的影像學精準評估是靜脈微創(chuàng)介入治療得以大發(fā)展的前提條件。加強術前的診斷將是未來研究的熱點，而術后隨診客觀指標的開發(fā)亦是靜脈微創(chuàng)介入治療生命力的有力保障。

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Advances on minimally invasive interventional tr eatment of venous disease

Chen Hanwei，HuangChen, HuangYi， Feng Huigang, Zhuang Weizhao.
Guangzhou Panyu Central Hospital, Medical Imaging of Panyu Institute, Guangzhou 511400, China

Venous disease is a common peripheral vascular disease, with its incidence rate seen on the rise every year . Without timely diagnosis and treatment, some serious conditions, such as peripheral tissue swelling, pigmentation, ulcers, will follow. If it occurs in the venous system of critical organs, life will be in danger. Traditional treatment for venous disease is mainly conservative treatment or open surgery. With the development of minimally invasive interventional, venous disease is getting better and prompt diagnosis and treatment. This article will review the development of current minimally invasive interventional strategies in the treatment of venous disease.

Venous disease； Minimally invasive therapy; Interventional therapy

2017-04-13）

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.001

511400 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院、廣州市番禺區(qū)醫(yī)學影像研究所

陳漢威, 黃晨， 黃益， 等. 靜脈微創(chuàng)介入治療進展[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2017,5（2）：61-64.