劉恒朗 王莉麗

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年4月～2019年4月就診于四川省人民醫(yī)院東院口腔科的14～25 歲患者CBCT影像資料，共計(jì)118 例。其中男51 例、女67 例，平均年齡(19.1±3.5) 歲。所有研究對(duì)象分為14～17 歲、18～21 歲、22～25 歲共3 個(gè)年齡組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①圖像資料清晰，包含完整的硬腭；②腭部無(wú)任何骨骼異常，如唇腭裂、正頜手術(shù)治療史等；③腭中縫區(qū)域無(wú)多生牙、阻生牙；④無(wú)正畸治療史。

1.2 儀器與方法

研究所用圖像由口腔專(zhuān)用CBCT機(jī)(Vatech公司，韓國(guó))掃描所得。患者取站位，頦部置于頦托，眶耳平面與地面平行。掃描參數(shù)：管電壓85 kV，管電流5 mA，曝光時(shí)間24 s。所得的DICOM數(shù)據(jù)導(dǎo)入設(shè)備自帶Ez3D Plus圖像分析軟件中進(jìn)行重建。

1.3 圖像分析

首先移動(dòng)軟件光標(biāo)，使軸面和冠狀面中的垂線(xiàn)與腭中縫重疊，然后在矢狀面中移動(dòng)水平線(xiàn)至硬腭中央，最后在軸面視圖中獲取腭中縫影像用于研究(圖1)。腭中縫成熟度的評(píng)價(jià)方法采用Angelieri等[4]的分期法：A期，腭中縫呈一條近似直線(xiàn)的高密度影像；B期，腭中縫呈一條彎曲的高密度影像；C期，腭中縫呈兩條被低密度區(qū)域隔開(kāi)的彎曲且相互平行的高密度影像；D期，腭前部仍有兩條彎曲且相互平行的高密度影像，但腭后部的腭中縫影像消失，腭中縫已發(fā)生由后向前的閉合；E期，腭中縫影像完全消失，腭中縫已閉合(圖2)。本研究從臨床應(yīng)用的角度考慮，在分析中將出現(xiàn)腭中縫閉合的D期和E期合并為一期(DE期)。由1 名熟練掌握該腭中縫成熟度分期方法的研究者完成對(duì)所有研究對(duì)象的判讀，2 周以后進(jìn)行再次判讀以檢驗(yàn)判讀結(jié)果的可靠性。

圖1 腭中縫的CBCT影像

圖2 腭中縫成熟度B、C、D、E分期示例

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩次判讀結(jié)果進(jìn)行一致性(Kappa)檢驗(yàn)?？ǚ綑z驗(yàn)比較不同性別、不同年齡組患者腭中縫成熟度分期的分布情況，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

一致性檢驗(yàn)表明，前后兩次腭中縫成熟度分期判讀結(jié)果的一致性高(Kappa值=0.905)。118 例14～25 歲研究對(duì)象中，腭中縫成熟度B期17 例(14.4%)、C期39 例(33.1%)、DE期62 例(52.5%)，未發(fā)現(xiàn)A期。男女間腭中縫成熟度分期的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.217，P<0.05)。女性的B期占比低于男性，DE期占比高于男性(表1)。不同年齡組研究對(duì)象腭中縫成熟度分期的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.984，P<0.05)。14～17 歲組的C期占比高于22～25 歲組，14～17 歲組的DE期占比低于22～25 歲組。3 個(gè)年齡組間B期占比無(wú)顯著差異(表2)。

表1 腭中縫成熟度分期的性別分布 (n/%)

表2 腭中縫成熟度分期的年齡分布 (n/%)

3 討 論

通常14 歲以下青春發(fā)育高峰還未結(jié)束[5]的患者，使用RME可以有效打開(kāi)腭中縫，產(chǎn)生骨性擴(kuò)弓效應(yīng)并取得良好的治療效果[6]。25 歲以上的患者腭中縫已骨性融合[7]，其阻力會(huì)使常規(guī)RME的擴(kuò)弓力更多地傳導(dǎo)到牙齒上，從而引起牙齒的傾斜移動(dòng)，導(dǎo)致牙齦退縮、牙槽骨吸收等并發(fā)癥。對(duì)于這類(lèi)患者一般推薦手術(shù)輔助松解腭中縫乃至上頜骨其他阻力來(lái)源后，再配合RME來(lái)矯治上頜橫向發(fā)育不足[8]。值得注意的是，14～25 歲年齡段的患者腭中縫正逐漸發(fā)育并接近成熟，對(duì)其采用非手術(shù)RME治療是否合理目前尚有爭(zhēng)論。一方面臨床經(jīng)驗(yàn)和研究[9]表明青春發(fā)育高峰后RME治療困難，牙性擴(kuò)弓效應(yīng)大于骨性擴(kuò)弓效應(yīng)，另一方面也有報(bào)道[10]提出不同觀(guān)點(diǎn)，稱(chēng)RME能夠安全有效地治療該年齡段患者。這兩種觀(guān)點(diǎn)的存在提示14～25 歲年齡段的患者腭中縫發(fā)育或許存在明顯個(gè)體差異。因此本研究分析14～25 歲年齡段人群的腭中縫成熟度，為醫(yī)師作上頜擴(kuò)弓的臨床決策提供參考，以期避免RME的不合理使用，同時(shí)減少不必要的手術(shù)。

CBCT能提供精確的頜面部三維影像，可以滿(mǎn)足腭部解剖結(jié)構(gòu)的測(cè)量分析已廣泛應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[11]。Angelieri等[4]通過(guò)CBCT研究腭中縫，并將其成熟度分為5期。Tonello等[12]利用這一方法評(píng)價(jià)了11～13 歲人群，通常這一年齡段的患者采用RME能夠獲得良好治療效果，結(jié)果顯示90.3%的研究對(duì)象腭中縫成熟度為A、B、C期，這印證了該方法用于預(yù)測(cè)RME治療結(jié)果的有效性。Barbosa等[13]對(duì)21 名研究人員進(jìn)行該腭中縫成熟度分期法的培訓(xùn)，并進(jìn)行了測(cè)試，結(jié)果顯示該方法具有高度的可靠性和可重復(fù)性。同時(shí)也指出，臨床醫(yī)師掌握該分期法需經(jīng)一定訓(xùn)練。本研究對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行了前后兩次判讀，一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩次腭中縫成熟度分期的判讀結(jié)果一致性高(Kappa值=0.905)。

本研究結(jié)果顯示14～25 歲研究對(duì)象的腭中縫成熟度有明顯個(gè)體差異，其中腭中縫成熟度較低的B期占14.4%、C期占33.1%。這提示了青春發(fā)育高峰后和年輕成年的上頜橫向發(fā)育不足患者，通過(guò)非手術(shù)RME取得成功治療的個(gè)別報(bào)道[10,14]具有一定合理性。腭中縫的閉合由后向前進(jìn)行，D期腭中縫前部雖未完全閉合，但后部已發(fā)生骨性結(jié)合。若對(duì)D期患者采用常規(guī)RME，即使前牙區(qū)能獲得一定間隙，后部的支抗磨牙也將因受力過(guò)大發(fā)生傾斜。因此D期和腭中縫完全閉合的E期均被認(rèn)為是不應(yīng)采用常規(guī)RME的分期。本研究基于這一原因?qū)期和E期合并為DE期，分析結(jié)果顯示DE期占52.5%，這符合該年齡段患者RME治療困難的臨床預(yù)期。本研究中未發(fā)現(xiàn)A期，這與Angelieri等[4]的研究未在14 歲以上研究對(duì)象中發(fā)現(xiàn)A期的結(jié)果一致。

本研究通過(guò)性別比較發(fā)現(xiàn)，14～25 歲研究對(duì)象中女性的腭中縫成熟度高于男性。在女性研究對(duì)象中，半數(shù)以上腭中縫成熟度處于DE期(64.2%)，顯著高于男性的DE期占比(37.3%)，而女性的B期占比(7.5%)則顯著低于男性B期占比(23.5%)，Ladewig等[15]的研究有著類(lèi)似結(jié)果。這提示在使用RME治療上頜橫向發(fā)育不足時(shí)，男性腭中縫產(chǎn)生的阻力可能小于女性。Tonello等[12]研究得出不同結(jié)論，認(rèn)為腭中縫成熟度性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與其研究對(duì)象年齡均為15 歲以下，腭中縫的生長(zhǎng)發(fā)育差異還未完全顯現(xiàn)有關(guān)。

本研究將研究對(duì)象按照年齡分為3組，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)雖然14～17 歲組C期占比(51.2%)高于22～25 歲組C期占比(13.5%)，14～17 歲組DE期占比(34.1%)低于22～25 歲組DE期占比(73.0%)，但是3 個(gè)年齡組之間B期占比并無(wú)顯著差異。這一結(jié)果表明雖然腭中縫成熟度有隨年齡增長(zhǎng)而增高的趨勢(shì)，但是臨床中面對(duì)青春發(fā)育高峰后和年輕成年的上頜橫向發(fā)育不足患者時(shí)，年齡并不能作為判斷腭中縫成熟度的可靠依據(jù)，年齡較大的患者仍有腭中縫成熟度低的可能。

C期被認(rèn)為是腭中縫尚未閉合且具有擴(kuò)弓潛力的分期[12]。在本研究中，14～17 歲組超過(guò)一半研究對(duì)象腭中縫成熟度為C期(51.2%)，18～21 歲組近三成研究對(duì)象為C期(32.5%)。然而在實(shí)際臨床工作中該年齡段患者使用RME的成功率并沒(méi)有這么高，這就提示有額外的因素參與影響RME的成功率。有研究認(rèn)為上頜橫向擴(kuò)展的阻力主要來(lái)自腭中縫，同時(shí)也有阻力來(lái)自上頜外側(cè)壁、顴牙槽嵴及翼上頜連接等結(jié)構(gòu)[16]。這些結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的阻力可能是部分C期患者常規(guī)RME治療效果不佳的原因，對(duì)這類(lèi)患者可采用配合微種植體支抗的骨支持式RME，以求最大程度地減小牙性擴(kuò)弓效應(yīng)[17]。在今后的研究中，如將上頜的其他阻力來(lái)源綜合考慮在內(nèi)，結(jié)合臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步把C期細(xì)分為不同階段可能更有助于RME治療效果的預(yù)測(cè)。

4 結(jié) 論

本研究結(jié)果顯示青年人群腭中縫成熟度有明顯個(gè)體差異，部分青年的腭中縫成熟度較低，特別是男性。臨床上不能完全依靠患者年齡來(lái)判斷是否采用RME，應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體情況，必要時(shí)采用CBCT輔助診斷，從而更加合理地應(yīng)用RME。