張瑞英，林秀甜，劉沛珍，羅玉紅，鄭新意

(廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院骨科，廣東 廣州 510080)

護(hù)理園地

自體軟骨細(xì)胞結(jié)合I型膠原蛋白三維支架治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的護(hù)理

張瑞英，林秀甜，劉沛珍，羅玉紅，鄭新意

(廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院骨科，廣東 廣州 510080)

目的 探討自體軟骨細(xì)胞結(jié)合I型膠原蛋白三維支架植入術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損患者的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗。方法 回顧性分析2013年1月至2014年5月我科連續(xù)收治并采用自體軟骨細(xì)胞結(jié)合Ⅰ型膠原蛋白三維支架，移植治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損患者共9 例。術(shù)前協(xié)助完善患者有關(guān)檢查及臨床功能評估，做好感染預(yù)防和心理護(hù)理；術(shù)后從深靜脈血栓預(yù)防、疼痛管理、患膝冷敷治療、膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動運(yùn)動治療及康復(fù)計劃的制定等方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 術(shù)后2年根據(jù)國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(international knee documentation committee，IKDC)(93.7±3.6)分、Lysholm評分(94.5±6.7)分、軟骨修復(fù)組織的核磁共振評分(75.6±5.8)分。結(jié)論 合理護(hù)理和康復(fù)是自體軟骨細(xì)胞結(jié)合I型膠原蛋白三維支架植入治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的重要組成部分，本方法并發(fā)癥少，能有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能。

移植；自體；軟骨細(xì)胞；膝關(guān)節(jié)；圍手術(shù)期護(hù)理

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷是膝關(guān)節(jié)外科和運(yùn)動創(chuàng)傷領(lǐng)域的常見病，其發(fā)生率為60%～66%，其中Ⅳ度損傷達(dá)11%[1～4]。1984年P(guān)eterson等[5]首次報道對兔模型實施自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)成功，1994年Brittberg等[6]首次將這一方法應(yīng)用于臨床，軟骨損傷修復(fù)一直是研究的熱點。自體軟骨細(xì)胞結(jié)合I型膠原蛋白三維支架的軟骨修復(fù)是最新的軟骨修復(fù)技術(shù)，可達(dá)到接近于正常透明軟骨修復(fù)的效果[7-9]。目前該技術(shù)在國內(nèi)應(yīng)用剛剛起步，在護(hù)理方面尚無相關(guān)報道。我科于2013年開始應(yīng)用該技術(shù)治療9 例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，現(xiàn)對該手術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理和康復(fù)方法進(jìn)行總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本單位倫理委員會批準(zhǔn)，采用回顧性研究方法，2013年1月至2014年5月我科連續(xù)收治并采用自體軟骨細(xì)胞結(jié)合I型膠原三維支架移植治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損患者共9 例?；颊呤中g(shù)時平均年齡為30歲(18～41歲)；男性6 例，女性3 例；術(shù)前平均病程74個月(4 d～360個月)；平均身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)23.5 kg/m2(19.3～26.4 kg/m2)。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) a)軟骨缺損面積2.5～10 cm2；b)對側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷不超過國際軟骨修復(fù)學(xué)會(international cartilage repair society，ICRS)分級Ⅱ級；c)患側(cè)至少2/3半月板完整，韌帶完整(如有損傷則需重建)，髕骨軌跡正常(如有異常則應(yīng)矯正)，下肢力線正常(如偏離大于4°則應(yīng)矯正)，關(guān)節(jié)活動度正常；d)BMI小于30 kg/m2，年齡18～50歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)強(qiáng)直，關(guān)節(jié)纖維化，關(guān)節(jié)感染，系統(tǒng)性疾病，傳染性病毒感染，肥胖。

表1 9例患者的一般情況和軟骨缺損情況比較

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 關(guān)節(jié)軟骨組織的獲取 采用腰硬聯(lián)合麻醉，上止血帶，膝關(guān)節(jié)鏡檢查軟骨損傷的部位、大小和深度(見表1)，在距離滑膜緣5 mm的股骨內(nèi)髁或外髁非負(fù)重區(qū)獲取全層軟骨，約0.5 cm×1.0 cm，抽取患者肘正中靜脈血約80 mL提取其血清，用作軟骨細(xì)胞培養(yǎng)。如有半月板、前交叉韌帶損傷，分別予以修復(fù)或重建。

1.3.2 軟骨細(xì)胞的培養(yǎng) 將取下的軟骨組織送至生物科技有限公司，在緩沖溶液中分離軟骨細(xì)胞，質(zhì)檢合格后與液態(tài)膠原載體進(jìn)行混合，形成凝膠，擴(kuò)增8～14 d，并通過生物安全性檢測，術(shù)前1 d轉(zhuǎn)送回醫(yī)院。

1.3.3 軟骨細(xì)胞移植 根據(jù)損傷部位，在髕旁作長約6 cm手術(shù)切口進(jìn)入關(guān)節(jié)，暴露軟骨損傷部位，用尖刀沿軟骨損傷邊緣垂直切割至軟骨下骨，用刮匙清創(chuàng)病損軟骨下骨組織，根據(jù)軟骨缺損區(qū)域的大小和深度，修整載有軟骨細(xì)胞凍膠原移植物準(zhǔn)備移植，用凍干人纖維蛋白膠均勻注射于軟骨缺損區(qū)，將移植物粘附于缺損部位，失水約25 min至移植物高度與周圍健康軟骨齊平，輕柔的被動活動膝關(guān)節(jié)數(shù)次，確定移植物無移位后，逐層縫合切口。如有髕骨軌跡不良，同時予以矯正。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 協(xié)助完成檢查 所有病例均完成膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、膝關(guān)節(jié)MRI檢查，明確軟骨損傷位置，保證患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)助醫(yī)生完成膝關(guān)節(jié)臨床功能評定，根據(jù)國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分及Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床功能評價。本組患者術(shù)前IKDC(52.7±6.9)分，Lysholm(55.8±8.7)分。

2.1.2 預(yù)防感染 注意加強(qiáng)手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚清潔，手術(shù)區(qū)域術(shù)前2 h剪毛備皮，術(shù)前1 d晚上用肥皂徹底清潔手術(shù)區(qū)域皮膚，術(shù)晨用2%碘酊消毒，75%酒精脫碘后用滅菌治療巾包扎。床墊及床上物品嚴(yán)格高壓消毒。

2.1.3 心理護(hù)理 本方法需要行膝關(guān)節(jié)鏡下取樣及切開移植物植入兩期手術(shù)，部分患者尚需要接受膝十字韌帶重建、半月板修復(fù)或髕股關(guān)節(jié)校正術(shù)，治療周期較長?；颊呔幱谇鄩涯?，大多對手術(shù)持有較強(qiáng)期望值。多與患者溝通讓其了解手術(shù)過程和意義，消除過度緊張和對手術(shù)的恐懼及焦慮，幫助患者建立信心，理解并配合治療，同時也要告知患者術(shù)后效果與期望值有差距的可能性、手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過程比較長，使患者對手術(shù)效果保持理性水平并堅持配合康復(fù)訓(xùn)練計劃。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 患者取平臥位，手術(shù)當(dāng)天術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)保持伸直制動，指導(dǎo)其定時以一側(cè)肢體為軸在護(hù)士協(xié)助下保持側(cè)肢伸直行側(cè)臥位。

2.2.2 觀察患肢外周循環(huán)及感覺 手術(shù)當(dāng)日均行膝關(guān)節(jié)加壓包扎，觀察足背動脈的搏動、皮溫和皮膚顏色、感覺的變化，防止包扎過緊影響動脈血液循環(huán)及腓神經(jīng)受壓。手術(shù)后第1天解除加壓包扎后觀察有無膝關(guān)節(jié)血腫形成。

2.2.3 早期功能鍛 術(shù)后6 h指導(dǎo)患者患肢進(jìn)行踝泵運(yùn)動及踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓形成煉疼痛護(hù)理。

2.2.4 多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛 本組患者均接受切開軟骨移植物植入手術(shù)，對患者進(jìn)行疼痛評分，采用疼痛病房管理模式的階梯性鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后疼痛評分在4～6分，采用靜脈應(yīng)用非甾體類抗炎藥作為基礎(chǔ)方案，配合心理疏導(dǎo)、體位護(hù)理、音樂療法等疼痛輔助護(hù)理措施，必要時追加弱阿片類藥物口服強(qiáng)化鎮(zhèn)痛處理。同時每日4次進(jìn)行疼痛評估以隨時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，保證患者無痛或微痛狀態(tài)，作為康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)。

2.2.5 冷療護(hù)理 術(shù)后切口周圍冷療，可促使局部血管收縮，血流減慢，降低毛細(xì)血管通透性從而減輕組織液外滲，減慢局部代謝，降低耗氧量，促進(jìn)術(shù)后早期消腫、減少滲血。冷療還可增加痛覺閾值，降低關(guān)節(jié)滑液內(nèi)前列腺素E2的濃度，抑制肌肉牽張反射和痙攣，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[10]。本組患者手術(shù)后均采用術(shù)后返回病房即行膝關(guān)節(jié)冷療方案24 h，密切觀察患肢皮膚顏色，足趾及踝關(guān)節(jié)感覺活動情況，所有患者均未出現(xiàn)皮膚凍傷。

2.2.6 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) 合理的康復(fù)方案是軟骨損傷術(shù)后患者護(hù)理的重要組成部分。術(shù)后早期移植物較軟，同周圍組織結(jié)合并不十分緊密，容易受到壓力和剪切力的破壞，康復(fù)應(yīng)以被動活動、控制負(fù)重為主；中期患者可逐步過渡到完全負(fù)重，并指導(dǎo)患者進(jìn)行閉鏈力量訓(xùn)練；到后期(術(shù)后12周起)則應(yīng)逐步恢復(fù)日?；顒?，進(jìn)一步加強(qiáng)肌肉力量和本體感覺的恢復(fù)訓(xùn)練[11]。本組患者術(shù)后患膝均佩戴可角度調(diào)節(jié)式支具保護(hù)。康復(fù)過程如表2所示。應(yīng)強(qiáng)調(diào)持續(xù)被動運(yùn)動訓(xùn)練(continuous passive motion，CPM)在軟骨修復(fù)治療的重要性。術(shù)后早期出血及腫脹階段，關(guān)節(jié)周圍組織隨著CPM機(jī)的屈伸而被動地伸縮，關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力出現(xiàn)正弦曲線型變化，這種壓力的變化猶如“泵”的作用將關(guān)節(jié)及周圍的積血、積液擠出關(guān)節(jié)區(qū)，從而減輕關(guān)節(jié)及周圍腫脹、使得關(guān)節(jié)活動阻力減小，活動范圍增大[12]。基礎(chǔ)實驗研究表明，在不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的前提下，關(guān)節(jié)內(nèi)的這種周期性壓力變化，有利于營養(yǎng)物質(zhì)、液體通過在關(guān)節(jié)內(nèi)的交換從而刺激軟骨細(xì)胞的代謝，改善了關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)，避免了因血腫機(jī)化和纖維素性滲出造成的關(guān)節(jié)內(nèi)外黏連的發(fā)生[13]。

表2 膝關(guān)節(jié)軟骨移植術(shù)后康復(fù)計劃簡表

2.2.7 出院指導(dǎo) 患者平均住院時間3.5 d，術(shù)后康復(fù)過程長，出院指導(dǎo)尤為重要，出院前1天指導(dǎo)并檢視患者康復(fù)鍛煉方式方法掌握情況，告知患者手術(shù)后康復(fù)是一個長期過程，應(yīng)嚴(yán)格遵照康復(fù)護(hù)理計劃進(jìn)行，建立微信或QQ群隨時與患者溝通，以達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果。囑患者術(shù)后1、3、6、12、24個月返院門診復(fù)查。

2.3 隨訪評價 所有患者均獲得臨床隨訪，術(shù)后2年IKDC(93.7±3.6)分，Lysholm(94.5±6.7)分。除9號患者因行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)固定術(shù)未行MRI檢查外，其余8名患者均行MRI檢查評估移植物改建過程，用軟骨修復(fù)組織的核磁共振評分(magnetic resonance observation of cartilage repair tissue，MOCART)[14]定性評估移植物形態(tài)，術(shù)后2年(75.6±5.8)分。

3 小 結(jié)

自體軟骨細(xì)胞結(jié)合I型膠原蛋白三維支架的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷修復(fù)，盡管手術(shù)難度相對不高，但治療周期長，圍手術(shù)期護(hù)理需要注意的細(xì)節(jié)較多，需要醫(yī)護(hù)和患者共同長期溝通、銜接和配合完成。在圍術(shù)期護(hù)理方面尚無相關(guān)報道，我科在開展此項新技術(shù)的同時，總結(jié)了護(hù)理的經(jīng)驗和方法。由于本技術(shù)治療費(fèi)用較高，自開展至今治療例數(shù)尚少，長期療效仍有待進(jìn)一步觀察研究。

[1]Ar?en A，L?ken S，Heir S，etal.Articular cartilage lesions in 993 consecutive knee arthroscopies[J].Am J Sports Med，2004，32(1)：211-215.

[2]Curl W，Krome J，Gordon E，etal.Cartilage injuries：A review of 31，516 knee arthroscopies[J].Arthroscopy，1997，13(4)：456-460.

[3]Hjelle K，Solheim E，Strand T，etal.Articular cartilage defects in 1，000 knee arthroscopies[J].Arthroscopy，2002，18(7)：730-734.

[4]Widuchowski W，Widuchowski J，Trzaska T.Articular cartilage defects：Study of 25，124 knee arthroscopies[J].Knee，2007，14(3)：177-182.

[5]Peterson L，Menche D，Grande D，etal.Chondrocyte transplatation.An experimental model in the rabbit[J].Trans Orthop Res Soc，1984(9)：218.

[6]Brittberg M，Lindahl A，Nilsson A，etal.Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation[J].N Engl J Med，1994，331(14)：889-895.

[7]Schneider U，Rackwitz L，Andereya S，etal.A prospective multicenter study on the outcome of type I collagen hydrogel-based autologous chondrocyte implantation(CaReS) for the repair of articular cartilage defects in the knee[J].Am J Sports Med，2011，39(2)：2558-2565.

[8]Albrecht C，Tichy B，Nurnberger S，etal.Gene expression and cell differentiation in matrix-associated chondrocyte transplantation grafts：a comparative study[J].Osteoarthritis Cartilage，2011，19(10)：1219-1227.

[9]李夢遠(yuǎn)，馬元琛，陳宏，等.自體軟骨細(xì)胞結(jié)合I型膠原蛋白三維支架治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的康復(fù)和護(hù)理[J].中華骨科雜志，2015，35(9)：906-913.

[10]馬路遙，郭萬首.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后冷療的研究現(xiàn)狀[J].中國矯形外科雜志，2016(3)：253-256.

[11]Gomoll A，F(xiàn)arr J，Gillogly S，etal.Surgical management of articular cartilage defects of the knee[J].J Bone Joint Surg Am，2010，92(14)：2470-2490.

[12]O’Driscoll SW，Giori NJ.Continuous passive motion (CPM)：theory and principles of clinical application[J].J Rehabil Res Dev，2000，37(2)：179-188.

[13]黃紅拾，敖英芳，周謀望，等.持續(xù)被動活動對兔重建前交叉韌帶組織學(xué)研究的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志[J]，2007，22(12)：1059-1061.

[14]Marlovits S，Zeller P，Singer P，etal.Cartilage repair：generations of autologous chondrocyte transplantation[J].Eur J Radiol，2006，57(1)：24-31.

1008-5572(2016)12-1150-03

R473.6

B

2016-05-23

張瑞英(1977- )，女，主管護(hù)師，廣東省人民醫(yī)院骨科，510080。