趙相宜鄭梁吳小蔚

瘢痕性下瞼外翻的治療進展

趙相宜1鄭梁2吳小蔚1

瘢痕性下瞼外翻是整形外科的常見疾病，如不及時治療，可造成角膜潰瘍、失明等嚴重后果。治療方法可分為非手術治療和手術治療。非手術治療主要包括自體脂肪移植和透明質酸注射法，但僅適用于輕度患者；手術治療分為游離植皮、皮瓣法和加強下瞼板。對不同程度的下瞼外翻患者，選用不同的方式進行治療。目前臨床主要是在下瞼支撐材料的選擇上進行改進和創(chuàng)新?，F(xiàn)對其進行簡要綜述，以期能對臨床治療瘢痕性下瞼外翻提供一定的參考。

眼瞼整形；瘢痕性下瞼外翻；手術治療；支撐材料

瞼外翻是整形外科中較常見的疾病，可分為先天性、老年性、痙攣性、麻痹性和瘢痕性瞼外翻。由于下瞼板窄小及重力作用，瞼外翻一般見于下瞼[1]。對因燒傷、外傷或整形手術操作不當?shù)人碌膯渭兤つw缺失、瘢痕攣縮或伴有骨缺損、深部組織損傷、瞼板等支持組織缺失[2]，如不及時治療，可致結膜干燥、結膜炎、溢淚、角膜潰瘍及失明等（2005年，P Rubin等）。因此，對瘢痕性下瞼外翻在炎癥得以徹底控制、瘢痕攣縮基本穩(wěn)定后，應予以積極治療[3]。現(xiàn)對各種手術方式的優(yōu)缺點作一綜述。

1 術前評估

根據(jù)瞼外翻程度分為（2005年，王煒等）：⑴瞼下沉。鞏膜外露。⑵輕度。瞼-球分離。⑶中度。瞼結膜外翻，下穹窿存在。⑷重度。瞼結膜完全外翻，下穹窿消失。根據(jù)下瞼組織缺損情況及下瞼支撐結構損傷程度,選擇合適的手術方法。

2 治療方法

對瘢痕性瞼外翻首先要考慮如何復位下瞼組織，以覆蓋角膜及淚小點，防止并發(fā)癥發(fā)生[4]。同時要注重下瞼外翻修復后對面部美觀的影響，避免術后復發(fā)[5]。其治療方法包括非手術治療和手術治療。

2.1 非手術治療

非手術治療主要采用透明質酸注射法[6-7]及自體脂肪移植法。注射法適用于各種程度的瘢痕性瞼外翻患者，尤其適用于老年及不耐受手術者。其具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術后復發(fā)率低等優(yōu)點，治療效果較好。透明質酸注射法存在需要反復注射及費用昂貴等缺點。自體脂肪移植注射雖然具有容易取材、無免疫排斥的優(yōu)點，但也存在吸收率較高等缺點。

2.1.1 透明質酸 2008年，JP Fezza首次報道了應用透明質酸治療瘢痕性下瞼外翻的方法?；颊呷∽Ⅲw位，沿眶緣凹陷、外翻下瞼的下方瞼溝處及下瞼緣下方標記線，邊進針邊均勻注射透明質酸1 ml至皮下、眼輪匝肌前及瞼板前方的組織間隙，可最大程度地撐起皮膚。

2.1.2 自體脂肪移植 近年來，應用自體脂肪移植填充治療燒傷后瘢痕取得了較好的治療效果，從而彌補了傳統(tǒng)的皮片或皮瓣移植手術后形成二次瘢痕的弊端。2008年，F(xiàn) Caviggioli首次采用自體脂肪填充法對1例重度燒傷后下瞼外翻行皮瓣移植術后繼發(fā)下瞼外翻的患者進行治療[8]。作者認為，雖然注射脂肪量較少，但該方法仍能夠取得良好的治療效果。其原因是移植的脂肪干細胞與瘢痕區(qū)域皮下組織發(fā)生相互作用，促進了血管增生和組織修復，從而達到加強下瞼支撐組織的作用。同時，脂肪干細胞還具有多向分化潛能，可取代瘢痕組織中萎縮的細胞，恢復皮膚的機械性能和生物學性能。

2.2 手術治療

主要分為游離植皮術、皮瓣法及各種加強下瞼組織的方法。有學者報道，在下瞼外翻部位置入擴張器，用擴張產(chǎn)生的“額外”組織修復受區(qū)，既能修復外翻，又不產(chǎn)生新的創(chuàng)面和瘢痕，且皮膚色澤、質地一致。但目前在臨床中應用較少，其修復效果尚須進一步觀察。

2.2.1 游離植皮術 游離植皮術一般用于外翻嚴重、周圍瘢痕組織廣泛的患者。于下瞼緣下3 mm處作一與瞼緣平行的切口，內至內眥鼻根部，外至外眥外上方；切除切口下方的瘢痕組織并充分分離下瞼組織，使外翻的眼瞼復位，并使其緊貼眼球、覆蓋淚小點；在耳后區(qū)皮膚設計一略大于切除瘢痕組織的全厚皮片，以防止術后皮片攣縮，導致復發(fā)；皮片不宜過薄，以提供下瞼組織支撐作用為宜。游離植皮手術的適應證較廣泛，手術操作簡單，但由于皮片易攣縮無法加強下瞼的支撐作用以及對抗重力，因此易復發(fā)。對瘢痕較深、局部組織缺失嚴重的患者也不適用，因皮片色澤、質地與下瞼皮膚存在差異，對面部美觀也有一定影響。

2.2.2 皮瓣法 垂直“V-Y”推進皮瓣不適用于組織缺損較多的嚴重下瞼外翻患者[9-10]。在下瞼緣下方設計一垂直“V”形切口，沿切口線切開皮膚、眼輪匝肌至眶隔下，形成一“V”形皮瓣，用臨時縫合線縫合皮瓣后確定推進量；然后向上將皮瓣推至缺損處，使其皮膚無張力閉合；再用可吸收線行“Y”形縫合，對皮膚缺損處的眼輪匝肌提供支撐作用；最后拆除臨時縫線，采用皮膚粘合劑粘合皮膚。垂直“V-Y”推進皮瓣的操作方法簡單，創(chuàng)傷小，是利用眼瞼組織進行眼瞼重建，術后下瞼形態(tài)自然美觀?！癡”形皮瓣是皮膚肌肉復合型，保持了肌肉的完整性，因而下瞼運動不受影響。⑴上瞼眼輪匝肌皮瓣[11-12]。因受供區(qū)取材及年齡的限制，上瞼眼輪匝肌皮瓣不適用于重度下瞼外翻的患者。在充分松解瘢痕后去除瘢痕組織，按下瞼缺損面積設計上瞼眼輪匝肌皮瓣；皮瓣蒂部宜向外眥方向稍延長，達到皮瓣無張力地覆蓋缺損處；然后經(jīng)供受區(qū)之間的皮下隧道一次性完成手術。因術后外眥部較臃腫，故需要二期手術將其重瞼線斷蒂修復,效果會更理想。優(yōu)點：①皮膚色澤、厚薄與下瞼相近，術后不影響面部美觀。②肌皮瓣不易發(fā)生攣縮，復發(fā)率較低。③上瞼眼輪匝肌皮瓣由肌肉之間的血管供養(yǎng),可將皮瓣的長寬比例擴大至5∶1，從而克服了單純上瞼皮瓣的長寬限制，并且肌皮瓣尖端不易發(fā)生壞死，厚度能與下瞼一致。⑵顳區(qū)水平帶蒂皮瓣[13]。由于受供區(qū)皮膚量和松緊程度的限制，該皮瓣比較適合于下瞼外側1/2皮膚缺損的修復。先松解瘢痕，使下瞼復位；在外眥顳側設計一皮瓣大于原缺損區(qū)，其形態(tài)應與缺損區(qū)一致；切開后游離皮瓣遠端，近端僅切開皮膚，保留深部皮下組織和肌層，形成一以肌肉組織為蒂的水平向皮瓣；將皮瓣旋轉180°穿過供區(qū)與受區(qū)間的隧道，覆蓋至缺損區(qū)。術中注意：①皮瓣應保持合適的長、寬比例，防止蒂部受損而影響皮瓣血供。②注意觀察皮下隧道的松緊度，以免壓迫皮瓣的蒂部。③術后加壓包扎過緊也會造成皮瓣血供障礙。所以，術畢包扎時用力要適度。該皮瓣的優(yōu)點是供區(qū)愈合好，瘢痕不明顯，因其切口設計呈水平向，與局部皮膚表面的皮紋線一致，可利于減小皮膚張力[14]。⑶鼻外側超薄皮瓣[15]。適用于輕、中度瘢痕性瞼外翻的患者。根據(jù)下瞼組織缺損形狀，設計以下瞼溝鼻側為蒂部，沿鼻外側至鼻唇溝方向走行的皮瓣，切取寬度應略大于缺損區(qū)。皮瓣應保留厚1 mm的真皮下血管網(wǎng)，將其覆蓋于下瞼瘢痕松解后的皮膚缺損區(qū)。其優(yōu)點：①鼻外側及鼻唇溝處皮膚活動度大，可利用組織充足，供皮區(qū)無須植皮，術后呈線狀瘢痕。②傳統(tǒng)鼻唇溝皮瓣的蒂部較長，皮瓣可攜帶較多的組織[16]。③在下瞼溝處設計皮瓣蒂部，保留厚1 mm的真皮下血管網(wǎng)，以保證局部皮膚的血供。且長寬比例設計大于傳統(tǒng)皮瓣（2002年，岳毅剛等）。因皮瓣切取較困難，所以當下瞼瘢痕組織面積較大，缺損預計超過2.5 cm以上時，不適用該方法。⑷顳淺動脈蒂反流軸型耳后島狀皮瓣[17-19]。該皮瓣適用于缺損面積在3.0 cm×6.0 cm以下者。對較大面積的瞼外翻創(chuàng)面，也常選用耳后皮瓣修復。術前采用超聲多普勒血流儀測出顳淺血管走行并標記；根據(jù)瘢痕松解后皮膚缺損的大小設計耳后皮瓣面積。切開頭皮找到耳后動脈，沿耳后動脈走行分離皮瓣，將皮瓣兩側剝離至耳后皺襞，再由皮瓣下端向皮瓣上端分離，形成以顳淺動脈供血的反流軸型耳后島狀皮瓣；在眼瞼創(chuàng)面做皮下隧道，將皮瓣轉移至瞼缺損區(qū)；在操作中須注意，分離血管蒂時要帶上約1.0 cm寬的筋膜蒂，以防止靜脈回流障礙。耳后島狀皮瓣是由顳淺動脈反流供血，且血管易于尋找，因此，臨床應用較方便[18]。同時該皮瓣是通過耳前面部皮下隧道轉移，面部無切口，外觀較滿意。⑸額部擴張皮瓣[20-21]。該皮瓣適用于重度瘢痕性瞼外翻患者。根據(jù)組織缺損量選擇合適容量的擴張器。一期于額部無發(fā)區(qū)行擴張器置入術；二期復位下瞼并根據(jù)創(chuàng)面大小設計額部皮瓣，將擴張皮瓣向其眼瞼方向旋轉覆蓋于創(chuàng)面；三期行皮瓣斷蒂及修整術。該方法克服了V-Y術、局部皮瓣轉移術等取材組織量有限的局限性及島狀皮瓣需分離血管束，操作復雜，術后外觀較臃腫，切口痕跡明顯的缺點?？梢淮涡蕴峁┹^大面積的組織以供轉移，并可完全滿足眼瞼修復所需的皮膚軟組織材料，術后效果較為滿意。

2.2.3 通過應用材料加強下瞼板張力及懸吊下瞼法 皮瓣法的適應證雖較廣泛，但均存在無法加強下瞼板張力及懸吊下瞼的作用。而且，術后因其重力作用及皮片或皮瓣攣縮可致復發(fā)。因此，有學者提出了加強下瞼組織的方法。主要置入材料包括自體骨移植、異體骨移植、自體掌長肌腱游離移植、鋸齒線懸吊法、外眥錨著術及各種新型材料。⑴自體骨移植[22]。由口內入路，經(jīng)偏頰側黏膜處做下頜升支前緣至4、5牙間隙切口，取下頜骨外板備用。按照患者的眶下緣形態(tài)，將骨塊修剪成與瞼板下緣相適應的“月牙形”，并將骨性支架置入至眼輪匝肌下方和眶隔上方，用鈦釘固定于眶下緣。自體骨支架能對瞼板提供有力支撐，增加瞼板前眼輪匝肌張力，可有效防止下瞼空虛、瞼下沉及瞼外翻復發(fā)。自體骨支架材料有多種選擇，如髂骨、肋骨、顱骨、脛骨等，但髂骨、肋骨、脛骨移植后易吸收，而顱骨外板在取材后會遺留較大的瘢痕，使臨床應用受到一定限制。近年來，有學者認為骨移植所需骨量不大時，下頜骨外板是一個較理想的供區(qū)選擇[22-23]，已被越來越多地應用于顱頜面骨缺損的修復。但該法需從自身取材，部分患者難以接受，同時自體骨質地較硬，易對下瞼組織造成損傷而導致下瞼移位。⑵異體骨移植（2007年，吳焱秋等）。異體骨取材于捐獻尸體的肋軟骨，軟骨片大小一般取10 mm×25 mm。將異體骨修剪成下部偏長可支撐眶下壁，與下瞼板形態(tài)相似的形狀，并將異體軟骨置于眼輪匝肌下，以筋膜瓣覆蓋創(chuàng)面。如創(chuàng)面較大，可考慮采用全厚或中厚皮片移植進行修復。其優(yōu)點是無須自體取材，可減少患者的痛苦；取材量大，易于保存。缺點是費用較昂貴，而且彈性欠佳，不易固定。⑶鋸齒線懸吊[24]。鋸齒線是一種聚丙烯線，常被應用于面部年輕化微創(chuàng)手術中，其通過套管針被置入人體內。由于其線上有兩排方向相反的鋸齒，因此，將其置入軟組織后，牽拉鋸齒線的兩端，使鋸齒刺入于軟組織中，達到鋸齒線間組織聚集在一起。該方法是將鋸齒線連續(xù)置入眼輪匝肌深面，一端懸吊于外眥外上方顳深筋膜上，一端懸吊于內眥內上方骨膜上，形成“吊索樣”結構，使外翻立刻得到矯正。該方法易于操作，患者痛苦小，能有效阻止外翻加重的可能。但由于鋸齒線的力量有限，因此僅適用于植皮術后有輕度復發(fā)的患者。同時，置入鋸齒線會使下瞼靈活性下降，部分患者有禁錮感，難以接受。⑷自體掌長肌腱游離移植[25-26]。根據(jù)患者的意愿選擇左側或右側掌長肌腱，取出肌腱后將肌腱較細端縫合固定于內眥韌帶的深頭附著點，另一端固定于外眥韌帶附著點的外上方組織上或眶骨骨膜上，中間部分與瞼板間采用間斷縫合固定。其優(yōu)點：①掌長肌腱為自體組織，無排異反應。②肌腱易獲取，彈性較好，厚薄與粗細均適合。③手術適用范圍廣，可應用于中、重度下瞼外翻的患者。④由于掌長肌腱可以起到Horner肌的支撐作用，因此復發(fā)率較低。但掌長肌腱移植后的轉歸和吸收率尚不清楚，需要遠期的隨訪觀察。

總之，瘢痕性下瞼外翻及其組織缺損的程度各不相同，因此應根據(jù)每例患者的不同情況來選擇合適的治療方法。所以，手術過程中不僅要考慮外翻修復的效果，同時還要考慮患者的面部美觀和能否對抗瘢痕攣縮及其重力作用。

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2016-09-12）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.017

更 正

由于作者的疏忽，《中國美容整形外科雜志》2016年第27卷第12期《堿性成纖維細胞生長因子聯(lián)合血管內皮細胞生長因子促進自體脂肪移植成活的的動物實驗研究》一文基金資助項目：陜西省科技計劃項目(2014k11-02-03-12)；第二作者韓悅單位改為西安市中心醫(yī)院整形外科。

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.017

1.武漢大學人民醫(yī)院 整形外科，湖北 武漢 430060 2.十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院），湖北 十堰 442000通信作者：吳小蔚，Email：904949860@qq.com

本文引用格式：趙相宜,鄭梁,吳小蔚.瘢痕性下瞼外翻的治療進展[J].中國美容整形外科雜志，2017,28(2)：123-125.