楊自權，姬健鈞

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

全膝關節(jié)置換術不同時機應用氨甲環(huán)酸的有效性研究

楊自權，姬健鈞

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

目的 研究和探討不同時機應用氨甲環(huán)酸對于減少全膝關節(jié)置換術患者術中術后失血量的有效性。方法 回顧性分析2013年12月至2015年6月于我科初次行單側全膝關節(jié)置換術的90例患者，按照氨甲環(huán)酸的不同使用時機分為3組：A組為術前0.5h靜脈應用1g氨甲環(huán)酸的患者，共33例；B組為術中縫合切口前靜脈應用1g氨甲環(huán)酸的患者，共27例；C組為未使用氨甲環(huán)酸的患者，共30例。比較3組患者的術后總引流量、隱性失血量及總失血量、患者術后第3天血紅蛋白量、輸血率以及術后近、遠期雙下肢深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生率的大小。結果 關于失血量及輸血率，A組與B組患者均明顯低于C組，且A組效果較B組更為顯著，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。關于術后第3天的血紅蛋白量，A組與B組患者均明顯高于C組，且A組患者血紅蛋白量明顯高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組患者術中術后均無雙下肢深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生。結論 氨甲環(huán)酸能有效地減少行全膝關節(jié)置換術患者的失血量，降低其輸血需求，且術前0.5h給藥較術中給藥效果更為顯著。

氨甲環(huán)酸；失血量；有效性

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)是近些年來逐漸發(fā)展的一種能夠有效治療膝關節(jié)疾病的新技術，它不但可以明顯減輕患者膝關節(jié)的疼痛癥狀，而且能夠徹底改善患者膝關節(jié)屈曲攣縮、內外翻畸形等癥狀。據(jù)相關文獻報道，TKA術后平均出血量在1 200 mL左右[1]。常用于減少TKA術中術后失血量的方法包括術中使用止血帶、補充鐵劑以及使用氨甲環(huán)酸等。通過查閱相關文獻我們知道，對于術中使用止血帶這一方法并不能有效減少術后失血量[2]。當手術結束放開止血帶后，下肢由于經(jīng)受一段時間的缺血可出現(xiàn)再灌注損傷，從而引起機體纖溶系統(tǒng)功能亢進，造成術后出血量增多[3]。據(jù)相關文獻報道，雖然手術過程中應用止血帶可以降低失血量，但手術結束后機體纖溶-凝血系統(tǒng)會進一步失衡，造成纖溶系統(tǒng)過度激活[4]。經(jīng)統(tǒng)計，高達38%的患者需要自體或異體輸血，平均每個TKA術后的患者需輸注1～2個單位的紅細胞懸液[5-7]。據(jù)相關文獻報道可以通過自體血回輸?shù)姆椒▉砀纳苹颊邠p失的血容量，這種方法不僅排除了過敏反應發(fā)生的可能，而且大大降低了感染等其他并發(fā)癥發(fā)生的風險[8]。但由于輸血前操作繁瑣復雜，目前在國內尚未被廣泛推廣。氨甲環(huán)酸作為一種抗纖維蛋白溶解劑，通過不同的用藥劑量、不同的給藥途徑、不同的使用時機，能安全有效地減少TKA術中術后失血量，已被大量學者研究及報道[9]。我們可以應用氨甲環(huán)酸來減少TKA術中、術后失血量。

作為一種賴氨酸衍生物合成的藥物，氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)可以阻礙纖溶酶及纖溶酶原與纖維蛋白的結合，從而防止纖維蛋白的過度溶解[9-10]。有研究報道TXA的生物利用度為34%，半衰期為3.1 h，應用TXA后血藥濃度最多可維持7 h[11]。其作為一種抗纖維蛋白溶解劑可以有效減少TKA術中術后失血量，已被大量學者研究及報道。但其最佳的使用方案目前尚無統(tǒng)一標準。本文回顧性分析2013年12月至2015年6月于我科行初次單側全膝關節(jié)置換術的90 例患者，對術前0.5 h靜脈應用氨甲環(huán)酸組(A組)、術中縫合切口前靜脈應用氨甲環(huán)酸組(B組)及未使用氨甲環(huán)酸組(C組)進行比較，旨在研究：a)應用氨甲環(huán)酸來減少TKA患者術中術后失血量的有效性；b)比較不同時機應用氨甲環(huán)酸對失血量的影響大小。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2013年12月至2015年6月在我科行初次單側全膝關節(jié)置換術的90 例患者作為研究對象。根據(jù)不同的使用時機分為3組：A組患者術前0.5 h靜脈應用1 g氨甲環(huán)酸；B組患者術中縫合切口前靜脈應用1 g氨甲環(huán)酸；C組患者未應用氨甲環(huán)酸。3組患者在年齡、性別、體質指數(shù)(body mass index，BMI)、血紅蛋白量等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 三組患者一般資料與手術時間的比較

1.2 納入標準 a)術前血紅蛋白量、紅細胞及血小板計數(shù)、凝血功能正常；b)術前雙下肢血管彩超正常；c)年齡大于等于60歲。

1.3 排除標準 a)既往有血管栓塞病史的患者；b)有使用TXA禁忌的患者；c)凝血功能紊亂的患者；d)術前血紅蛋白量低于正常標準者；e)TXA過敏的患者；f)有嚴重臟器功能不全的患者；g)近期或正在使用相關抗凝藥物的患者。

1.4 手術方式及圍手術期處理 手術均由我院關節(jié)科醫(yī)師完成，麻醉方式均為硬膜外麻醉，患肢止血帶壓力為45～50 kPa。常規(guī)碘酊及乙醇消毒，鋪無菌巾，取膝關節(jié)前正中內側切口，長約10～15 cm，依次切開皮膚、皮下、筋膜層及關節(jié)囊。將髕骨向外牽拉，分離顯露關節(jié)。連接脛骨髓外定位器，行脛骨截骨。股骨開髓，連接股骨髓內定位器，行股骨遠端截骨。連接股骨截骨器，行股骨前后髁、斜面、髁間窩截骨。脛骨開髓，沖洗切口，吸干截骨面，調和骨水泥，安裝合適假體。留置引流管，視引流量于術后24～48 h拔除，患肢彈力繃帶加壓包扎。假體均為骨水泥固定人工全膝關節(jié)假體。術前30 min及術后12 h 72例行頭孢呋辛1.5 g靜滴，18 例行克林霉素靜滴。術后6 h開始行低分子肝素鈣4 100 U皮下注射，每隔24 h規(guī)律使用。術后第7天開始改為口服利伐沙班10mg，每日一次，于術后35 d停藥。術后第3天復查血常規(guī)，若血紅蛋白小于80 g/L，則輸入濃縮紅細胞，輸入單位視血紅蛋白量而定。

1.5 觀察指標 記錄術中出血量、術后引流量、隱性失血量、總失血量，于術前及術后第3天檢測患者Hb濃度，根據(jù)輸血情況計算輸血率，于術后第5天行雙下肢血管超聲檢查篩查是否發(fā)生雙下肢深靜脈血栓，并于術后1、3、6個月隨訪患者有無雙下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞表現(xiàn)。應用Nadler方程來計算患者術前血容量。

術前血容量=K1×H3+K2×W+K3，其中H是身高(m)，W是體重(kg)，常數(shù)項男性患者K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性患者K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3

總失血量=(術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積)×術前血容量

隱性失血量=總失血量+異體輸血量-(術中失血量+術后總引流量)

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析及組間兩兩比較SNK-q檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料組間采用H檢驗；計數(shù)資料組間的兩兩比較采用卡方分割法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 圍手術期失血量 關于術后引流量，術前0.5 h靜脈應用TXA組(289.8±23.5)mL、術中縫皮前靜脈應用TXA組(388.3±28.2)mL，均明顯低于對照組(481.3±42.5)mL，且術前0.5 h靜脈應用TXA組低于術中縫皮前靜脈應用TXA組，差異有統(tǒng)計學意義(F=277.06，P<0.05)；關于隱性失血量，術前0.5 h靜脈應用TXA組(347.9±81.1)mL、術中縫皮前靜脈應用TXA組(551.5±78.4)mL，均明顯低于對照組(751.3±70.1)mL，且術前0.5 h靜脈應用TXA組低于術中縫皮前靜脈應用TXA組，差異有統(tǒng)計學意義(F=217.35，P<0.05)；關于術中出血量，3組分別為(168.8±33.0)mL、(170.2±37.3)mL、(178.3±32.4)mL，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.69，P>0.05)；關于總失血量，術前0.5h靜脈應用TXA組(594.4±221.0)mL、術中縫皮前靜脈應用TXA組(821.1±193.4)mL，均明顯低于對照組(1 001.0±237.9)mL，且術前0.5 h靜脈應用TXA組低于術中縫皮前靜脈應用TXA組，差異有統(tǒng)計學意義(F=27.28，P<0.05)，見表2。

表2 三組患者術中、術后失血量的比較

2.2 輸血量、輸血比例及術后第3天血紅蛋白量 關于輸血量，術前0.5 h靜脈應用TXA組(212.1±195.7)mL、術中縫皮前靜脈應用TXA組(288.9±230.9)mL，均明顯低于對照組(420.0±296.7)mL，差異有統(tǒng)計學意義(F=24.62，P<0.05)；三組術后的輸血比例分別為57.6%(19/33)、66.7%(18/27)、70.0%(21/30)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.25，P>0.05)；對于患者術后第3天的血紅蛋白量，術前0.5 h靜脈應用TXA組(115.4±4.9)g/L、術中縫皮前靜脈應用TXA組(106.5±3.6)g/L，均明顯高于對照組(97.6±5.4)g/L，且術前0.5h靜脈應用TXA組高于術中縫皮前靜脈應用TXA組，差異有統(tǒng)計學意義(F=111.76，P<0.05)，見表3。

表3 三組患者輸血量、輸血比例及術后第3天Hb量比較

2.3 術后并發(fā)癥 3組患者于術后5d行雙下肢血管超聲檢查均無DVT發(fā)生，術后1、3、6個月隨訪僅1例患者出現(xiàn)下肢DVT發(fā)生。

3 討 論

3.1 不同時機應用氨甲環(huán)酸的意義 應用氨甲環(huán)酸的時機大致可分為術前、術中、術后3個階段。部分學者主張術前使用TXA，因為這種使用方案不僅可以發(fā)揮TXA的止血效果，同時可以減少由于TKA術后松止血帶后引起的深靜脈血栓的發(fā)生概率。部分學者主張術中使用TXA，因為這種使用方案同時可以最大限度地減少術中由于操作創(chuàng)傷引起的血液流失。還有部分學者認為術后應用TXA對于減少TKA隱性失血量具有顯著的效果[12]。Karam等[13]研究了87 例行TKA的患者，術前靜脈給藥組的輸血率為10.8%，輸血量平均為0.16 U，而對照組的輸血率為50%，輸血量平均為0.9 U，統(tǒng)計學分析差異具有統(tǒng)計學意義，認為術前應用TXA可顯著減少術后失血量。對于術中應用TXA來減少TKA失血量也有大量文獻報道。Benoni[14]的研究顯示，在手術結束、松止血帶前靜脈使用TXA不僅可以有效降低TKA術后的失血量，同時能夠明顯降低患者術后輸血率。近幾年，有相關文獻報道指出術前應用聯(lián)合術后再次應用TXA要比單次術前給藥的止血效果更為突出[15]，但聯(lián)合給藥是否會增加深靜脈血栓形成與栓塞的發(fā)生概率，目前尚未有相關文獻明確報道。前面我們提到，TXA血藥濃度最多可維持7 h，Yamasaki等[16]所做的試驗表明，TKA術后出血最多的時間是術后2 h內，若降低該時間段膝關節(jié)的出血量，則可以很大程度上減少術后總失血量。Blanie等[17]指出，TKA術后6 h左右機體纖維蛋白溶解效應會達到峰值，并于術后24 h降至術前水平。根據(jù)經(jīng)驗我們知道，一般TKA的手術時間是1～2 h，如果我們選擇在術中或者術后應用氨甲環(huán)酸，隨著TKA術后6 h以后機體纖溶效應的逐漸下降，應用氨甲環(huán)酸導致血栓形成的風險會相應加大；如果我們選擇在術前過早使用氨甲環(huán)酸，由于其半衰期為3 h，則不能最大限度減少TKA術后2 h的出血量。因此，參考現(xiàn)有的研究結果，控制和減少TKA圍手術期失血量的最佳時機為手術開始至術后6 h。我們有理由認為，手術切皮前或術前30min靜脈應用氨甲環(huán)酸來減少術中、術后出血量是最為安全有效的。

3.2 相關并發(fā)癥及其預防措施 全膝關節(jié)置換術后常見的并發(fā)癥之一是深靜脈血栓形成及栓塞的發(fā)生，而應用氨甲環(huán)酸也會使血栓形成的概率增加。因此，合理抗凝也是我們在使用氨甲環(huán)酸的同時必須要考慮的問題。據(jù)相關文獻報道，TKA術后2 h開始使用抗凝藥會使術后失血量增加，術后12 h開始使用抗凝藥會增加血栓形成的概率，TKA術后6～8 h開始進行抗凝治療是最為安全的[18]。那么如何平衡止血與抗凝兩者的關系也就成為了我們要深思熟慮的問題。Gillette等[19]研究表明，TKA術后患者分別使用低分子肝素、阿司匹林及華法林3種藥物來預防靜脈栓塞，比較3組間DVT發(fā)生率的差異沒有統(tǒng)計學意義，說明氨甲環(huán)酸聯(lián)合術后應用小劑量抗凝藥可以有效降低TKA術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率。目前有關如何更準確的把握止血與抗凝二者關系的研究較少，需要經(jīng)過更多的臨床試驗、更大的病例數(shù)及更長的隨訪時間來尋求一種更好的平衡方法。

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The Efficacy Studies of Different Timing Applications Tranexamic Acid in Total Knee Arthroplasty

Yang Ziquan，Ji Jianjun

(Department of Orthopaedics，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

Objective To research and discuss on the application tranexamic acid the hemostatic effect of total knee arthroplasty in patients with perioperative blood loss of efficacy .Methods Were retrospectively analyzed between December 2013 and June 2015，90 cases in our hospital of patients with unilateral total knee replacement for the first time，according to the use of different timing can be divided into three groups：0.5 h preoperative intravenous application of 33 cases of tranexamic acid in group A，intraoperative suture incision vein tranexamic acid application before the 27 cases of group B，no application of tranexamic acid 30 patients in group C.Comparison of three groups of patients with postoperative flow and hidden blood loss，total blood loss and blood transfusion rate，postoperative day 3 hemoglobin values and the incidence of postoperative lower limb deep vein thrombosis and pulmonary embolism.Results Group A and group B patients postoperative blood loss，blood transfusion rate was lower than that in group C，and compared with group B，the effect of group A is more significant，the difference was statistically significant (P< 0.05).Group A and group B patients postoperative day 3 the amount of hemoglobin was significantly higher in group C，and in group A than group B，the difference was statistically significant (P< 0.05)，no postoperative 3 group were lower extremity deep vein thrombosis and pulmonary embolism.Conclusion Tranexamic acid can effectively reduce blood loss in patients with total knee arthroplasty，reduce the blood transfusion requirements，and preoperative 0.5 h dosing intraoperative drug effect is more significant.

tranexamic acid；blood loss；efficacy

1008-5572(2016)12-1073-04

R687.4+

B

2016-05-04

楊自權(1972- )，男，副主任醫(yī)師，山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，030001。