郭誠(chéng) 李灼 倪峰 黃立志 蘇文杰

由Roviaro等［1］于1992年首次報(bào)告的胸腔鏡肺葉切除術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy，VATS）以創(chuàng)傷小、疼痛輕等突出優(yōu)勢(shì)迅速在國(guó)際上得到了較快發(fā)展。2006年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發(fā)布的肺癌治療指南中，提出VATS肺葉切除對(duì)于可切除的肺癌是一種可行的選擇，明確了VATS在肺癌外科治療中的地位。1995年王俊等［2］報(bào)告我國(guó)第一組胸腔鏡肺葉切除手術(shù)。2010年初向陽(yáng)等［3］報(bào)告單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)已全面開(kāi)展了全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，且多采用單操作孔進(jìn)行手術(shù)。筆者對(duì)2015年8月至2017年8月深圳寶安人民醫(yī)院行單孔VATS治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討單孔VATS的安全性、可靠性和手術(shù)適應(yīng)證。

資料與方法

一、一般資料

2015年8月至2017年8月深圳寶安區(qū)人民醫(yī)院共納入86例患者，其中男性52例，女性34例；年齡32～82歲［（56.2±10.5）歲］。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為需行肺葉切除的肺局限性病變，包括擬診原發(fā)周?chē)头伟?1例，良性疾病5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：需行全肺切除患者。入選患者均為術(shù)前cTNM分期為Ⅰa期～Ⅲa期的周?chē)头伟═1N0M0、T2N0M0、T1-2N1M0），良性病變，擬行肺葉切除者。其中周?chē)头伟?1例，病變2.1～4.9 cm，直徑（3.5±1.4）cm；良性疾病中支氣管擴(kuò)張5例。

二、方法

1.治療方法及標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前32例通過(guò)支氣管鏡或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢獲得病理診斷。術(shù)前未能確診者首先行肺楔形切除，送冰凍病理切片檢查為惡性腫瘤后完成標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.麻醉和切口：全部患者采用聯(lián)合靜脈注射復(fù)合麻醉。芬太尼0.2 mg＋順阿曲庫(kù)胺10 mg誘導(dǎo)后，雙腔氣管內(nèi)插管，持續(xù)靜脈泵入丙泊芬5 mg·kg－1·h－1＋瑞芬太尼 0.25 mg·kg－1·min－1，健側(cè)臥位，術(shù)中單肺通氣。在第4或第5肋間腋前線與腋中線之間，作長(zhǎng)約3～3.5 cm的沿肋間切口，放置直徑3.5 cm的一次性切口保護(hù)皮套于肋間，不做開(kāi)胸器牽開(kāi)肋骨。

3.解剖性肺葉切除：使用電鉤切開(kāi)肺門(mén)周?chē)v隔胸膜，分離、暴露出擬切除肺葉的葉靜脈、葉動(dòng)脈，血管下放置7-0號(hào)線牽拉，置入內(nèi)鏡直線縫合切割器切斷，最后提起肺葉直線縫合切割器夾閉后鼓肺確認(rèn)無(wú)誤后切斷葉支氣管，置入標(biāo)本袋后取出肺葉，清掃隆突下、縱隔、肺門(mén)、下肺韌帶淋巴結(jié)及上縱隔淋巴結(jié)。沖洗胸腔，檢查無(wú)漏氣、出血，羅哌卡因0.75 mg/10 mL＋2%利多卡因10 mL沿切口及上、下肋間封閉，靠切口后角處放置胸腔閉式引流管，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

4.葉裂分化不全的處理：從打開(kāi)葉間裂切開(kāi)縱隔胸膜開(kāi)始處理血管和支氣管完成肺葉切除，是開(kāi)胸手術(shù)的常規(guī)操作程序。但在鏡下，如遇葉間裂分化不全，甚至未分化時(shí)，則難以順利完成該操作順序。此時(shí)，改變操作順序，沿肺門(mén)平面從前向后（肺上葉切除）、自下向上（肺下葉切除）先切斷血管和支氣管，最后用內(nèi)鏡切割縫合器處理葉間裂。

三、觀察指標(biāo)

1.手術(shù)完成情況：成功完成單孔VATS 86例，包括右肺上葉切除21例，右肺中葉切除6例，右肺下葉切除18例，左肺上葉切除19例，左肺下葉切除22例；對(duì)原發(fā)性肺癌患者清掃縱隔淋巴結(jié)數(shù)量（9.0±7）枚。手術(shù)時(shí)間 84.6～220 min，平均手術(shù)時(shí)間（166.2±64.8）min。術(shù)后病理診斷：原發(fā)性肺癌80例 ，其中腺癌77例、鱗癌1例、腺鱗癌2例、透明細(xì)胞癌孤立肺轉(zhuǎn)移1例、良性疾病支氣管擴(kuò)張5例。原發(fā)性肺癌術(shù)后分期：Ⅰa期4例，Ⅰb期10例，Ⅱ期4例，Ⅲa期1例。

2.術(shù)中及圍術(shù)期并發(fā)癥：本組 83例患者（93%）手術(shù)順利，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡發(fā)生。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。3例（3.49%）出現(xiàn)分支血管損傷出血，用吸引器頭按壓后Homelock夾夾閉止血，超聲刀凝固后，出血得到有效控制。術(shù)中出血量60～770 mL，平均出血量（310±460）mL，其中出血量＞700 mL的2例患者均為胸膜腔廣泛粘連所致滲血，術(shù)中給予輸血治療。術(shù)后發(fā)生肺不張2例，氣管鏡吸痰后呼吸機(jī)輔助48 h，經(jīng)保守治療后痊愈。胸腔引流時(shí)間（5.8±4.2）d，術(shù)后住院時(shí)間（8.5±4.0）d。

3.術(shù)后疼痛情況：接受單孔VATS患者的術(shù)后切口疼痛較輕，通過(guò)口服止痛藥可止痛：除2例需短暫呼吸機(jī)支持及1例高齡體弱者（3.5%），其余83例患者（96.5%）均在術(shù)后第1天即下床活動(dòng)并開(kāi)始有效咳痰。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪時(shí)間1～24個(gè)月。原發(fā)性肺癌患者中1例Ⅱ期和1例Ⅲa期腺癌患者分別于術(shù)后20個(gè)月和4個(gè)月發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其余患者無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。支氣管擴(kuò)張患者咳血或反復(fù)肺感染癥狀消失。

討 論

肺葉切除術(shù)雖然是胸外科最常見(jiàn)的手術(shù)，但由于血管粗大而壁薄、易損傷、分支多、變異大、易漏處理，所以有較高的手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)。參考王光鎖等［4］于2014年報(bào)道的單孔VATS，深圳寶安人民醫(yī)院于2015年8月開(kāi)始開(kāi)展單孔VATS治療肺癌患者，并取得了滿意的療效。

本研究中，所有患者均無(wú)圍手術(shù)期死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中動(dòng)脈分支出血3例，Homelock夾夾閉止血，超聲刀凝固。鏡下順利止血，無(wú)因血管出血中轉(zhuǎn)開(kāi)胸者；無(wú)二次手術(shù)發(fā)生。本組手術(shù)無(wú)死亡，說(shuō)明了該術(shù)式的安全性。由于鏡下操作精確度高、誤傷率低，減少了術(shù)后的并發(fā)癥，也驗(yàn)證了單孔VATS的安全性［5］。術(shù)后疼痛，被認(rèn)為是導(dǎo)致術(shù)后肺不張、肺炎、膿胸甚至心律失常的主要誘因。由于單孔VATS創(chuàng)傷小、疼痛輕，絕大多數(shù)患者可在術(shù)后第1天下床活動(dòng)并主動(dòng)咳痰，僅需口服鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行止痛［6］。本組患者疼痛相關(guān)并發(fā)癥較開(kāi)胸手術(shù)明顯減少，術(shù)后住院日也有所縮短［7］。

肺癌外科治療原則包括：（1）解剖性肺葉切除，即將肺的動(dòng)靜脈和支氣管分別處理。（2）縱隔淋巴結(jié)的切除數(shù)量至少達(dá)到3站6枚以上［8］。原發(fā)性肺癌是肺葉切除術(shù)的最常見(jiàn)適應(yīng)證，胸腔鏡手術(shù)能夠全面淋巴結(jié)清掃［9］，手術(shù)質(zhì)量和效果上完全達(dá)到開(kāi)胸手術(shù)［10］。

本研究中，對(duì)肺癌患者常規(guī)行葉間、肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)清掃，其中縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)量為6～27枚［（12.73±6.41）枚］，符合肺癌外科治療原則。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全可以在胸腔鏡下達(dá)到徹底清除，與開(kāi)胸手術(shù)無(wú)異［11］。

由于單孔VATS的切口小而固定，受角度限制，置入直線縫合切割器時(shí)困難，需要充分分離出血管，或置入軟導(dǎo)尿管從血管后穿過(guò)再套入槍頭然后引導(dǎo)牽出槍頭穿過(guò)血管。必要時(shí)可使用血管專(zhuān)用直線縫合切割器切斷血管（其槍頭短、薄、可轉(zhuǎn)彎角度加大，處理血管更靈活）。

綜上所述，單孔VATS充分利用超高清胸腔鏡的清晰成像及放大作用，完全達(dá)到精準(zhǔn)操作，是安全而可靠的術(shù)式。該術(shù)式最突出的優(yōu)點(diǎn)是僅一個(gè)手術(shù)切口，創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，是治療周?chē)头伟┖途窒抻趩蝹€(gè)肺葉良性疾病的適應(yīng)證。單孔VATS要求術(shù)者應(yīng)有豐富的胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，成熟的內(nèi)鏡手術(shù)器械，熟練的鏡下操作技術(shù)，同時(shí)高效的手術(shù)團(tuán)隊(duì)也是保障手術(shù)成功的必要因素［12-13］。

1 Roviaro G，Rebuffat C，Varoli F，et al.Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer［J］.Surg Laparosc Endosc，1992，2（3）：244-247.

2 王俊，陳鴻義，孔同信，等.胸部腫瘤的胸腔鏡診斷和治療［J］.中華胸心血管外科雜志，1995，11（3）：156-158.

3 初向陽(yáng)，薛志強(qiáng)，張連斌，等.單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的初步報(bào)道［J］.中國(guó)肺癌雜志，2010，13（1）：19-21.

4 王光鎖，王正，王健，等.單孔胸腔鏡手術(shù)：?jiǎn)沃行倪B續(xù)106例回顧分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，20（2）：118-123.

5 李運(yùn)，王俊，隨錫朝，等.全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)操作流程及技巧的優(yōu)化：北京大學(xué)人民醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2010，26（5）：300-306.

6 張毅，李元博，劉寶東，等.全胸腔鏡與胸腔鏡輔助小切口肺葉切除手術(shù)中的比較 ［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（37）：2972-2975.

7 金虎日，車(chē)成日.電視胸腔鏡下與傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除治療肺癌的療效對(duì)比［J］.中國(guó)老年學(xué)，2013，33（3）：1182-1183.

8 蒲強(qiáng)，劉倫旭，馬林，等.單向式胸腔鏡肺葉切除安全性及技術(shù)可行性研究——附1040例報(bào)告［J］.四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，44（1）：109-113.

9 蔣偉，溪俊杰，王群，等.全胸腔鏡肺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃的探討［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（11）：969-972.

10 蔣偉，奚俊杰，汪灝，等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療臨床早期非小細(xì)胞肺癌的療效評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19（2）：120-124.

11 趙云鵬，朱開(kāi)梅.胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療老年性非小細(xì)胞肺癌的療效及術(shù)后生存分析［J］.中國(guó)老年學(xué)，2013，33（24）：6135-6136.

12 鄧豫，郝志鵬，付向?qū)?，?“精準(zhǔn)醫(yī)療“理念下VATS肺癌根治術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀、應(yīng)用細(xì)節(jié)和展望［J］.中國(guó)肺癌雜志，2016，19（6）：371-376.

13 魏云煒，羅清泉.全胸腔鏡下肺葉切除治療肺癌［J］.腫瘤，2009，29（5）：497-501.