李巧林 劉峰

·預(yù)防與康復(fù)·

《諸病源候論》導(dǎo)引法在中風(fēng)康復(fù)中的應(yīng)用特點探析

李巧林 劉峰

提煉總結(jié)《諸病源候論》導(dǎo)引法中與中風(fēng)康復(fù)相關(guān)的導(dǎo)引條目三調(diào)操作特征，認(rèn)為《諸病源候論》導(dǎo)引法在中風(fēng)康復(fù)中操作規(guī)律如下：調(diào)身動作強(qiáng)調(diào)伸腰、極勢和姿勢訓(xùn)練，還注重以遠(yuǎn)端肢體帶動近端肢體操作；在調(diào)息方面注重吸氣及吸氣后的屏息操作，認(rèn)為趨向極勢的操作是伴隨吸氣的過程；調(diào)心方面重在保持調(diào)息和調(diào)身的穩(wěn)定性和一致性，其特色操作是行氣法；此外重視操作的左右對稱性和反復(fù)性。

《諸病源候論》導(dǎo)引法；中風(fēng)康復(fù)；特點

《諸病源候論》成書于隋大業(yè)年間，一般認(rèn)為是由太醫(yī)令、太醫(yī)博士巢元方領(lǐng)頭編纂的[1-2]。該書在50卷，67大類，1 739候中，有38卷，47大類，157候下記載了287條導(dǎo)引法[3]，并特意說明“湯熨針石，別有正方，補(bǔ)養(yǎng)宣導(dǎo)，今附于后?！笨梢妼?dǎo)引法之于該書的特殊地位。

導(dǎo)引——也即為醫(yī)學(xué)氣功，是以治病為最終目的的氣功分支，早在《素問·異法方宜論》篇中即有明確記載“……中央者……其病多痿厥寒熱，其治宜導(dǎo)引按，故導(dǎo)引按者，亦從中央出也”?？梢妼?dǎo)引是一種與砭石、針刺、灸、湯藥、按相并列的一種醫(yī)療方法[4]，并且它和按的特長在于“痿厥寒熱”。

中風(fēng)[5]是人們對急性腦血管疾病的統(tǒng)稱和俗稱，本病是一組以腦部缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病，又稱腦卒中或腦血管意外，具有極高的病死率和致殘率，主要分為出血性腦中風(fēng)(腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)和缺血性腦中風(fēng)(腦梗死、腦血栓形成)兩大類。出血性腦中風(fēng)早期死亡率很高，約有半數(shù)患者于發(fā)病數(shù)日內(nèi)死亡，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運動障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥，臨床上以偏癱為主要后遺癥。多發(fā)生于50歲以后，男性略多于女性。

尋找一種合理的方式，盡可能改善甚至恢復(fù)中風(fēng)患者的病后生活質(zhì)量，顯然具有重要的社會意義和醫(yī)學(xué)價值。中風(fēng)后恢復(fù)一般分為三期[6]：急性期、恢復(fù)期以及后遺癥期。導(dǎo)引在古代是很重要的一種康復(fù)方法。原因有三：首先，根據(jù)中醫(yī)文獻(xiàn)記載，導(dǎo)引按是“痿厥”病最合適的治療方法，中風(fēng)后肌力喪失屬于“痿”證范疇；其次，氣功療法本身是一種身心鍛煉的技能操作，而中風(fēng)患者除了生理異常外，也會伴有心理的異常，這符合現(xiàn)在社會-心理-生理的醫(yī)學(xué)模式；第三，氣功療法，要求患者能夠挖掘和發(fā)揮自己的潛力，是由內(nèi)而外對患者產(chǎn)生影響，而現(xiàn)在的康復(fù)手段，雖然有運動療法內(nèi)容，但是其作用途徑，本質(zhì)上仍然是由外而內(nèi)，依據(jù)神經(jīng)一般發(fā)展規(guī)律，逐漸固定或者形成新的動作平衡，從而達(dá)到康復(fù)的目的?；谏鲜鋈c分析，中醫(yī)氣功(導(dǎo)引)深度介入中風(fēng)后的康復(fù)訓(xùn)練，很有發(fā)展?jié)摿Α?/p>

1 導(dǎo)引的一般特征

導(dǎo)引法為醫(yī)學(xué)氣功，也即具有氣功的一般特點。氣功是調(diào)身調(diào)息調(diào)心三調(diào)合一的身心鍛煉技能[7]。因而導(dǎo)引法也具備上述操作特點：操作要領(lǐng)由“三調(diào)”組成；本質(zhì)特點是“三調(diào)合一”。調(diào)身包括對自身姿勢和動作的調(diào)整，前者為靜態(tài)，后者為動態(tài)；調(diào)息是呼吸的調(diào)整；調(diào)心是對自身心理狀態(tài)的調(diào)控。三調(diào)合一則是對習(xí)練導(dǎo)引過程中自然出現(xiàn)的某種整體身心狀態(tài)，即主觀上發(fā)現(xiàn)三調(diào)操作是自發(fā)進(jìn)行。

2 病因病機(jī)

《諸病源候論》中有導(dǎo)引記載的條目所從屬的證候表現(xiàn)，源于中風(fēng)及中風(fēng)后的，可見于風(fēng)偏枯候(4條)、風(fēng)四肢拘攣不得屈伸候(6條)、風(fēng)身體手足不隨候(3條)、風(fēng)痹手足不遂候(1條)、偏風(fēng)候(2條)和風(fēng)不仁候六候(2條)，共計導(dǎo)引法18條，其中2條操作實為1條，故共計17法。偏枯，相當(dāng)于偏身失養(yǎng)，肢體痿廢不用；四肢拘攣，相當(dāng)于中風(fēng)后肌張力增高階段；身體手足不隨和風(fēng)痹手足不遂，相當(dāng)于中風(fēng)后半身運動障礙；偏風(fēng)和風(fēng)不仁相當(dāng)于中風(fēng)后半身感覺障礙?！吨T病源候論》認(rèn)為，偏枯源于氣血本虛，而風(fēng)濕外客，阻礙氣血運行；拘攣也是本于體虛，五臟氣不足，風(fēng)邪外客；風(fēng)身體手足不隨，源于體虛，風(fēng)邪外客脾胃之經(jīng)；風(fēng)痹手足不遂候，源于風(fēng)邪外客，隨陽經(jīng)氣血不足，而停滯，阻礙氣血；偏風(fēng)候則是體虛引起風(fēng)邪客于半身；風(fēng)不仁候則是榮虛衛(wèi)氣實，風(fēng)邪客于榮，血不流暢所致。

由上可知，《諸病源候論》認(rèn)為中風(fēng)及中風(fēng)后的種種癥狀，首先根于體虛，進(jìn)而引起邪氣外客，阻礙氣血運行。六候的不同之處在于虛的部位、邪氣性質(zhì)及所客部位的差異。相應(yīng)可以推知，導(dǎo)引法的兩個基本功效：培補(bǔ)正氣，通暢氣血。

3 導(dǎo)引操作特點分析

為分析其操作特點，茲引18條導(dǎo)引法操作原文如下。

風(fēng)偏枯候：1正住倚壁，不息行氣，從頭至足止。愈疽、疝、大風(fēng)、偏枯、諸風(fēng)痹。以背正倚壁，展兩足及趾，瞑心，從頭上引氣，想以達(dá)足之十趾及足掌心，可三七引，候掌心似受氣止。蓋謂上引泥丸，下達(dá)涌泉是也。2仰兩足指，五息止。引腰背痹，偏枯，令人耳聞聲。常行，眼耳諸根，無有。3正住倚壁，不息行氣，從頭趣令氣至頭始止。治癰、痹、大風(fēng)、偏枯。4一足踏地，足不動，一足向側(cè)相。轉(zhuǎn)身欹勢，并手盡急回，左右迭互二七。去脊風(fēng)冷。偏枯不通潤。

風(fēng)四肢拘攣不得屈伸候：5手前后遞互拓，極勢，三七。手掌向下，頭低面心，氣向下，至涌泉，倉門。卻努，一時取勢，散氣，放縱，身氣平。頭動，前后欹側(cè)，柔轉(zhuǎn)二七。去井冷血，筋急，漸漸如消。6兩手抱左膝，伸腰，鼻內(nèi)氣七息，展右足，除難屈伸拜起，脛中痛萎。7兩手抱左膝，著膺，除下重，難屈伸。8踞，伸右腳，兩手抱左膝頭，伸腰，以鼻內(nèi)氣，自極，七息，展右足著外。除難屈伸拜起，脛中痛痹。9立，身上下正直，一手上拓，仰手如似推物勢，一手向下，如捺物，極勢。上下來去，換易四七。去內(nèi)風(fēng)，兩井冷血，兩腋筋脈攣急。10踞，伸左腳，兩手抱右膝，伸腰，以鼻內(nèi)氣，自極，七息，展左足著外。除難屈伸拜起，脛中痛痹。

風(fēng)身體手足不隨候：11極力右掖兩臀，不息九通，愈臀痛，勞倦，風(fēng)氣不隨。振兩臀者，更互，猶言厥。九通中間，偃伏皆為之，名蝦蟆行氣，久行不已，愈臀痛勞倦，風(fēng)氣不隨，不覺痛癢，作種種形狀。12偃臥，合兩膝，布兩足，伸腰，口內(nèi)氣，振腹自極，七息。除壯熱疼痛，兩脛不隨。13治四肢疼悶及不隨，腹內(nèi)積氣，床席必須平穩(wěn)，正身仰臥，緩解衣帶，枕高三寸。握固；握固者，以兩手各自以四指把手拇指，舒臂，令去身各五寸，兩腳豎趾，相去五寸，安心定意，調(diào)和氣息，莫思余事，專意念氣，徐徐漱醴泉；漱醴泉者，以舌舐略唇口牙齒，然后咽唾，徐徐以口吐氣，鼻引氣入喉。須微微緩作，不可卒急強(qiáng)作，待好調(diào)和。引氣吐氣，勿令自聞出入之聲。每引氣，心心念送之，從腳趾頭使氣出。引氣五息六息，一出之，為一息，一息數(shù)至十息，漸漸增益，得至百息、二百息，病即除愈。不用食生菜及魚肥肉；大飽食后，喜怒憂恚，悉不得輒行氣。惟須向曉清靜時，行氣大佳，能愈萬病。

風(fēng)痹手足不遂候：14左右拱兩臂不息九通。治臂足痛，勞倦風(fēng)痹不隨。

偏風(fēng)候：15一手長舒，仰掌合掌，一手捉頦，挽之向外，一時極勢，二七。左右亦然。手不動，兩向側(cè)極勢，急挽之，二七。去頸骨急強(qiáng)，頭風(fēng)腦旋，喉痹，內(nèi)冷注、偏風(fēng)。16一足踏地，一手向后長舒努之，一手捉涌泉急挽，足努手挽，一時極勢。左右易，俱二七。治上下偏風(fēng)，陰氣不和。

風(fēng)不仁候：17赤松子曰偃臥，展兩脛兩手，足外踵，指相向，以鼻內(nèi)氣，自極，七息。除死肌，不仁，足寒。18展兩足，上。除不仁、脛寒之疾也。

3.1 調(diào)身特點18條導(dǎo)引法中，臥式操作6法，坐式操作5法，立式操作7法。臥式操作6法中，4法為姿勢操作，2法為動作操作；坐式5法均為姿勢操作；立式7法中，3法為姿勢操作，4法為動作操作。合計共有姿勢操作12法，動作操作6法。在姿勢操作12法中，強(qiáng)調(diào)調(diào)心操作的有3條。這提示中風(fēng)后康復(fù)的導(dǎo)引操作重視姿勢的訓(xùn)練，以姿勢為基礎(chǔ)，逐漸向動作過渡。

此外，調(diào)身操作還有以下三個特點：第一，調(diào)身操作大致是遠(yuǎn)端帶動近端如“仰兩足趾”“足踏地”“抱膝”“手互拓”“伸腳”“手推物”“手長舒”“拱臂”“展脛”“展手”等。第二，強(qiáng)調(diào)伸腰。明示伸腰的導(dǎo)引法6條(立坐臥各2條)；“倚壁”，即后背貼緊墻壁，雖未明言“伸腰”，但實際效果即為“伸腰”(2條)；偃臥[8]要領(lǐng)也為“伸腰”(3條)。伸腰的基本要領(lǐng)是腰腹挺拔，因為只有腰腹挺拔，位于下腹中元氣出入才能順暢。第三，強(qiáng)調(diào)姿勢的“極勢”；所謂極勢[9]，指姿勢或動作幅度的最大化，在具體操作過程中，需要把握兩個操作要領(lǐng)，每次操作到極勢，速度宜緩；幅度因人而異，達(dá)到個人最大幅度即可。

3.2 調(diào)息特點18條導(dǎo)引法中明確具有調(diào)息操作內(nèi)容的共7條，“鼻內(nèi)氣，自極”4條；“不息”3條。其余導(dǎo)引雖然未明言如何調(diào)整呼吸，但是其調(diào)身強(qiáng)調(diào)“極勢”，而在達(dá)到并保持“極勢”情形下，伴隨的呼吸操作必然是吸氣加“不息”。不息為屏氣操作，不同于“憋氣”，屏氣強(qiáng)調(diào)呼或者吸自然的停止，在操作上強(qiáng)調(diào)不能呼盡或者吸滿，一般完成呼盡或者吸滿狀態(tài)的三分之二時，屏氣感受最佳。此外，上述導(dǎo)引操作[10]，尤其是動作多強(qiáng)調(diào)吸氣后的操作。

綜上所述，針對中風(fēng)的調(diào)息操作有三個特點：強(qiáng)調(diào)鼻吸氣；強(qiáng)調(diào)吸氣后的不息操作；吸氣過程與趨向極勢的操作相伴。

3.3 調(diào)心特點18條導(dǎo)引法調(diào)心操作最明確的是“行氣”法。行氣法也是《諸病源候論》中的一種特色性導(dǎo)引方法，其操作要領(lǐng)大致是引領(lǐng)某種感覺“全身從頭頂?shù)接咳保涿枋龅母杏X是“候掌心似受氣”，這里掌心指足心，似受氣在操作角度上指感覺，例如熱、麻、脹等，從頭頂?shù)竭_(dá)足心，到達(dá)足心時，與頭頂比較，感覺可以有強(qiáng)弱不同，也可以有性質(zhì)的不同。

其余未明確指出調(diào)心操作內(nèi)容的導(dǎo)引法，在操作過程中，則強(qiáng)調(diào)保持調(diào)身、調(diào)息操作的穩(wěn)定和同一。

3.4 導(dǎo)引法操作特點小結(jié)有關(guān)中風(fēng)的導(dǎo)引操作還有兩個特點，第一，操作的左右對稱性；第二，操作的反復(fù)性，同一個導(dǎo)引一般至少要做7次。

此外，調(diào)身動作強(qiáng)調(diào)伸腰、極勢和姿勢訓(xùn)練，還注重以遠(yuǎn)端肢體帶動近端肢體操作；在調(diào)息方面注重吸氣及吸氣后的屏息操作，認(rèn)為趨向極勢的操作是伴隨吸氣的過程；調(diào)心方面重在保持調(diào)息和調(diào)身的穩(wěn)定性和一致性，其特色操作是行氣法。

4 討論

導(dǎo)引法在中風(fēng)康復(fù)后的運用具有鮮明的自身特色，不同于現(xiàn)在臨床通常使用的康復(fù)方法。目前康復(fù)方法大致可以分為三大類：被動恢復(fù)，作用途徑從內(nèi)而外——例如內(nèi)服各種藥物等；被動恢復(fù)，作用途徑從外而內(nèi)——例如針灸推拿等；主動恢復(fù)，作用途徑從外而內(nèi)——例如康復(fù)訓(xùn)練。而導(dǎo)引法的操作不同于上述三類，它屬于主動恢復(fù)，作用途徑則是從內(nèi)而外。導(dǎo)引法本質(zhì)上需要依靠自身內(nèi)在動力，通過主動調(diào)整身體、呼吸和心理狀態(tài)而達(dá)到培補(bǔ)正氣，疏通氣血的效果。

在具體使用上述導(dǎo)引法的時候，上述特點尤為明確，如導(dǎo)引法強(qiáng)調(diào)左右操作，針對偏癱側(cè)在開始時無法完成形體操作時，主要依靠想象模擬健側(cè)操作完成。應(yīng)該說這是導(dǎo)引法很重要的特點。此外，其調(diào)身操作注重以遠(yuǎn)端肢體帶動近端，其實質(zhì)可以認(rèn)為是一種問題引導(dǎo)式的“作業(yè)”操作，從康復(fù)之初即重視功能的整體恢復(fù)。

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2017-04-25)

中國醫(yī)學(xué)氣功學(xué)會資助項目(YXQG2015011)；北京政治文明建設(shè)研究基地開放課題資助(17zzwm025)

1005-619X(2017)08-0800-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.08.006

510970廣東省干部療養(yǎng)院(李巧林)；100075北京聯(lián)合大學(xué)(劉峰)

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