王萍 楊春曉

·綜 述·

150000 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科[王萍 楊春曉(通信作者)]

進(jìn)展性腦橋梗死的發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)分析和治療現(xiàn)狀

王萍 楊春曉

腦卒中是我國(guó)頭號(hào)致死原因。其中腦橋梗死占所有急性缺血性腦卒中的7%，占后循環(huán)供血區(qū)梗死的15%[1]。急性腦血管病一般在72 h內(nèi)因梗死區(qū)神經(jīng)功能破壞或由于全身性因素等易導(dǎo)致神經(jīng)功能早期惡化[2]。癥狀進(jìn)展性加重的發(fā)生率約20%～50%，且直接影響患者的預(yù)后[3]。臨床上由于腦橋梗死供血血管的特點(diǎn)，普通磁共振成像在預(yù)測(cè)其進(jìn)展加重方面意義不大。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)腦橋梗死進(jìn)展相關(guān)研究并不多見，本研究著重對(duì)腦橋梗死病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后的研究進(jìn)展予以闡述，增加臨床對(duì)進(jìn)展性腦橋梗死的認(rèn)識(shí)。

1 發(fā)病機(jī)制

腦橋梗死后神經(jīng)功能進(jìn)展加重的原因可能與梗死面積增加、顱內(nèi)基底動(dòng)脈狹窄、血流動(dòng)力學(xué)變化、病灶周圍水腫等發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

1.1 腦橋梗死分型 根據(jù)Kumral等[4]研究，將腦橋梗死分為經(jīng)典的三種亞型，即①大動(dòng)脈閉塞性病變(large-artery occlusive disease，LAOD)：影像學(xué)檢查確定梗死對(duì)應(yīng)部位的椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈狹窄>50%，高分辨磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI)可見相應(yīng)部位動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；②基底動(dòng)脈分支病變(basilar artery branching disease，BBD)：腦橋的梗死灶達(dá)到腦橋腹側(cè)表面，且不伴有LAOD或潛在心源性栓子，HRMRI可見基底動(dòng)脈分支有粥樣硬化斑塊；③小動(dòng)脈病變(small-artery disease，SAD)：腦橋梗死灶的直徑<1.5cm，病灶未及腦橋腹側(cè)表面，且不伴有LAOD或潛在心源性栓子。HR-MRI相應(yīng)部位未見明顯粥樣硬化斑塊。關(guān)于腦橋梗死，研究基底動(dòng)脈粥樣硬化分支病變相對(duì)較多，在急性期腦橋梗死最常見，因此識(shí)別穿支動(dòng)脈粥樣硬化患者很有意義。Yamamoto等[5]認(rèn)為目前推測(cè)其病理機(jī)制有①穿支動(dòng)脈起始部發(fā)生的微小粥樣斑塊，考慮分支本身產(chǎn)生了栓子[6]；②由主干動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所引起穿支動(dòng)脈起始閉塞，附近血流進(jìn)入堵塞的分支血管，以代償其血供，直到患者血壓突然下降，不能維持其血液供應(yīng)時(shí)發(fā)生梗死；③由主干血管向穿支動(dòng)脈延伸的結(jié)合部位的動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊。此外，顱內(nèi)缺血性白質(zhì)病變也是導(dǎo)致梗死灶進(jìn)一步擴(kuò)大的原因之一[7]。Jeong等[8]研究也顯示存在穿支動(dòng)脈粥樣硬化特征的患者更容易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化。

1.2 血流動(dòng)力學(xué)障礙 近幾年來國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)腦橋預(yù)警綜合征患者的研究發(fā)現(xiàn)，腦橋旁正中梗死進(jìn)展加重與急性期收縮壓下降有關(guān)，部分患者頭部直立位時(shí)出現(xiàn)癥狀加重，均提示腦卒中進(jìn)展可能與分支動(dòng)脈閉塞所致的血流動(dòng)力學(xué)障礙有關(guān)，灌注缺陷導(dǎo)致缺血半暗帶轉(zhuǎn)化為梗死灶，梗死范圍擴(kuò)大[9]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道1例腦橋旁正中梗死的患者的基底動(dòng)脈中段嚴(yán)重狹窄，通過HR-MRI使用3D打印模型和粒子圖像測(cè)速技術(shù)(PIV)探討后狹窄區(qū)域的血流動(dòng)力學(xué)性能和機(jī)理，驗(yàn)證穿支閉塞可通過血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制引起再循環(huán)流量的改變[10]。3D打印建模和PIV為了解顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血流動(dòng)力學(xué)提供了可能。

1.3 其他 有文獻(xiàn)報(bào)道在缺血缺氧狀態(tài)下氧自由基及谷氨酸的興奮毒性升高及炎性介質(zhì)的共同參與下在梗死區(qū)周圍形成水腫，壓迫臨近的組織及血管，血管進(jìn)一步狹窄引起相對(duì)供血不足，病灶擴(kuò)大導(dǎo)致早期進(jìn)展[11]。

2 臨床預(yù)測(cè)

借助神經(jīng)影像學(xué)、血液生化指標(biāo)等方法進(jìn)行早期識(shí)別有助于臨床醫(yī)生及早采取相關(guān)干預(yù)措施，改善預(yù)后。

2.1 影像學(xué) 研究發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈最寬處/頸內(nèi)動(dòng)脈比值大于0.7可能與梗死進(jìn)展加重有關(guān)[3]?；讋?dòng)脈粥樣硬化早期，斑塊向外擴(kuò)張不引起管腔狹窄，這種斑塊阻塞穿支動(dòng)脈口導(dǎo)致腦橋旁正中梗死，MRA顯示基底動(dòng)脈多無狹窄，但穿支閉塞導(dǎo)致的腦橋梗死在急性期卻容易進(jìn)展加重[12]。位于中腦大腦腳中部的下行皮質(zhì)脊髓束松散地沿皮質(zhì)腦橋纖維分布，其中含有大量非錐體束纖維，下行至上腦橋水平的腦橋基底部背外側(cè)，聚集到延髓上部前內(nèi)側(cè)表面形成密集傳導(dǎo)束。腦橋下部梗死一般位于旁正中腹側(cè)，比其余梗死更接近皮質(zhì)脊髓束，因此下部腦橋梗死較上部腦橋梗死更容易出現(xiàn)皮質(zhì)脊髓束損害的臨床癥狀[13]。所以，早期行頭MRI和MRA檢查以明確其影像學(xué)分型及梗死部位，對(duì)預(yù)測(cè)進(jìn)展加重有重要意義。85%的腦橋梗死位于腦橋中上部水平，這可能是腦橋梗死預(yù)后較好的原因之一。發(fā)生在穿支動(dòng)脈近端或開口處的閉塞多累及皮質(zhì)脊髓束走行的腦橋腹側(cè)，容易進(jìn)展加重，其梗死灶多呈現(xiàn)滴水征，可能是預(yù)測(cè)急性腦橋梗死發(fā)生進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)功能缺損(progressive motor deficits，PMD)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。

傳統(tǒng)的血管檢查方法只能顯示管腔狹窄，不能檢測(cè)血管壁情況，在血管狹窄<50%時(shí)會(huì)低估實(shí)際狹窄程度，可能無陽性發(fā)現(xiàn)，管壁面積反映了斑塊負(fù)荷，較大的斑塊負(fù)荷通常見于動(dòng)脈粥樣硬化的晚期，不僅造成管腔狹窄影響血流動(dòng)力學(xué)，而且還可能在粥樣斑塊的基礎(chǔ)上發(fā)生繼發(fā)病變?nèi)绨邏K內(nèi)出血、斑塊破裂等，從而增加缺血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)基底動(dòng)脈斑塊的HR-MRI研究報(bào)道較多[15]，認(rèn)為基底動(dòng)脈腹側(cè)斑塊與梗死關(guān)系密切，斑塊以偏心斑塊為主。腹側(cè)壁斑塊發(fā)生急性腦梗死的幾率較大，可能與側(cè)壁血流沖擊力較大導(dǎo)致管腔最大狹窄處栓子脫落栓塞遠(yuǎn)處分支血管有關(guān)，HR-MRI即可以更清晰顯示穿支血管狀態(tài)又能為管壁斑塊情況與腦橋梗死分型的關(guān)系提供幫助[16]。其中“黑血”技術(shù)可抑制流動(dòng)偽影，相對(duì)更清晰顯示斑塊[16]。三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像(3D time-of-flight MR angiography，3D tof MRA)可以從三維立體全面顯示斑塊形態(tài)，且掃描用時(shí)短，可顯示多支血管壁情況，在發(fā)現(xiàn)細(xì)小動(dòng)脈硬化斑塊上有優(yōu)勢(shì)，為顱內(nèi)分支動(dòng)脈粥樣硬化疾病的研究提供依據(jù)[17]，對(duì)預(yù)測(cè)進(jìn)展性腦卒中意義重大。目前病理研究表明，HRMRI顯示的粥樣硬化斑塊成分包括脂質(zhì)、炎癥、血栓、斑塊內(nèi)出血等，與病理切片具有一致性[18]，為識(shí)別易損斑塊或穩(wěn)定斑塊提供線索。

2.2 其他 國(guó)內(nèi)外大部分文獻(xiàn)研究認(rèn)為吸煙、飲酒、糖尿病、心臟病、高脂血癥、高血同型半胱氨酸等腦血管病危險(xiǎn)因素在不同類型腦橋梗死間差別無顯著性。有研究表明高血壓病是孤立腦橋旁正中梗死的主要危險(xiǎn)因素，建議該類患者的二級(jí)預(yù)防應(yīng)尤其關(guān)注血壓的管理[19]。

3 治療及預(yù)后

對(duì)于呈現(xiàn)滴水征的小腦橋梗死，即使未發(fā)現(xiàn)載體動(dòng)脈狹窄或閉塞，仍要警惕潛在的動(dòng)脈粥樣硬化病變，治療上積極抗動(dòng)脈粥樣硬化、降脂治療，而對(duì)于具有明顯小血管病變特征如類圓形病灶且病灶較小的患者，應(yīng)積極管理血壓。既往研究顯示小血管病容易發(fā)生微出血，是出血轉(zhuǎn)換的獨(dú)立危險(xiǎn)因，聯(lián)合抗血小板聚集治療時(shí)要慎重[5]。穿支動(dòng)脈閉塞易進(jìn)展加重，早期對(duì)其強(qiáng)化抗血小板聚集及擴(kuò)容改善灌注治療可改善神經(jīng)功能缺損程度，降低患者致殘水平[20]。因此，臨床上依據(jù)腦橋梗死的不同分型適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容及抗血小板聚集治療或聯(lián)合抗凝治療可能會(huì)減少進(jìn)展加重的風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。由于感染是腦卒中急性期常見并發(fā)癥，發(fā)生率為23%～65%。Vargas等將腦卒中發(fā)病后7 d內(nèi)發(fā)生的感染稱為腦卒中相關(guān)性感染(SAI)，如今已成為影響腦卒中患者康復(fù)甚至是導(dǎo)致死亡的主要因素[21]。降鈣素原(PCT)對(duì)細(xì)菌感染及感染嚴(yán)重性具有預(yù)測(cè)性[22]。多因素logistic回歸分析顯示，腦橋梗死患者NIHSS評(píng)分高是SAI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往也有研究顯示，腦橋梗死更易發(fā)生SAI，具體機(jī)制暫不明確，可能是由于腦橋梗死更易并發(fā)吞咽功能障礙，致口腔致病菌大量繁殖以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳，這些都是誘發(fā)感染的因素；同時(shí)腦卒中誘導(dǎo)的免疫抑制使得機(jī)體清除病原體的能力下降，這些可能是腦橋梗死更易發(fā)生SAI的原因之一。因此，早期實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)PCT和預(yù)防性應(yīng)用抗生素可能會(huì)改善腦橋梗死患者的預(yù)后[23]。

[1] Saia V,Pantoni L.Progressive stroke in pontine infarction[J].Acta Neurol Scand,2009,120(4):213-215.

[2] Yum KS,Na SJ,Lee KY,et al.Pattern of voiding dysfunction after acute brainstem infarction[J].Eur Neurol,2013,70(5/6):291-296.

[3] Aoki J,Iguchi Y,Kimura K,et al.Diameter of the basilar artery May be associated with neurological deterioration in acute pontine infarction[J].Eur Neurol,2010,63(4):221-226.

[4] Kumral E,Bay lkem G,Evyapan D.Clinical spectrum of pontine infarction[J].J Neurol,2002,249(12):1659-1670.

[5] Yamamoto Y,Ohara T,Hamanaka M,et al.Characteristics of intracranial branch atheromatous disease and its association with progressive motor deficits[J].J Neurol Sci,2011,304(1/2):78-82.

[6] Fisher CM,Caplan LR.Basilar artery branch occlusion: a cause of pontine infarction[J].Neurology,1971,21(9):900-905.

[7] Kitagawa K.Branch atheromatous disease:Concept,diagnosis and medical treatment[J].Nosotchu,2009,31(6):550-553.

[8] Jeong HG,Kim BJ,Yang MH,et al.Neuroimaging markers for early neurologic deterioration in single small subcortical infarction[J].Stroke,2015,46(3):687-691.

[9] Muengtaweepongsa S,Singh NN,Cruz-Flores S.Pontine warning syndrome: case series and review of literature[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2010,19(5):353-356.

[10] Kim BJ,Ha H,Huh HK,et al.Post-stenotic Recirculating Flow May Cause Hemodynamic Perforator Infarction[J].Journal of Stroke,2016,18(1):66-72.

[11] 賈麗君,遲魯梅,范佳,等.進(jìn)展性卒中的臨床分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2008,25(02):191-193.

[12] Feng C,Hua T,Xu Y,et al.Arterial remodeling of basilar atherosclerosis in isolated pontine infarction[J].Neurol Sci,2015,36(4):547-551.

[13] F?rster A,Griebe M,Ottomeyer C,et al.Cerebral network disruption as a possible mechanism for impaired recovery after acute pontine stroke[J].Cerebrovasc Dis,2011,31(5):499-505.

[14] 于永鵬,遲相林,王默然,等.穿支動(dòng)脈區(qū)梗死擴(kuò)散加權(quán)成像影像學(xué)“滴水征”與進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)缺損的關(guān)系[J].中華腦科疾病與康復(fù)雜志(電子版),2013,3(6):9-14.

[15] Lou X,Ma N,Ma L,et al.Contrast-enhanced 3T high-resolution Mr imaging in symptomatic atherosclerotic basilar artery stenosis[J].AJNR Am J Neuroradiol,2013,34(3):513-517.

[16] 于瑾,白皛,吳士文,等.應(yīng)用高分辨率磁共振成像評(píng)估腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2016,22(2):164-167.

[17] Miyaji Y,Kawabata Y,Joki H,et al.High-resolution magnetic resonance imaging findings of basilar artery plaque in a patient with branch atheromatous disease: a case report[J].J Med Case Rep,2014,8(1):395.

[18] Chen XY,Wong KS,Lam WW,et al.High signal on T1 sequence of magnetic resonance imaging confirmed to be intraplaque haemorrhage by histology in middle cerebral artery[J].Int J Stroke,2014,9(4):E19.

[19] 王會(huì)奇,李東升,何松明,等.社區(qū)高血壓流行病調(diào)查和綜合預(yù)防干預(yù)效果分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2013,41(4):26-28.

[20] 劉聰,楊玉峰,侯玉琴,等.雙重抗血小板聚集及擴(kuò)容治療對(duì)穿支動(dòng)脈病變型腦梗死的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(3):58-59.

[21] Brogan E,Langdon C,Brookes K,et al.Can't swallow,can't transfer,can't toilet: Factors predicting infections in the first week post stroke[J].Journal of Clinical Neuroscience,2015,22(1):92-97.

[22] Guo SY,Zhou Y,Hu QF,et al.Procalcitonin is a marker of gram-negative bacteremia in patients with sepsis[J].Am J Med Sci,2015,349(6):499-504.

[23] 吳杰賢,姚曉黎,余周偉.降鈣素原和T細(xì)胞亞群對(duì)急性腦梗死后相關(guān)性感染的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華老年心腦血管病雜志,2016,18(1):38-41.

R743

A

1007-0478(2017)05-0470-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.05.025

(2017-01-04收稿)