王波，吳鵬，劉長(zhǎng)松，王鐵軍，艾春芳，劉書(shū)茂

(首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院骨科，北京 102600)

股骨粗隆間骨折手術(shù)并發(fā)癥分析

王波，吳鵬，劉長(zhǎng)松，王鐵軍，艾春芳，劉書(shū)茂

(首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院骨科，北京 102600)

目的 回顧性分析股骨粗隆間骨折的手術(shù)并發(fā)癥并分析其原因。方法 2011年1月至2014年12月，我院采用不同手術(shù)方式治療股骨粗隆間骨折332 例，獲得隨訪295 例，其中男性172 例，女性123 例；年齡47～93歲，平均73.3歲。左側(cè)120 例，右側(cè)175 例。3 例為高處墜落傷，8例為車(chē)禍傷，其余均為行走時(shí)摔傷。分析隨訪病例的資料，總結(jié)手術(shù)并發(fā)癥，探討并分析其原因。結(jié)果 隨訪時(shí)間3～36個(gè)月，平均18個(gè)月?！癦”字效應(yīng)及中心移位8 例，髖內(nèi)翻、下肢短縮12 例，感染6 例，血管損傷2 例，股骨頭無(wú)菌性壞死2 例，內(nèi)植物遠(yuǎn)端骨折2 例。結(jié)論 粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)癥與多因素相關(guān)：內(nèi)固定方式選擇不當(dāng)、術(shù)中不當(dāng)操作、小粗隆骨塊處理欠妥、拉力螺釘位置不佳、髖內(nèi)翻未糾正、骨質(zhì)疏松、過(guò)早負(fù)重等。

股骨粗隆間骨折；內(nèi)固定；手術(shù)并發(fā)癥

股骨粗隆間骨折為骨科常見(jiàn)病，多發(fā)生于老年人，手術(shù)技術(shù)進(jìn)步帶來(lái)明顯的術(shù)后獲益，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥亦時(shí)有發(fā)生。我院2011年1月至2014年2月完成粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)患者332 例，對(duì)獲得隨訪的295 例患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共295 例，其中男性172 例，女性123 例；左側(cè)120 例，右側(cè)175 例；年齡47～93歲，平均73.3歲；3 例為高處墜落傷，8 例為車(chē)禍傷，其余均為行走時(shí)摔傷。合并高血壓220 例，糖尿病85 例，冠心病78 例，泌尿系感染10 例，慢阻肺53 例，同時(shí)合并2種內(nèi)科疾病者86 例。入院后完善術(shù)前檢查，調(diào)整內(nèi)科疾患，具備手術(shù)條件后完成手術(shù)。

1.2 內(nèi)固定方式 動(dòng)力髖螺釘(dynamichipscrew，DHS)固定59 例，髓內(nèi)髖螺釘(intramedullaryhipscrew，IMHS)80 例，股骨近端髓內(nèi)釘(proximalfemoralnail，PFN)25 例，Gamma3 28 例，InterTAN103 例。

2 結(jié) 果

295 例股骨粗隆間骨折，死亡25 例，隨訪時(shí)間3～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間18個(gè)月。內(nèi)固定方式及相應(yīng)并發(fā)癥見(jiàn)表1。處理結(jié)果：a)“Z”字效應(yīng)及中心移位共8 例(見(jiàn)圖1)，二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。b)髖內(nèi)翻、下肢短縮12 例(見(jiàn)圖2)，對(duì)日常生活影響不大，未予處理。c)術(shù)后感染6 例(見(jiàn)圖3)，其中3 例合并2型糖尿病，均在術(shù)后2周至1個(gè)月出現(xiàn)切口感染，門(mén)診換藥后治愈；另2 例分別出現(xiàn)在術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年，合并股骨骨髓炎；另外1例有胃癌病史，術(shù)后3年出現(xiàn)感染合并股骨近端骨髓炎，考慮與全身免疫力低下有關(guān)；后3 例行內(nèi)固定物取出、VSD負(fù)壓引流置入術(shù)后治愈。d)血管損傷2 例，血管造影及手術(shù)探查證實(shí)為旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支損傷，二次手術(shù)探查止血、VSD負(fù)壓引流置入治療后痊愈。e)股骨頭壞死2 例，分別發(fā)生于術(shù)后第2、3年，行內(nèi)固定物取出、人工全髖置換術(shù)治療后治愈(見(jiàn)圖4)。f)術(shù)后內(nèi)植物遠(yuǎn)端骨折2 例，分別發(fā)生于術(shù)后7個(gè)月和術(shù)后1年，骨折線均經(jīng)過(guò)遠(yuǎn)端鎖釘釘孔，更換長(zhǎng)釘、鋼板內(nèi)固定等治療(見(jiàn)圖5)后痊愈。

表1 各種內(nèi)固定方式及相應(yīng)并發(fā)癥(例)

圖1 PFN術(shù)后X線片示“Z”字效應(yīng)

圖2 術(shù)后X線片示髖內(nèi)翻

圖3 術(shù)后3個(gè)月X線片示釘?shù)乐車(chē)俏?/p>

圖4 術(shù)后2年X線片示股骨頭壞死

圖5 術(shù)后X線片示遠(yuǎn)端鎖釘處骨折

3 討 論

3.1 內(nèi)植物遠(yuǎn)端骨折 內(nèi)植物遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率為1.1%～2.6%[1]。Norris等[1]的回顧研究發(fā)現(xiàn)，使用3代髓內(nèi)針后發(fā)生內(nèi)植物周?chē)钦郾壤?.6%降至1.7%，而使用長(zhǎng)髓內(nèi)針與短髓內(nèi)針骨折發(fā)生率分別為1.1%和1.7%。本組發(fā)生2 例長(zhǎng)度180mm的InterTAN置入后遠(yuǎn)端鎖釘周?chē)钦?，分析原因：主釘與髓腔匹配度不佳，主釘過(guò)細(xì)與內(nèi)側(cè)皮質(zhì)接觸過(guò)少，遠(yuǎn)端鎖釘應(yīng)力集中；髓腔過(guò)細(xì)，擴(kuò)髓導(dǎo)致骨皮質(zhì)變薄，或打入主釘造成遠(yuǎn)端皮質(zhì)應(yīng)力過(guò)載，易發(fā)骨折。因此術(shù)前要仔細(xì)閱讀X線片，充分了解骨折粉碎程度、骨折線的波及范圍、骨皮質(zhì)薄厚、骨髓腔大小、有無(wú)股骨前弓的異常改變，特別要警惕有無(wú)骨折遠(yuǎn)端線性骨折。

3.2 “Z”字效應(yīng)和中心移位 “Z”字效應(yīng)由Werner-Tutschku提出[2]。引發(fā)“Z”字效應(yīng)的機(jī)制目前并不明確，Strauss等[3]認(rèn)為垂直的重力負(fù)荷導(dǎo)致股骨頭和股骨頸內(nèi)翻，進(jìn)而發(fā)生旋轉(zhuǎn)或扭轉(zhuǎn)，是引起“Z”字效應(yīng)的主要機(jī)制；Pires等[4]指出內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松以及進(jìn)針點(diǎn)不正確也是引起“Z”字效應(yīng)的重要原因。本組病例共8例發(fā)生“Z”字效應(yīng)或中心移位內(nèi)固定物切割，發(fā)生在術(shù)后3～6個(gè)月間，針對(duì)這些病例，二期行內(nèi)固定物取出術(shù)，術(shù)后輪椅輔助下地活動(dòng)。我們采取的預(yù)防措施包括：術(shù)前評(píng)估患者骨質(zhì)情況，排除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，注重側(cè)位像斷端復(fù)位，出現(xiàn)前后移位及時(shí)糾正，熟悉股骨矩解剖結(jié)構(gòu)，拉力螺釘?shù)闹萌胱龅蕉ㄎ粶?zhǔn)確，控制TAD值小于25mm，對(duì)于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的病例采用InterTAN固定并避免過(guò)早下地負(fù)重。

3.3 血管損傷 粗隆間骨折術(shù)中血管損傷并不多見(jiàn)，常見(jiàn)原因?yàn)獒t(yī)源性損傷，Tomcovcík[5]、Sharma[6]和Bernstain[7]認(rèn)為復(fù)位中移位的小轉(zhuǎn)子骨折塊旋轉(zhuǎn)牽拉亦可引起血管損傷。本組血管損傷2 例，分析原因考慮醫(yī)源性損傷可能性較大，在經(jīng)大粗隆頂點(diǎn)向髓腔鉆入螺紋導(dǎo)針的過(guò)程中，導(dǎo)針穿透股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，螺紋絞傷或切割股骨內(nèi)側(cè)軟組織，造成旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支股深動(dòng)脈損傷；亦存在閉合復(fù)位的過(guò)程中，尖銳的骨折塊刺破血管的可能性；特別是EvansⅣ型骨折，粉碎的大小粗隆及內(nèi)側(cè)長(zhǎng)斜形劈裂，更易出現(xiàn)螺紋導(dǎo)針置入過(guò)深絞傷血管。因此，對(duì)于EvansⅣ型骨折，改用骨圓針定位進(jìn)釘點(diǎn)，并且敲入髓腔，而不是鉆入；另外在進(jìn)針時(shí)增加X(jué)線透視次數(shù)也可以避免螺紋針穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，減少血管損傷的發(fā)生概率。

3.4 髖內(nèi)翻 髖內(nèi)翻是粗隆間骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，與內(nèi)固定器材選擇和手術(shù)操作有直接相關(guān)性。對(duì)于EvansⅢ、Ⅳ型不穩(wěn)定骨折、合并骨質(zhì)疏松骨折，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的連續(xù)性中斷，承載結(jié)構(gòu)缺失，股骨外側(cè)鋼板承載較大張力，應(yīng)力集中，易導(dǎo)致內(nèi)固定失效。選用髓內(nèi)固定系統(tǒng)發(fā)生髖內(nèi)翻概率低于側(cè)方釘板系統(tǒng)[8-10]。股骨頭部骨質(zhì)密度高，強(qiáng)度大，有利于把持頭釘，有效深度在股骨頭軟骨下1cm，股骨頸中央偏下，當(dāng)頭釘置于此，能有效防止頭釘向內(nèi)上方切割，減少髖內(nèi)翻發(fā)生。本組DHS固定發(fā)生4 例髖內(nèi)翻，髓內(nèi)固定系統(tǒng)發(fā)生8 例髖內(nèi)翻，原因恰如前分析在內(nèi)固定選擇和手術(shù)操作上的欠妥相關(guān)。隨著治療經(jīng)驗(yàn)增加，目前對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型骨折選擇釘板系統(tǒng)或髓內(nèi)系統(tǒng)，對(duì)Ⅲ、Ⅳ型骨折選擇髓內(nèi)系統(tǒng)，合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病例優(yōu)選InterTAN固定，并遵循術(shù)后“早活動(dòng)、晚負(fù)重”原則，降低髖內(nèi)翻發(fā)生概率。

3.5 股骨頭壞死 粗隆間骨折術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死鮮有報(bào)道，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生比例在0.13%～2.46%[11-12]，其中39.1%發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)，36.8%發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)[13]。由于股骨粗隆間骨折線位于旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈分支進(jìn)入股骨頭部位之下，骨折時(shí)不宜引起股骨頭主要血供的損傷，骨折后股骨頭仍能有足夠的血供避免發(fā)生股骨頭壞死，因此，粗隆間骨折術(shù)后股骨頭壞死的原因仍不明確。Barquet等[13]和Mallina等[14]回顧分析發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素包括骨質(zhì)疏松，斷端明顯移位，骨折分離，合并股骨頸及髖臼部位的骨折，不典型骨折，極有可能造成股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈破壞，旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈或其分支的損傷閉塞。另外老年人的動(dòng)脈粥樣硬化、血管壁彈性減退也是造成股骨頭血供喪失股骨頭壞死原因之一。本組股骨頭壞死占0.7%，分別發(fā)生于骨折術(shù)后2年和3年，與其他作者報(bào)道的發(fā)生率相吻合，均給予人工關(guān)節(jié)置換治愈。早期復(fù)位、穩(wěn)定固定和正確的手術(shù)技術(shù)能避免術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生[11]。因此，仔細(xì)輕柔操作復(fù)位，精準(zhǔn)的內(nèi)植物置入，術(shù)中提高手術(shù)技術(shù)和熟練程度，避免過(guò)分強(qiáng)調(diào)復(fù)位而破壞骨折周?chē)浗M織，盡量保留軟組織中剩余的血供，術(shù)后適當(dāng)延緩下地，特別是針對(duì)骨質(zhì)疏松的患者，以降低股骨粗隆間骨折術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率。

3.6 感染 創(chuàng)面深部感染是粗隆間骨折內(nèi)固定后的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者將導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。深部感染患者早期表現(xiàn)髖部間斷疼痛，低毒力細(xì)菌感染時(shí)往往容易誤診，認(rèn)為術(shù)后疼痛為正?，F(xiàn)象，需骨折逐步愈合方能緩解，因此多在術(shù)后1個(gè)月甚至更久髖部疼痛不能緩解甚至持續(xù)加重就診，此時(shí)往往已在髖部深層形成膿液腔。本組病例中合并感染患者均在術(shù)后1個(gè)月以上明確診斷，最長(zhǎng)者達(dá)術(shù)后3年。因此我們認(rèn)為術(shù)中須嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止院內(nèi)感染發(fā)生，盡可能遵循無(wú)創(chuàng)操作原則，減少軟組織剝離，徹底止血，特別是對(duì)于抵抗力低下的患者，比如糖尿病和腫瘤患者，即使術(shù)后時(shí)間很長(zhǎng)，甚至骨折愈合后仍有可能出現(xiàn)感染。我們的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于上述患者，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖，定期復(fù)查血常規(guī)、CRP及ESR，如有必要骨折愈合后二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，減少異物刺激引起感染概率。對(duì)早期感染應(yīng)高度重視，避免誤診為術(shù)后正常疼痛現(xiàn)象，積極行徹底清創(chuàng)、引流或行創(chuàng)面內(nèi)閉式灌洗，合理應(yīng)用抗生素，防止淺部感染向深部蔓延并發(fā)骨髓炎。

綜上所述，粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)癥與多因素相關(guān)：內(nèi)固定方式選擇不當(dāng)、術(shù)中不當(dāng)操作、小粗隆骨塊處理欠妥、拉力螺釘位置不佳、髖內(nèi)翻未糾正、骨質(zhì)疏松、過(guò)早負(fù)重等。故而合理選用內(nèi)固定物，術(shù)中良好復(fù)位、規(guī)范操作及術(shù)后適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，能夠減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，取得更好的治療效果。

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1008-5572(2016)12-1124-04

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2016-04-05

王波(1980- )，男，主治醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院骨科，102600。