白衛(wèi)星 賀迎坤 何艷艷 許斌 李天曉

·病例報(bào)告·

經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑治療腦動(dòng)靜脈畸形一例

白衛(wèi)星 賀迎坤 何艷艷 許斌 李天曉

腦動(dòng)靜脈畸形； 經(jīng)頸內(nèi)靜脈

腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血后再出血率和死亡率明顯提高，需要積極干預(yù)[1]。但包括外科開(kāi)顱、介入栓塞及放射治療等手段治療腦動(dòng)靜脈畸形的治愈率均較低[2]。近年來(lái)有研究顯示經(jīng)靜脈途徑栓塞治療復(fù)雜腦動(dòng)靜脈畸形的治愈率達(dá)95%[3]，但國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道，近日筆者所在醫(yī)院成功進(jìn)行經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑根治性治療腦動(dòng)靜脈畸形術(shù)一例，報(bào)告如下。

1.病例報(bào)告

患者男，20歲，以“左側(cè)肢體活動(dòng)障礙伴頭痛、惡心、嘔吐1 h”為主訴于2017年1月24日急診入住我院。查體雙眼向右凝視，口角右偏，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)病理征陽(yáng)性，腦膜刺激征陽(yáng)性，mRS評(píng)分4分。頭顱CT檢查提示：右側(cè)頂葉腦動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformations， AVM）合并顱內(nèi)血腫。給予脫水等對(duì)癥支持治療。2017年2月7日行腦血管造影術(shù)證實(shí)存在腦動(dòng)靜脈畸形且Spetzler-Martin分級(jí)為Ⅳ級(jí)，供血?jiǎng)用}以右側(cè)大腦前動(dòng)脈為主及右側(cè)大腦中動(dòng)脈終末支供血，畸形通過(guò)頂部皮層靜脈單一引流入上矢狀竇（圖1、2）。2017年2月10日復(fù)查頭顱CT顯示血腫未完全吸收，但較前減小明顯。于2017年2月16日全麻下行經(jīng)靜脈途徑腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)。右側(cè)股動(dòng)脈入路置入6F鞘，將6F指引導(dǎo)管置于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段預(yù)留。然后在超聲指引下于左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入6F鞘，在Navien指引導(dǎo)管（Medtronic公司，美國(guó)）及Traxcess微導(dǎo)絲（Microvention公司，美國(guó)）配合下反復(fù)嘗試成功將Echelon10微導(dǎo)管（Medtronic公司，美國(guó)）引入引流靜脈內(nèi)近畸形巢附近（圖3）。然后從靜脈端沿Echelon10微導(dǎo)管引入一枚彈簧圈疏松填塞引流靜脈，后將Echelon10微導(dǎo)管跟進(jìn)跨過(guò)彈簧圈，同時(shí)經(jīng)動(dòng)脈通過(guò)6F指引導(dǎo)管將另一根Echelon10微導(dǎo)管的頭端置于大腦前動(dòng)脈主要供血區(qū)，填塞一枚3 mm×6 cm彈簧圈以降低動(dòng)脈血流（圖4），配合麻醉降底血壓，將平均動(dòng)脈壓維持在40～50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間。最后從靜脈端通過(guò)Echelon10微導(dǎo)管采用高壓鍋技術(shù)注Onyx18膠（Microvention公司，美國(guó)），反復(fù)注膠-停頓-注膠，期間間斷從動(dòng)脈端造影驗(yàn)證栓塞情況直至畸形巢完全消失（圖5、6）。最后撤回位于大腦前動(dòng)脈的彈簧圈。術(shù)后24 h維持平均動(dòng)脈壓在50～60 mmHg，收縮壓低于100 mmHg，輔助脫水及糖皮質(zhì)激素治療。術(shù)后第2天查體表現(xiàn)同術(shù)前。出院后繼續(xù)在當(dāng)?shù)亟o予康復(fù)治療。術(shù)后50 d，隨訪mRS評(píng)分為1分。

2.討論

腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血由于其能夠在短時(shí)間內(nèi)形成顱內(nèi)血腫或腦疝，使破裂AVM再出血率和死亡率明顯提高，故應(yīng)采取有效的方法積極治療[1]。但對(duì)于復(fù)雜的Spetzler-Martin分級(jí)Ⅲ～Ⅴ級(jí)的AVM患者，各傳統(tǒng)干預(yù)方式療效均欠佳，包括經(jīng)動(dòng)脈途徑的血管內(nèi)栓塞治療，因?yàn)锳VM的供血?jiǎng)用}往往較多、管徑較細(xì)及走行迂曲[2]。隨著對(duì)AVM血管構(gòu)筑的深入認(rèn)識(shí)，國(guó)外一些學(xué)者研究顯示經(jīng)靜脈途徑栓塞治療復(fù)雜腦AVM可能是一種前景較好的治療方式。目前經(jīng)靜脈途徑栓塞治療復(fù)雜AVM在國(guó)外僅有少量個(gè)案報(bào)道和一篇病例分析報(bào)道[3]。該例為國(guó)內(nèi)第二例經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑栓塞治療復(fù)雜腦AVM的成功病例。該例與以往國(guó)內(nèi)外實(shí)施的經(jīng)靜脈途徑的AVM栓塞不同點(diǎn)在于該例靜脈端由于路徑迂曲僅能成功將一根栓塞微導(dǎo)管送至靜脈端近畸形巢附近，因此同一微導(dǎo)管經(jīng)過(guò)位置變換實(shí)現(xiàn)了彈簧圈栓塞和Onyx膠注射的雙重作用，盡管配合動(dòng)脈段主要供血?jiǎng)用}段癱瘓全臨時(shí)阻斷和體循環(huán)降壓，但該方法不應(yīng)作為常規(guī)方法。因?yàn)殪o脈端為了實(shí)現(xiàn)“高壓鍋技術(shù)”的可靠[4]，靜脈端的彈簧圈理論上越密實(shí)越好，但在一根栓塞導(dǎo)管的情況下釋放完彈簧圈后要想再穿過(guò)彈簧圈內(nèi)部進(jìn)入到靠近畸形巢可能會(huì)非常困難或失敗，造成手術(shù)失敗甚至患者病情加重。綜上，筆者經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑栓塞治療復(fù)雜腦AVM的成功實(shí)施將為未來(lái)國(guó)內(nèi)腦AVM的經(jīng)靜脈途徑技術(shù)的發(fā)展和推廣起到良好的推進(jìn)作用。

圖1 術(shù)前DSA右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影正位顯示右側(cè)頂葉動(dòng)靜脈畸形；圖2 術(shù)前DSA右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影側(cè)位顯示右側(cè)頂葉動(dòng)靜脈畸形；圖3 路徑圖側(cè)位顯示靜脈端微導(dǎo)管到位；圖4 路徑圖側(cè)位顯示動(dòng)脈段供血?jiǎng)用}彈簧圈阻斷及靜脈端微導(dǎo)管穿過(guò)彈簧圈進(jìn)入畸形團(tuán)附近； 圖5 畸形栓塞術(shù)后的右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正位造影圖顯示畸形治愈；圖6 畸形栓塞術(shù)后的右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)位造影圖顯示畸形治愈。

1 戴家興，徐善才，吳培，等．腦動(dòng)靜脈畸形的治療[J]．國(guó)際腦血管病雜志，2016，24（1）：84-87．doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4165. 2016.01.015.

2 Mohr JP， Parides MK， Stapf C， et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (Aruba): a multicentre， non-blinded， randomised trial[J]. Lancet，2013， 383(9917): 614-621. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62302-8.

3 Iosif C， Mendes GA， Saleme S，et al. Endovascular transvenous cure for ruptured brain arteriovenous malformations in complex cases with high Spetzler-Martin grades[J]. J Neurosurg，2015，122(5): 1229-1238. doi: 10.3171/2014.9.JNS141714.

4 Chapot R， Stracke P， Velasco A， et al. The pressure cooker technique for the treatment of brain AVMs[J]. J Neurosurg，2014，41(1): 87-91. doi: 10.1016/j.neurad.2013.10.001.

2017-03-23）

（本文編輯：閆娟）

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縮略語(yǔ) 中文全稱(chēng) 縮略語(yǔ) 中文全稱(chēng)CT 計(jì)算機(jī)斷層掃描 PTV 計(jì)劃靶區(qū)體積CTA CT血管成像 GTV 大體靶區(qū)體積DSA 數(shù)字減影血管造影 BTV 生物靶區(qū)體積MRI 磁共振成像 ERCP 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)fMRI 功能磁共振成像 ERBD 經(jīng)內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架放置術(shù)MRS 磁共振頻譜 PTCD 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)MRA 磁共振血管造影 PVCE 經(jīng)門(mén)靜脈栓塞化療術(shù)DTI 磁共振彌散張量成像 MRCP 磁共振胰膽管成像術(shù)DWI 磁共振彌散加權(quán)成像 ENBD 經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)PET 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描 TACE 肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)PET-CT 正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)-計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)聯(lián)合掃描 PTA 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)CTV 臨床靶區(qū)體積 TIPS 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.015

450003 河南省人民醫(yī)院介入科腦血管病區(qū)

李天曉，Email: dr.litianxiao@vip.163.com; 賀迎坤 Email: heyingkun@126.com

白衛(wèi)星，賀迎坤，何艷艷，等. 經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑治療腦動(dòng)靜脈畸形一例[J].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017,5（2）：115-117.