莫旻龍 李小悅

·綜述·

床頭抬高預(yù)防ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展

莫旻龍1李小悅2

機(jī)械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科一項基本且重要的治療方法。實(shí)施機(jī)械通氣可以為患者提供通氣支持、改善氧合,也可能引發(fā)多種并發(fā)癥包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)。隨著機(jī)械通氣在重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)的廣泛應(yīng)用,VAP已成為影響ICU患者預(yù)后的重要因素[1]。研究顯示,床頭抬高可以降低VAP的發(fā)生率[2]。筆者主要就床頭抬高預(yù)防VAP的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、VAP的流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制

(一)流行病學(xué)特征:VAP是指發(fā)生于機(jī)械通氣48 h以后發(fā)生的肺部感染,是醫(yī)院獲得性肺炎的特殊類型。VAP有較高的發(fā)病率,嚴(yán)重影響ICU患者預(yù)后,增加ICU患者住院時間和住院費(fèi)用。據(jù)文獻(xiàn)報道,VAP發(fā)病率為5～25%[3],其中急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者達(dá)到70%,死亡率高達(dá)24～76%[4]。與沒有發(fā)生VAP的患者比較,VAP平均延長患者住院時間7 d,增加住院費(fèi)用近50%[5]。

(二)發(fā)病機(jī)制:機(jī)械通氣是二十世紀(jì)重癥醫(yī)學(xué)具有里程碑意義的重大進(jìn)展,與營養(yǎng)支持、血液凈化齊名。呼吸機(jī)作為實(shí)施機(jī)械通氣的載體,一方面依據(jù)機(jī)械原理提供一定的壓力和氧流量,以維持充足的氧供,促進(jìn)氧合；另一方面,也存在引發(fā)多種并發(fā)癥(如壓力、容量過大導(dǎo)致壓力傷或容量傷、VAP)的可能。

ICU患者的危重病情和VAP互為因果,相互影響。ICU患者有VAP的高危因素,同時VAP影響ICU患者的臨床結(jié)局。

ICU患者VAP的高危因素包括自身因素、治療因素和病原微生物因素三大類。

1.自身因素:因進(jìn)食減少、疾病消耗和營養(yǎng)素缺乏等原因,ICU患者普遍存在負(fù)氮平衡,獲得性營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高,易造成免疫功能減退,使原本定植在口咽部或其他部位的病原微生物侵入組織發(fā)生感染[6]；慢性肺部疾病患者的呼吸道纖毛清除能力下降,容易發(fā)生痰液聚集,同樣也是VAP高發(fā)的誘因。

2.治療因素:建立人工氣道后,患者的咳嗽反射減弱,這將不利于痰液的清除；傳統(tǒng)氣管導(dǎo)管易發(fā)生氣囊上方積聚的分泌物流入肺部；反復(fù)吸痰操作損傷氣道粘膜,易于病原微生物定植[7]；作為ICU常規(guī)的治療手段,采用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,增加了胃內(nèi)革蘭陰性菌定植的危險[8]；機(jī)械通氣時,胃腸道脹氣易致患者發(fā)生返流及誤吸；對于急性呼吸窘迫綜合征的患者,俯臥位通氣增加了返流的風(fēng)險。

3.病原微生物因素:革蘭陰性桿菌,如銅綠假單胞菌,能產(chǎn)生藻酸鹽多糖,其黏附作用可使細(xì)菌互相粘連形成生物被膜,阻止免疫系統(tǒng)及抗菌藥物的殺滅作用[9]。

目前認(rèn)為返流是ICU患者發(fā)生VAP的最主要因素[10],通過放射性標(biāo)記物探測和基因分型已證實(shí)“胃-口咽-下呼吸道”這一逆行感染途徑的存在[11]。ICU患者存在返流發(fā)生高危因素:(1)機(jī)械通氣患者長期留置鼻胃管,導(dǎo)致食管下段括約肌功能減弱,易發(fā)生返流[12]。(2)患者長期處于仰臥位,導(dǎo)致胃腸蠕動功能下降,易引起返流的發(fā)生。(3)對于急性呼吸窘迫綜合征的患者,俯臥位通氣同樣增大了發(fā)生返流的風(fēng)險。(4)因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等治療需要,芬太尼或咪達(dá)唑侖的使用加劇了患者食管下段括約肌功能的減弱,增大發(fā)生返流的風(fēng)險。

二、ICU患者VAP的防治

VAP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,只有從源頭進(jìn)行干預(yù)和預(yù)防,才有可能降低VAP的發(fā)病率和病死率,改善ICU患者的預(yù)后。

(一)VAP的預(yù)防策略:返流是ICU患者發(fā)生VAP的最主要因素。無論是長期留置鼻胃管導(dǎo)致食管下段括約肌功能減弱、長期仰臥位導(dǎo)致胃腸蠕動功能下降、俯臥位通氣增加返流風(fēng)險等生理性因素,還是如鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療加劇食管下段括約肌功能減弱等治療性因素,均與床頭高度有直接關(guān)系,該結(jié)論已得到部分臨床研究的證實(shí)[13-14]。

為提高VAP的預(yù)防效果和降低相關(guān)病死率,臨床學(xué)者嘗試采用Bundle策略預(yù)防VAP,即將一系列干預(yù)措施進(jìn)行捆綁,各干預(yù)措施發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。目前,VAP預(yù)防措施主要包括床頭抬高、每日喚醒、消化道潰瘍預(yù)防、深靜脈血栓預(yù)防、自主呼吸試驗(yàn)以及洗手、口腔護(hù)理等一組輔助干預(yù)手段[15-16]。經(jīng)多中心研究證實(shí),該預(yù)防策略是有效的,但同時也存在一定缺陷,主要表現(xiàn)為深靜脈血栓和消化道潰瘍等預(yù)防措施與VAP的發(fā)生沒有必然聯(lián)系。VAP預(yù)防措施經(jīng)歷了數(shù)次調(diào)整和補(bǔ)充,但“床頭抬高”始終是其核心環(huán)節(jié)。

(二)床頭抬高與VAP的預(yù)防:既然床頭高度與VAP發(fā)病率直接相關(guān),床頭抬高是降低VAP發(fā)病率有效的預(yù)防方法[15-16],研究者開始關(guān)注床頭抬高的角度、集束化方案和如何提高床頭抬高依從性這三個方面的問題。

1.床頭抬高的角度:理論上,床頭抬高角度越大,發(fā)生返流的風(fēng)險越低,VAP的預(yù)防效果越好。臨床研究中,對于不同床頭抬高角度對VAP發(fā)病率的影響存在一定的爭議:部分研究發(fā)現(xiàn),將床頭角度升高至45°可有效降低VAP發(fā)病率[17]。而有研究則證實(shí),將床頭升高至45°并不能降低VAP的發(fā)病率[18]。還有研究結(jié)果顯示,將床頭升高至28°對VAP發(fā)病率無明顯影響,且將床頭升高至45°存在一定困難[19]。莫旻龍等[20]對比了床頭抬高20°和30°對ICU患者VAP發(fā)病率及預(yù)后的影響,發(fā)現(xiàn)二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但床頭抬高20°時患者舒適度較高,有利于床頭抬高的實(shí)施。而床頭抬高>30°則顯著降低了機(jī)械通氣患者的舒適度,是臨床上導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者執(zhí)行床頭抬高依從性較低的重要原因。

2.集束化方案:VAP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,其預(yù)防是系統(tǒng)工程,涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、感控等多個環(huán)節(jié),理論上需要多個部分或者環(huán)節(jié)的干預(yù)。VAP預(yù)防Bundle可以從多角度進(jìn)行干預(yù),不同措施互相影響、相互作用,并且根據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)調(diào)整方案[21]。王越秀等[22]探討了普通外科ICU對接受機(jī)械通氣患者實(shí)施呼吸機(jī)集束化方案的可行性以及VAP的臨床預(yù)防效果:研究發(fā)現(xiàn),采用升高床頭至30°～45°、口腔護(hù)理由每天2次增加至每天4次、使用密閉式吸痰管的集束化方案,可明顯降低VAP發(fā)病率(55.13% vs 31.25%)和病死率(32.05% vs 8.75%)。該方案從臨床實(shí)際出發(fā),摒棄了經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)與VAP關(guān)系不大的干預(yù)手段(如深靜脈血栓預(yù)防、消化道潰瘍預(yù)防),抓住主要環(huán)節(jié),突出了床頭抬高、口腔護(hù)理和密閉式吸痰管的作用。

3.提高床頭抬高依從性:通過床頭抬高來降低VAP發(fā)生率的關(guān)鍵是持續(xù)性抬高。床頭持續(xù)抬高對VAP的預(yù)防效果呈現(xiàn)時間累加性,因此床頭抬高依從性非常重要。研究顯示[23],采用美國危重癥護(hù)理學(xué)會(American Association of Critical-Care Nurses,AACN)推薦的床頭抬高依從性調(diào)查工具表,對ICU護(hù)理人員床頭抬高依從性進(jìn)行調(diào)查,床頭抬高依從性僅17.97%,白天依從性較夜晚高9.07%。重癥患者床頭抬高30°的依從性普遍較低,主要影響因素是護(hù)理人員的認(rèn)識不足、責(zé)任心不強(qiáng)等[24-25],也與不同時段護(hù)理人員的工作量不同有關(guān)。

提高床頭依從性,可從加強(qiáng)管理和培訓(xùn)、改良護(hù)理用具入手。白利平等[26]探討提高外科重癥監(jiān)護(hù)單元(Surgical Intensive Care Unit,SICU)護(hù)士對危重患者床頭抬高依從性方法的研究顯示,通過小組管理、改良護(hù)理用具、制訂操作指引、組織培訓(xùn)、嚴(yán)密質(zhì)控等措施,ICU護(hù)士對危重患者床頭抬高的依從性和預(yù)防VAP的效果明顯提高。胡懷寧等[27]通過安裝自制床頭抬高報警器,顯著提高了ICU患者床頭抬高達(dá)標(biāo)率。

三、總結(jié)與展望

VAP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,只有從源頭進(jìn)行干預(yù)和預(yù)防,才有可能降低VAP的發(fā)病率和病死率,改善ICU患者的預(yù)后。返流是ICU患者發(fā)生VAP的最主要因素,大量研究證實(shí)床頭抬高可以降低VAP的發(fā)生率。更大的床頭抬高幅度是否可降低ICU患者的VAP發(fā)病率還需要臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)。包括床頭抬高、口腔護(hù)理、密閉式吸痰管、自主呼吸試驗(yàn)、洗手在內(nèi)的多種干預(yù)手段,如何選擇和組合,將有可能成為下一階段研究的重點(diǎn)。通過培訓(xùn)和制訂操作規(guī)范,可大幅增加ICU護(hù)理人員對床頭抬高重要性的認(rèn)識。如何通過改進(jìn)護(hù)理用具,如研發(fā)更為便利、操作簡單的設(shè)備,是未來進(jìn)一步提高床頭抬高依從性的關(guān)鍵。

1 董谞楣,陳寧,崔娜.重癥監(jiān)護(hù)病房細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理防治措施[J].醫(yī)學(xué)研究與教育,2009,26(1):66-69.

2 鐘琴書,陳蘭,蔡偉良,等.護(hù)理干預(yù)對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2009,15(8):97-99.

3 易明,段娓.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(3):284-285.

4 Jean Chastre J,Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,165(7):867-903.

5 Fagon JY,Chaster J,Hance AJ,et al.Nosoeomial pneumonia inventilated patients:a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay[J].Am J Med,1993,94(3):281-288．

6 Inglis TJ,Sberratt MJ,Sproat LJ,et al.Gastroduodenal dysfunction and bacterial colonization of the ventilated lung[J].Lancet,1993,341(8850):911-913.

7 汪洪.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎研究現(xiàn)狀[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2007,4(1):84-85．

8 瞿介明.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病機(jī)制[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(6):326-328．

9 劉魯沂,朱永健,于守麗,等.重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染的流行病學(xué)調(diào)查及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(5):389-390 .

10 張芝穎,王欣然,韓斌如.胃-肺感染途徑致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(8):625-627.

11 Koeman M1,van der Ven AJ,Ramsay G,et al.Ventilator-associated pneumonia:recent issues on pathogenesis,prevention and diagnosis[J].J Hosp Infect,2001,49(3):155-162.

12 Brum G,Meol R,Monteiro F,et al.Ventilator-associated pneumonia (VAP)[J].Eur Respir J,2004,24(3):5475S.

13 張兵,信如梅,鐘秀玲.體位對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(15):1402-1403.

14 Collard HR,Saint S,Matthay MA.Prevention of Ventilator-associated Pneumonia:an evidence-based systematic review[J].Ann Intern Med,2003,138(6):494-501.

15 Blamoun J,Alfakir M,Rella ME,et al.Efficacy of an expanded ventilator bundle for the reduction of ventilator-associated pneumonia in the medical intensive care unit[J].Am J Infect Control,2009,37(12):172-175.

16 Crocker C,Kinnear W.Weaning from ventilation:does a care bundle approach work?[J].Intensive Crit Care Nurs,2008,24(3):180-6.

17 Chao YF,Chen YY,Wang KW,et al．Removal of oral secretion prior to position change can reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia for adult ICU patients:a clinical controlled trial study[J].J Clin Nurs,2009,18(1):22-28.

18 Keeley L.Reducing the risk of ventilator-acquired pneumonia through head of bed elevation[J].Nurs Crit Care,2007,12(6):287-294.

19 Bonello RS,Fletcher CE,Becker WK,et al.An intensive care unit quality improvement collaborative in nine Department of veterans affairs hospitals:reducing ventilator-associated pneumonia and catheter-related bloodstream infection rates[J].Jt Comm J Qual Patient Saf,2008,34(11):639-645.

20 莫旻龍,石崛.床頭高度對ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率及預(yù)后的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(3):434-435.

21 Kalil AC,Metersky ML,Klompas M,et al.Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia:2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society[J].Clin Infect Dis,2016,63(5):e61-e111.

22 王越秀,何麗儀,高明榕,等.集束化方案預(yù)防外科重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2012,6(5):60-62.

23 陳芳,武海珍,黃麗敏,等.ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者床頭抬高實(shí)施

的執(zhí)行[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(1):55-57.

24 李碧雙,何秀霞,黃雅麗.ICU護(hù)理人員對重癥患者床頭抬高30度依從性的調(diào)查分析[J].中國臨床護(hù)理,2014,6(4):361-363.

25 李桂芳,張曦,梁彥,等.ICU護(hù)士對機(jī)械通氣患者實(shí)施床頭抬高依從性的影響因素分析[J].中華護(hù)理教育,2012,9(7):309-311.

26 白利平,王俊,高明榕,等.提高SICU護(hù)士對重癥病人床頭抬高依從性的研究[J].護(hù)理研究,2012,26(2):554-555.

27 胡懷寧,張海林,徐萍,等.床頭抬高報警器對ICU護(hù)士床頭抬高達(dá)標(biāo)率的影響[J].解放軍護(hù)理雜志,2014,31(21):70-72.

劉鵬,龔瑞.探討新疆建設(shè)航空救援體系[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(3):175-176.

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.03.014

543002 廣西梧州,廣西壯族自治區(qū)梧州市紅會醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1;541199 桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2

李小悅,Email:euyeuy1983@126.com

2017-05-05)

(本文編輯:徐冰心)