何春雷 楊欣剛 宋傳臣

(武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院腫瘤中心，嘉興314000)

?科研簡(jiǎn)報(bào)?

伽瑪?shù)斗执沃委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效

何春雷 楊欣剛 宋傳臣△

(武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院腫瘤中心，嘉興314000)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指一種原因未明的三叉神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛。對(duì)于藥物治療無(wú)效或無(wú)法耐受藥物副作用的病人，可采用微血管減壓、射頻熱凝、伽瑪?shù)斗派渫饪频戎委熓侄?。伽瑪?shù)兑蚱湮?chuàng)、療效可靠和并發(fā)癥少越來(lái)越多地被應(yīng)用于臨床。但因腦干的劑量限制，伽瑪?shù)秵未沃委煹膭┝糠秶缍群艽螅行膭┝?0～90 GY，療效差異明顯，文獻(xiàn)報(bào)道治愈率50%～70%[1]。相當(dāng)一部份病人仍需口服止痛藥或忍受疼痛煎熬。我單位自2012年嘗試?yán)觅が數(shù)斗执沃委煟捎闷骄行膭┝?01 GY，以提高伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛的治愈率，現(xiàn)總結(jié)評(píng)估其療效和安全性。

方 法

1.一般資料

2012年10月至2016年5月，我院腫瘤中心伽瑪?shù)豆仓委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛病人45例，20例病人采用伽瑪?shù)秵未沃委?A組)，男8例，女12例，平均年齡63歲（52～81歲），以往曾行微血管減壓2例（10%），射頻熱凝6例（30%），單純藥物治療12例（60%）；25例病人采用伽瑪?shù)斗执沃委?B組)，男 9例，女16例，平均年齡60.5歲（42范圍歲），以往曾行微血管減壓3例（12%），射頻熱凝15例（60%），單純藥物治療7例（28%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、疼痛科醫(yī)生診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。②藥物或手術(shù)、射頻治療后不能控制或復(fù)發(fā)。③三叉神經(jīng)MRI薄層掃描，三叉神經(jīng)橋池段顯示清楚。④帶狀皰疹、多發(fā)硬化引起的三叉神經(jīng)痛排除在外。

2.治療方法

A組：伽瑪?shù)秵未沃委?，局麻下安裝立體定位頭架，使基底環(huán)上緣與耳垂等高，Y軸方向與眥耳線平行。1.5 TMRI（西門(mén)子）T1加權(quán)1 mm層厚，無(wú)間距掃描，部分病人加做TOF序列。掃描后圖像傳至MASEP頭部伽瑪?shù)禩PS系統(tǒng)。靶點(diǎn)定位在三叉神經(jīng)橋池段，距腦橋3 mm處，給予平均中心劑量 80 GY(75 ～ 90 GY)。

B組：伽瑪?shù)斗执沃委?，共?次，第一次：操作步驟及靶點(diǎn)定位同A組，但給予平均中心劑量50.5 GY(50 ～ 54 GY)。

第二次：間隔1周，給予第二次治療，步驟同前。靶點(diǎn)放于第一次靶點(diǎn)處，處方劑量同前，評(píng)估2次腦干10 mm3的最低有效生物劑量，換算公式采用BED =（1+d0/2）*D。d0為最低單次劑量，D為2次的總劑量。

3.療效評(píng)價(jià)

治療后采用門(mén)診或電話隨訪，評(píng)估療效和副作用。部分病人治療后MRI復(fù)查。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治愈：疼痛完全緩解，無(wú)需藥物控制；顯效：疼痛緩解＞ 50%，依據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)估，需服少量藥物控制；無(wú)效：疼痛緩解＜ 50%（依據(jù)VAS評(píng)估）或無(wú)改變。

4.統(tǒng)計(jì)分析

本研究中兩組間樣本發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

中位隨訪時(shí)間為25個(gè)月（11～48個(gè)月）。A組：治愈11例（55%），顯效7例（35%），無(wú)效2例（10%），面部麻木1例（10%），復(fù)發(fā)3例（15%）。顯效中位時(shí)間為3.7個(gè)月（1～6個(gè)月）。20例病人中2例行再次伽瑪?shù)吨委?。B組：治愈21例（84%），3例病人（12%）顯效，無(wú)效1例（4%）。面部麻木5例 (20%)，隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。顯效中位時(shí)間為3.5個(gè)月（0.8～5.2個(gè)月）。B組治愈率與A組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2= 4.549，P= 0.033），兩組面麻發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（X2=2.163，P= 0.141）。A組中再次伽瑪?shù)吨委煹?例病人出現(xiàn)視力下降、角膜反射減弱，其他病人均未見(jiàn)眼干、角膜潰瘍、咀嚼肌功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。共5例病人于伽瑪?shù)吨委熀?年復(fù)查MRI，A組2例，B組3例，MRI并未見(jiàn)三叉神經(jīng)壞死征象。

討 論

自從1971年，Leksell[2]成功利用伽瑪?shù)吨委?例三叉神經(jīng)痛以來(lái)，隨著影像學(xué)的進(jìn)步和治療經(jīng)驗(yàn)的積累，伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛的技術(shù)越來(lái)越成熟，療效與微血管減壓術(shù)和射頻熱凝術(shù)相仿，且伽瑪?shù)秳?chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，耐受性更好。因此，伽瑪?shù)冬F(xiàn)已成為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛特別是高齡病人的主要治療手段。

伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛的靶點(diǎn)是三叉神經(jīng)橋池段，但最佳的治療劑量目前還未能確定?，F(xiàn)認(rèn)為伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛的療效具有劑量依賴性。1996年，Kondziolka等[3]曾就該問(wèn)題做過(guò)對(duì)比分析，比較了單次中心劑量70 GY以下和單次中心劑量70GY以上兩組病人的有效率分別為9%和72%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2000年，Bradley等[4]提升劑量至90 GY后取得了73.8%的完全無(wú)痛率和95%的有效率，且并發(fā)癥并無(wú)明顯提高。目前各臨床機(jī)構(gòu)采用的單次中心劑量范圍為70～90 GY，但70～90 GY的劑量范圍跨度較大，療效差異明顯。限制伽瑪?shù)秳┝康年P(guān)鍵器官是腦干。腦干限制劑量為：10 mm3小于15 GY或20%等劑量曲線貼近腦干且小于18 GY[4,6]。放射生物學(xué)理論表明：對(duì)特定組織射線的生物有效劑量與單次劑量成正相關(guān)，不同單次劑量的生物有效劑量數(shù)學(xué)模型：BED =（1 + d0/2）*D。d0為單次劑量，D為總劑量。根據(jù)此模型，如伽瑪?shù)吨委煹娜嫔窠?jīng)痛病人給予中心劑量90 GY，腦干的最高限制劑量為18 GY，BED為180 GY，而分2次治療，中心劑量仍為90 GY，腦干的BED為99 GY，較單次治療降低81 GY。綜上所述，采用伽瑪?shù)斗执沃委熆梢源蠓葴p少腦干所照劑量，使每個(gè)病人達(dá)到高度一致劑量水平，解決伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛因劑量跨度大所致療效不一的問(wèn)題。我單位嘗試伽瑪?shù)斗执沃委?，中心總劑量平均?01 GY（100～108 GY），基于3個(gè)目的：①100 GY左右的劑量基本可以達(dá)到腦干的劑量限制要求；②100 GY左右的劑量，不至于產(chǎn)生嚴(yán)重的三叉神經(jīng)壞死，其理論依據(jù)為張金偉等[5]的動(dòng)物模型：100 GY劑量以下照射后，神經(jīng)中心區(qū)不會(huì)出現(xiàn)壞死；③不采用統(tǒng)一的劑量，尋求最佳療效的合適劑量水平。

從2012年10月至2016年5月我單位伽瑪?shù)豆仓委熑嫔窠?jīng)痛45例，其中單次治療20例，多數(shù)病人中心劑量為80 GY，少數(shù)達(dá)到90 GY，治愈率為55%，與以往文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[1]。分次治療25例，治愈率為84%，優(yōu)于單次治療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2= 4.549，P= 0.033）。分次治療組與單次治療組在顯效時(shí)間上無(wú)明顯差異，與文獻(xiàn)報(bào)道顯效需要3～6個(gè)月[7]一致。分次治療組治療后面部麻木發(fā)生率（20%），與單次治療相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且耐受性兩組相仿。單次治療組有2例病人給予了再次伽瑪?shù)吨委?，其?例出現(xiàn)視力下降、角膜反射減弱。其他病人均未見(jiàn)眼干、角膜潰瘍、咀嚼肌功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。單次治療組3例病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)，分次治療組未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例，可能為分次治療組治療劑量較高，療效較好，不排除因隨訪時(shí)間較短，暫無(wú)法觀察其遠(yuǎn)期療效。

本研究中伽瑪?shù)斗执沃委煷嬖?個(gè)疑問(wèn)：

（1）分次治療后，生物學(xué)效應(yīng)是否發(fā)生變化？目前缺少三叉神經(jīng)分次照射的生物學(xué)效應(yīng)研究。本研究中分次治療取得了84%的治愈率，96%的有效率，初步表明分次治療后生物效應(yīng)無(wú)明顯降低，但需動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

（2）分次治療平均101GY的中心累積劑量，是否增加嚴(yán)重并發(fā)癥？有報(bào)道認(rèn)為復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛2次伽瑪?shù)吨委?，累積劑量低于140 GY，其并發(fā)癥是可接受的[8]。另外，Zhang等[9]的研究表明累積劑量并非2次劑量的相加，真實(shí)的劑量肯定低于相加的值。故本研究的真實(shí)累積劑量可能為90～100 GY，未導(dǎo)致神經(jīng)壞死引起嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究的并發(fā)癥主要是面部麻木，發(fā)生率在20%左右，程度較輕微，病人耐受性較好。本研究也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)眼干、角膜潰瘍、咀嚼肌無(wú)力等其他并發(fā)癥。此外本研究面部麻木發(fā)生率高于以往低于90 GY照射的面部麻木發(fā)生率0%～10%[10]，但與90 GY照射的面麻發(fā)生率16.7%比較無(wú)明顯差異[3]。另外本研究的不足之處是只有5例病人（單次治療組2例，分次治療組3例）在治療后1年復(fù)查MRI，均未見(jiàn)三叉神經(jīng)壞死征象，仍需加強(qiáng)隨訪。

本研究結(jié)果表明，采用分次伽瑪?shù)吨委?，給予中心平均101 GY的總累積劑量，可以減少腦干所照劑量，提高治療療效，并發(fā)癥在可接受的范圍內(nèi)。但本研究為回顧性分析且病例數(shù)較少，結(jié)論可能存在偏倚。需隨機(jī)前瞻性的研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1]潘錦順.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛伽瑪?shù)斗派渫饪浦委煹挠行栽u(píng)估.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012, 18(5):258 ～263.

[2]Leksell L. Stereotaxic radiosurgery in trigeminal neuralgia. Acta Chir Scand, 1971, 37:311 ～ 314.

[3]Kondziolka D, Flickinger JC, Lunsford LD,et al. Trigeminal neuralgia radiosurgery: the university of Pittsburgh experience. Stereotact Funct Neurosurg, 1996,66:343 ～ 348.

[4]Bradley Nicol MD, William F. Regine MD,et al. Gamma knife radiosurgery using 90GY for trigeminal neuralgia. J Neurosurg, 2000, 93:152 ～ 154.

[5]張金偉.伽瑪?shù)墩丈浜锶嫔窠?jīng)的病理組織學(xué)研究.中華神經(jīng)外科雜志, 2010, 9:851 ～ 854.

[6]Flickinger JC, Pollock BE, Kondziolka D,et al. Does increased nerve length within the treatment volume improve trigeminal neuralgia radiosurgery? A prospective double-blind, randomized study. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2001,51:449～454.

[7]陳軼峰.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的再次伽瑪?shù)吨委?中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 20(2):81 ～ 85.

[8]Hasegawa T, Kondziolka D, Spiro R,et al. Repeat radiosurgery for refractory trigeminal neuralgia.Neurosurgery, 2002, 50:494 ～ 502.

[9]Zhang P, Brisman R, Choi J,et al. Where to locate the isocenter? The treatment strategy for repeat trigeminal neuralgia radiosurgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005, 62:38 ～ 43.

[10]Regis J, Bartolomei F, Metellus MR,et al. Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy. Neurosurg Clin North Am, 1999, 10:359 ～ 377.

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2017年10月16日“世界鎮(zhèn)痛日”

主題：卓越疼痛教育傳播年

(Global Year for Excellence in Pain Education)

自從2004年10月國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）倡議設(shè)立“世界鎮(zhèn)痛日”以來(lái)，每年10月由IASP發(fā)布抗痛年主題，已經(jīng)成為全球疼痛醫(yī)學(xué)界最令人矚目的大事。IASP確定每年10月第三個(gè)周一為“世界鎮(zhèn)痛日(GlobalDay Against Pain)”，并冠以一個(gè)主題，成為每個(gè)年度即“世界抗痛年(Global Year Against Pain)”關(guān)注的焦點(diǎn)。2017～2018年“世界抗痛年”主題為“卓越疼痛教育傳播年(Global Year for Excellence in Pain Education)”。

2017年10月～2018年10月“世界抗痛年”

2017年10月16日～22日“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”

2017年10月16日“世界鎮(zhèn)痛日”

請(qǐng)發(fā)郵件至 casp82801712@126.com，免費(fèi)申請(qǐng)宣傳海報(bào)（50 cm×70 cm）。

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.11.011

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