劉娜，王丙剛，陳德生，魏海強(qiáng)，李瑩，劉德群

(唐山市第二醫(yī)院，華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院，河北 唐山 063000)

臨床經(jīng)驗(yàn)

脛骨高位開放截骨與閉合截骨：放射學(xué)結(jié)構(gòu)變化的Meta分析

劉娜，王丙剛，陳德生*，魏海強(qiáng)，李瑩，劉德群

(唐山市第二醫(yī)院，華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院，河北 唐山 063000)

目的 探討開放截骨和閉合截骨術(shù)后放射學(xué)結(jié)構(gòu)改變及影響。方法 參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)制訂的檢索策略進(jìn)行檢索，包括計(jì)算機(jī)檢索、手工檢索和其他檢索。以“high tibial osteotomy”為英文檢索詞檢索MEDLINE(2008—2014年)，用ScienceDirect、Springerlink等獲取全文，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索無(wú)語(yǔ)種限制，收集脛骨開放截骨和閉合截骨的隨機(jī)對(duì)照研究和半隨機(jī)對(duì)照研究，選擇髕骨下降、平均矯正角度、脛骨平臺(tái)后傾角及機(jī)械軸作為薈萃分析的評(píng)價(jià)指標(biāo)，按Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的方法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。結(jié)果 根據(jù)檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 378篇。通過閱讀標(biāo)題及摘要篩選，進(jìn)一步閱讀全文，最終納入12篇文獻(xiàn)，其中隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)4篇，半隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)8篇，閉合截骨組623 例，開放截骨組854 例，共1 477 例。發(fā)表時(shí)間從2008年至2014年，均為外文文獻(xiàn)。OWO組與CWO組術(shù)后髕骨高度卡頓指數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=-0.85，95% CI(-1.05，-0.65)，P<0.000 01]。OWO組與CWO組術(shù)后髕骨高度布萊克本指數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=-0.44，95% CI(-0.73，-0.16)，P=0.000 2]。OWO組與CWO組術(shù)后脛骨平臺(tái)后傾角的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.85，95% CI(0.39，1.32)，P=0.000 3]。OWO組與CWO組術(shù)前脛骨平臺(tái)后傾角的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.41，95% CI(0.08，0.35)，P=0.002]。OWO組與CWO組術(shù)前機(jī)械軸差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.41，95% CI(0.11，0.71)，P=0.007]。結(jié)論 現(xiàn)在研究表明在臨床結(jié)果和并發(fā)癥方面沒有不同。相對(duì)于閉合截骨，開放截骨增加脛骨平臺(tái)后傾角，髕骨下降和機(jī)械軸角度，獲得更大的矯正度數(shù)。

開放截骨；閉合截骨；Meta分析

脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)一直認(rèn)為是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，此種手術(shù)方式能夠有效緩解疼痛，糾正畸形，改善功能，高位截骨通常用在較年輕患者及體力活動(dòng)多的患者，能夠有效減輕病變軟骨的負(fù)荷及延遲膝關(guān)節(jié)置換時(shí)間[1]。近年來，隨著全膝關(guān)節(jié)置換的技術(shù)發(fā)展，HTO通常作為全膝關(guān)節(jié)置換的一種過渡治療，脛骨內(nèi)側(cè)開放高位截骨(open wedge osteotomy，OWO)及外側(cè)閉合截骨(closed wedge osteotomy，CWO)是目前治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室性骨關(guān)節(jié)炎的流行方法，國(guó)內(nèi)外對(duì)脛骨高位截骨術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道很多，但缺少兩種治療方式的循證醫(yī)學(xué)對(duì)比分析，兩種治療方式對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的改變存在不同，國(guó)內(nèi)外極少有關(guān)于脛骨內(nèi)側(cè)開放高位截骨和外側(cè)閉合截骨的影像學(xué)改變的薈萃(Meta)分析，本文通過對(duì)脛骨內(nèi)側(cè)開放高位截骨及外側(cè)閉合截骨治療膝關(guān)節(jié)早期內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變進(jìn)行Meta分析，為治療膝關(guān)節(jié)早期內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的最佳治療提供參考依據(jù)。

Jackson[1]是第一個(gè)報(bào)道高位截骨治療內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的人，外翻位截骨是通過手術(shù)的方式減少內(nèi)側(cè)間室應(yīng)力從而防止內(nèi)翻畸形發(fā)生[2-4]。高位截骨主要用于年輕、有更多活動(dòng)要求、患有內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的患者，通過手術(shù)的方式將機(jī)械軸向外側(cè)移動(dòng)伴有輕度過度矯正來緩解內(nèi)側(cè)間室壓力[5-10]。高位截骨也用于年輕、活動(dòng)量多并有單獨(dú)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎和前交叉韌帶斷裂的患者[11]?？傮w來說，高位截骨的中遠(yuǎn)期療效很好，能夠減少疼痛和增加活動(dòng)度，尤其是近年隨著鋼板固定技術(shù)的進(jìn)步獲得了更好的療效[12-15]。

脛骨外側(cè)閉合截骨具有可以在截骨處進(jìn)行加壓的優(yōu)點(diǎn)，因此是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)早期骨關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)治療方式[16]。然而，近些年，外科醫(yī)生開始應(yīng)用內(nèi)側(cè)開放截骨，開放截骨不需要進(jìn)行腓骨截骨。相對(duì)于傳統(tǒng)的外側(cè)截骨，內(nèi)側(cè)截骨可以早期康復(fù)訓(xùn)練，減少神經(jīng)、血管損傷，將來更容易進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換[17-20]。然而，由于產(chǎn)生了骨縫隙，開放截骨更易導(dǎo)致髕骨高度改變及延遲愈合[21]。目前，國(guó)內(nèi)尚沒有關(guān)于兩種治療方式放射學(xué)結(jié)果對(duì)比評(píng)價(jià)的Meta分析。本研究通過對(duì)比兩種截骨方式的術(shù)前術(shù)后放射學(xué)結(jié)果，探討兩種截骨方式的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)制訂的檢索策略進(jìn)行檢索，包括計(jì)算機(jī)檢索、手工檢索和其他檢索。以“high tibial osteotomy”為英文檢索詞檢索MEDLINE(2008年至2014年)，用ScienceDirect、Springerlink等獲取全文，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索無(wú)語(yǔ)種限制。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的比較脛骨內(nèi)側(cè)高位開放截骨及高位閉合截骨的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)及半隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(non-randomized controlled trial，nRCT)。沒有語(yǔ)言、國(guó)家限制。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有脛骨遠(yuǎn)端的截骨需要排除，動(dòng)物研究需要排除，合并有糖尿病、慢性腎病等增加感染風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)性疾病需要排除。

1.3 資料提取 用統(tǒng)一的治療評(píng)價(jià)表格由2位研究者獨(dú)立對(duì)每篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行治療評(píng)價(jià)和資料提取，并交叉核對(duì)，如有分歧，通過討論或者由第3位研究者協(xié)助解決。從每個(gè)研究中需要提出的數(shù)據(jù)包括：作者、發(fā)表年份、國(guó)家、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型、樣本量、患者年齡、性別、手術(shù)方式、內(nèi)固定物、隨訪時(shí)間、髕骨高度變化、矯正角度、機(jī)械軸改變、脛骨平臺(tái)后傾改變等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 方法學(xué)治療評(píng)價(jià)采用修改后的Jadad評(píng)價(jià)量表作為標(biāo)準(zhǔn)。包括以下4個(gè)方面：a)隨機(jī)序列的產(chǎn)生是否恰當(dāng)；b)隨機(jī)化隱藏是否恰當(dāng)；c)是否采用盲法；d)是否描述撤出與退出(如果有退出或失訪是否行意向性分析)?；诖藰?biāo)準(zhǔn)納入研究的真實(shí)性可根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)推薦的簡(jiǎn)單評(píng)估法分為3級(jí)，A級(jí)：所有評(píng)價(jià)指標(biāo)均正確，其偏倚對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響的可能性下；B級(jí)：只要有1項(xiàng)指標(biāo)未描述，其發(fā)生相應(yīng)偏倚并對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響的可能性為中等；C級(jí)：只要有1項(xiàng)指標(biāo)不正確或未使用，其發(fā)生相應(yīng)的偏倚并對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響具有高度可能性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)為療效分析效應(yīng)量并計(jì)算其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。采用Breslow-Day方法檢驗(yàn)納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性，當(dāng)各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2<50%，P>0.1)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)各研究間存在異質(zhì)性(I2>50%，P<0.1)時(shí)，盡量找出異質(zhì)性的來源并盡可能進(jìn)行亞組分析。如仍無(wú)法消除異質(zhì)性，合并效應(yīng)量采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 378篇。通過閱讀標(biāo)題及摘要進(jìn)行篩選，進(jìn)一步閱讀全文，最終納入12篇文獻(xiàn)，其中，RCT 4篇，nRCT 8篇，CWO 623 例，OWO 854 例，共1 477 例。發(fā)表時(shí)間從2008年至2014年，均為外文文獻(xiàn)(見表1)。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)提取 納入的12個(gè)研究中4個(gè)是RCT研究，8個(gè)是非RCT研究，6個(gè)研究隨機(jī)分配方案隱藏充分，6個(gè)研究采用了評(píng)價(jià)者盲法，12個(gè)研究均報(bào)道了失訪情況，且對(duì)進(jìn)入研究前的基本情況進(jìn)行了比較，各組基線具有一致性。因此，納入的12個(gè)研究質(zhì)量均為B級(jí)，可能出現(xiàn)中等偏倚(見表2)。

表1 納入研究患者的一般情況

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 測(cè)量指標(biāo)的Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)前術(shù)后OWO組與CWO組的髕骨高度(patella height，PH)卡頓指數(shù)(caton index，CI)對(duì)比 納入的3個(gè)研究比較了PH：CI對(duì)比，共納入了471 例患者，OWO組299 例，CWO組172 例，術(shù)前各研究間存在異質(zhì)性，術(shù)前(P=0.000 1，I2=85%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，OWO組與CWO組術(shù)前PH：CI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=-0.05，95% CI(-0.62，0.53)，P=0.88，見圖1]。術(shù)后各研究間無(wú)異質(zhì)性，術(shù)后(P=0.40，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型，OWO組與CWO組術(shù)后PH：CI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=-0.85，95% CI(-1.05，-0.65)，P<0.000 01，見圖2]。

圖1 術(shù)前OWO組與CWO組PH：CI對(duì)比

圖2 術(shù)后OWO組與CWO組PH：CI對(duì)比

2.3.2 術(shù)前術(shù)后OWO組與CWO組的PH布萊克本指數(shù)(blackburn peel ratio，BP)對(duì)比 納入的2個(gè)研究比較了PH：BP對(duì)比，共納入了200 例患者，OWO組100 例，CWO組100 例，術(shù)前各研究間無(wú)異質(zhì)性，術(shù)前(P=0.34，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型，OWO組與CWO組術(shù)前PH：BP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.21，95% CI(-0.07，0.48)，P=0.15，見圖3]。術(shù)后各研究間無(wú)異質(zhì)性，術(shù)后(P=0.30，I2=6%)，采用固定效應(yīng)模型，OWO組與CWO組術(shù)后PH：BP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=-0.44，95% CI(-0.73，-0.16)，P=0.000 2，見圖4]。

圖3 術(shù)前OWO組與CWO組PH：BP對(duì)比

圖4 術(shù)后OWO組與CWO組PH：BP對(duì)比

2.3.3 術(shù)前術(shù)后OWO組與CWO組的PH Insall salvati指數(shù)(Index salvati，ISI)對(duì)比 納入的2個(gè)研究比較了PH：ISI對(duì)比，共納入了144 例患者，OWO組68 例，CWO組75 例，術(shù)前各研究間無(wú)異質(zhì)性，術(shù)前(P=0.43，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型，OWO組與CWO組術(shù)前PH：ISI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.20，95% CI(-0.13，0.53)，P=0.23，見圖5]。術(shù)后各研究間無(wú)異質(zhì)性，術(shù)后(P=0.76，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型，OWO組與CWO組術(shù)后PH：ISI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=-0.020 7，95% CI(-0.349 1，0.307 7)，P=0.90，見圖6]。

圖5 術(shù)前OWO組與CWO組PH：ISI對(duì)比

圖6 術(shù)后OWO組與CWO組PH：ISI對(duì)比

2.3.4 術(shù)后OWO組與CWO組的平均矯正度數(shù)(mean angle of correction，MAC)對(duì)比 納入的2個(gè)研究比較了平均矯正度數(shù)，共納入了158 例患者，OWO組55 例，CWO組103 例，術(shù)前各研究間無(wú)異質(zhì)性，術(shù)前(P=0.91，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型，OWO組與CWO組術(shù)后平均矯正度數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=-0.05，95% CI(-0.38，0.29)，P=0.78，見圖7]。

圖7 術(shù)后OWO組與CWO組MAC對(duì)比

2.3.5 術(shù)前術(shù)后OWO組與CWO組的脛骨平臺(tái)后傾角(Posterior tibial slope angle，PTSA)對(duì)比 納入的8個(gè)研究比較了PTSA，共納入了922 例患者，OWO組504 例，CWO組418 例，術(shù)前各研究間無(wú)異質(zhì)性，術(shù)前(P=0.18，I2=31%)，采用固定效應(yīng)模型，OWO組與CWO組術(shù)前脛骨平臺(tái)后傾角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.41，95% CI(0.08，0.35)，P=0.002，見圖8]。術(shù)后各研究間存在異質(zhì)性，術(shù)后(P<0.000 1，I2=90%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，OWO組與CWO組術(shù)后脛骨平臺(tái)后傾角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.85，95% CI(0.39，1.32)，P=0.000 3，見圖9]。

圖8 術(shù)前OWO組與CWO組PTSA對(duì)比

圖9 術(shù)后OWO組與CWO組PTSA對(duì)比

2.3.6 術(shù)后OWO組與CWO組PTSA的變化 納入的3個(gè)研究比較了脛骨平臺(tái)后傾角，共納入了454 例患者，OWO組258 例，CWO組196 例，術(shù)前各研究間有異質(zhì)性，術(shù)前(P<0.000 1，I2=99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，OWO組與CWO組術(shù)后脛骨平臺(tái)后傾角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.79，95% CI(-0.92，451)，P=0.20，見圖10]。

圖10 術(shù)后OWO組與CWO組PTSA變化

2.3.7 術(shù)前術(shù)后OWO組與CWO組的機(jī)械軸(hip-knee-ankle angle，HKA)對(duì)比 術(shù)前納入的6個(gè)研究對(duì)機(jī)械軸進(jìn)行了對(duì)比，共納入了6個(gè)研究，971例患者，OWO組598 例，CWO組373 例，術(shù)前各研究間存在異質(zhì)性，術(shù)前(P=0.001，I2=75%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，OWO組與CWO組術(shù)前機(jī)械軸差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.41，95% CI(0.11，0.71)，P=0.007，見圖11]。術(shù)后共納入5個(gè)研究，429 例患者，OWO組200 例，CWO組229 例，術(shù)后各研究間存在異質(zhì)性，術(shù)后(P<0.000 1，I2=85%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，OWO組與CWO組術(shù)后機(jī)械軸差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.11，95% CI(-0.43，0.65)，P=0.70，見圖12]。

圖11 術(shù)前OWO組與CWO組HKA對(duì)比

圖12 術(shù)后OWO組與CWO組HKA對(duì)比

3 討 論

通過Meta分析，相對(duì)于閉合截骨，本研究發(fā)現(xiàn)開放截骨對(duì)髕骨高度的影響明顯高于閉合截骨，開放截骨使髕骨下降更多。在開放截骨中，近端脛骨的張開延長(zhǎng)了近端脛骨，導(dǎo)致脛骨結(jié)節(jié)的高度降低，從而造成髕骨高度的降低，相反，在閉合截骨中，由于截骨后近端脛骨變短，增加了脛骨結(jié)節(jié)高度，從而增加了髕骨高度，但是，相關(guān)的研究證實(shí)這種改變并沒有導(dǎo)致臨床出現(xiàn)疼痛或功能的不適[22]，可能這種改變的區(qū)別并不會(huì)對(duì)臨床療效產(chǎn)生影響，是否存在區(qū)別需要更長(zhǎng)期的觀察研究。開放截骨與閉合截骨的手術(shù)適應(yīng)證并不完全相同，本研究所選取的文章中病例是既適合開放截骨也適合閉合截骨的病例，通常，開放截骨不適于內(nèi)翻角大于15°或者有旋轉(zhuǎn)畸形的患者，而閉合截骨適用于畸形較大并伴有旋轉(zhuǎn)的患者。

開放截骨相對(duì)于閉合截骨使髕骨高度降低更多。在開放截骨中，脛骨后傾角明顯增加，而在閉合截骨中，脛骨后傾角會(huì)明顯減少，本研究表明開放截骨使脛骨平臺(tái)后傾角增加，而閉合截骨使其減小。這種在閉合截骨中的脛骨平臺(tái)后傾角的減少不同于外側(cè)截骨，閉合截骨后近端脛骨的前外側(cè)巨大楔形骨塊的移除會(huì)導(dǎo)致后傾角的減小[4]，使外側(cè)間室潛在壓力負(fù)荷加劇[9，23]。相對(duì)于閉合截骨，開放截骨的前外側(cè)脛骨近端的皮質(zhì)被彎曲，脛骨前內(nèi)側(cè)出現(xiàn)間隙，增加了脛骨后傾斜[24]?，F(xiàn)在還不清楚這種生物力學(xué)的改變會(huì)造成哪些長(zhǎng)期動(dòng)力學(xué)上的改變，這種改變?cè)谕耆煜リP(guān)節(jié)的步態(tài)分析中，增加特定區(qū)域的負(fù)重，就可能增加將來進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的可能[25-30]。開放截骨能夠獲得更大的矯正度數(shù)，并且使脛骨平臺(tái)后傾角和機(jī)械軸的變化明顯大于閉合截骨。閉合截骨減少脛骨結(jié)節(jié)下骨量，不利于脛骨干的內(nèi)固定[31-34]。兩組中發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎是否存在差異，尤其是截骨后過度矯正增加了外側(cè)間室的負(fù)擔(dān)，是否加快了外側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程，尚需進(jìn)一步研究[33-34]，需要進(jìn)行更加完善的隨訪[35]。

RCT的Meta分析被認(rèn)為是臨床干預(yù)最強(qiáng)有力的證據(jù)，但是，這需要足夠的高質(zhì)量、大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及盡量少的異質(zhì)性，納入研究中4篇為RCT，8篇為非RCT，尤其是RCT研究樣本量偏小，可能與RCT實(shí)驗(yàn)樣本量大、不容易操作有關(guān)，這些可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響；納入與排除標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)格和統(tǒng)一；總的樣本量相當(dāng)較小，僅有1 477 例，對(duì)最后Meta分析的結(jié)果可能有中等程度的偏倚。本研究存在局限性：a)可以使用的樣本量較小，可能造成偏差。當(dāng)然，還有一個(gè)可能就是組別間差異較大，缺少類比性[36-37]；b)不能對(duì)臨床工作人員和患者進(jìn)行雙盲，研究忽視雙盲的對(duì)象，因此，存在潛在的選擇偏倚，影響臨床結(jié)果。c)隨訪時(shí)間相對(duì)較少，本研究中最長(zhǎng)的研究隨訪期內(nèi)不足以行全膝置換術(shù)[21，38-39]。從理論上，需要一個(gè)更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間。d)各個(gè)研究中指示指標(biāo)有所不同，本次檢索的文獻(xiàn)中，有的文獻(xiàn)因?yàn)橹笜?biāo)采用不同，沒有被納入Meta分析，研究中采用不相同的敘述，病例中均為原發(fā)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，Hankemeier等[21]研究證實(shí)了創(chuàng)傷后內(nèi)側(cè)間室性骨關(guān)節(jié)炎較原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎不同，進(jìn)一步的研究需要更大的樣本，以便對(duì)比兩種手術(shù)方式的不同。e)本研究的另一個(gè)局限性是手術(shù)采用內(nèi)固定物不同，4個(gè)研究沒有描述內(nèi)固定物，1個(gè)研究用了角鋼板，其他的用了L鋼板、Puddu鋼板或者鎖定鋼板，沒有研究應(yīng)用外固定架，4個(gè)研究用了兩種不同的內(nèi)固定物。

Hohmann和Bryant[3]建議開放性截骨更適合合并后交叉韌帶或者后外側(cè)角損傷的患者，而閉合截骨可能更加適合于合并前交叉韌帶損傷的患者。開放截骨一直被認(rèn)為是安全和容易實(shí)施的[10，40]。這是因?yàn)殚]合截骨增加了并發(fā)癥概率，尤其是腓總神經(jīng)麻痹和腓動(dòng)脈損傷[41-42]，因開放截骨不存在以上并發(fā)癥，本研究沒有做對(duì)比探討。

Luites等[28]研究表明開放截骨與閉合截骨這兩種手術(shù)方式在負(fù)重過程中沒有不同。對(duì)于這兩種手術(shù)方式是否存在疼痛的不同，需要進(jìn)一步研究。當(dāng)然，未來的研究應(yīng)當(dāng)包括住院時(shí)間導(dǎo)致的醫(yī)療花費(fèi)、康復(fù)時(shí)間和恢復(fù)到工作的時(shí)間。在生物力學(xué)研究中，鎖定鋼板、外固定架、髓內(nèi)釘內(nèi)固定相對(duì)于普通鋼板能夠提供更好的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性[43-45]，考慮這些，Van Raajj等[31]建議在開放和閉合截骨中均避免使用普通鋼板，由于截骨技術(shù)的不同和內(nèi)固定方式的不同，也可能導(dǎo)致療效的偏差。有研究表明，在兩組不同截骨中保留對(duì)側(cè)皮質(zhì)完整是保持對(duì)側(cè)穩(wěn)定性的關(guān)鍵[46-47]。在閉合截骨中應(yīng)用髓內(nèi)釘和矯形石膏的情況下可以允許內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的損傷。對(duì)于內(nèi)側(cè)開放截骨，推薦應(yīng)用角鋼板作為內(nèi)固定物，可以提供更大的穩(wěn)定性，并且表明植入物的選擇對(duì)于開放截骨有很大影響[31]。

現(xiàn)在研究表明在臨床結(jié)果和并發(fā)癥方面沒有明顯不同。相對(duì)于閉合截骨，開放截骨增加脛骨后傾角，髕骨下降和機(jī)械軸角度，獲得更大的矯正度數(shù)。

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1008-5572(2016)12-1104-08

河北省2016年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)計(jì)劃項(xiàng)目(20160238)；*本文通訊作者：陳德生

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2016-02-18

劉娜(1982- )，女，主治醫(yī)師，唐山市第二醫(yī)院，063000。