朱凌峰，張劍平，陳書尚，鄧 震，譚建明

(1.福建省福州總醫(yī)院泌尿外科，福州 350025；2.解放軍180醫(yī)院泌尿外科，泉州 362000)

·臨床研究·

預(yù)置雙J管在4類特殊輸尿管結(jié)石患者中的應(yīng)用

朱凌峰，張劍平2，陳書尚1，鄧 震1，譚建明1

(1.福建省福州總醫(yī)院泌尿外科，福州 350025；2.解放軍180醫(yī)院泌尿外科，泉州 362000)

目的 探討預(yù)置雙J管對于合并輸尿管狹窄、兒童、孤立腎及急性腎盂腎炎的特殊輸尿管結(jié)石患者行輸尿管鏡碎石術(shù)的安全性及療效。 方法 回顧性分析我院2011年9月～2015年2月收治的120例特殊輸尿管結(jié)石患者。其中合并輸尿管狹窄62例，兒童輸尿管結(jié)石17例、孤立腎輸尿管結(jié)石8例、急性腎盂腎炎33例。所有患者行輸尿管鏡碎石前均預(yù)先留置雙J管2周。統(tǒng)計(jì)置管成功率、進(jìn)鏡成功率、置管期間自動排石率、結(jié)石排凈率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 120例患者中有112例成功置管，置管成功率93.3%；112例成功置管患者置管期間有10例患者結(jié)石自動排出；102例置管患者行輸尿管鏡碎石術(shù)輸尿管鏡均能順利通過，成功率100%；術(shù)后2個(gè)月結(jié)石排凈率98.2%(110/112)。結(jié)論 對于特殊患者行輸尿管鏡碎石術(shù)前預(yù)先留置雙J管清石成功率高，并發(fā)癥少，手術(shù)效果滿意，值得在臨床上應(yīng)用推廣。

雙J管；輸尿管鏡；鈥激光；結(jié)石；輸尿管良性狹窄

輸尿管鏡碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的首選方法，已被臨床充分認(rèn)可，但仍存在6.9%～7.7%的碎石失敗率[1-2]。輸尿管結(jié)石各類人群均可發(fā)病，但病例個(gè)體差異大，處理方式也不盡相同。對于輸尿管狹窄、兒童、孤立腎及急性腎盂腎炎這4類特殊類型的輸尿管結(jié)石患者，直接I期徹底處理結(jié)石易導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至引起膿毒血癥、輸尿管斷裂及撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。研究表明，雙J型輸尿管支架管(雙J管)具有擴(kuò)張輸尿管、解除梗阻、引流尿液、排除毒素及改善腎功能等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床[4]。為此，本研究回顧性分析我院2011年9月～2015年2月收治的120特殊患者采用留置雙J管2周再進(jìn)行輸尿管鏡碎石術(shù)，療效滿意。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組共120例患者，男86例，女34例；年齡8～69歲，平均(36±5.9)歲；結(jié)石左側(cè)54例，右側(cè)66例；結(jié)石位于上段17例，中段47例，下段56例。結(jié)石橫徑3～16 mm，平均(7.2±1.3)mm，縱徑4～22 mm，平均(11±2.1)mm。輸尿管狹窄62例，兒童17例，合并急性腎盂腎炎33例，孤立腎8例。其中兒童年齡8～17周歲，結(jié)石橫徑3～6 mm，平均(4.3±1.1)mm，縱徑4～6 mm，平均(5.0±0.8)mm。輸尿管狹窄患者行輸尿管鏡檢查可見輸尿管狹窄部位管腔縮窄和缺乏彈性，進(jìn)鏡明顯受阻，或行逆行腎盂造影可見明顯狹窄段。所有患者均經(jīng)泌尿系B超、腹平片靜脈腎盂造影檢查、泌尿系CT、膀胱鏡、輸尿管鏡檢查或逆行腎盂造影明確診斷。

1.2 方法 所有患者經(jīng)充分醫(yī)患溝通并征得同意后，兒童在基礎(chǔ)麻醉下，成人在局麻下行膀胱鏡或輸尿管鏡置入F5～F7號雙J管，其中兒童均留置F5號雙J管。行膀胱鏡置管成功的有92例，失敗6例，行輸尿管鏡置管成功的有20例，失敗2例。置管失敗的8例患者中，1例直接行單純輸尿管鏡擴(kuò)張術(shù)，2例行輸尿狹窄內(nèi)切開術(shù)，5例改為腹腔鏡或開放手術(shù)。留置雙J管2周后住院行輸尿管鏡碎石術(shù)。取截石位，兒童實(shí)施氣腹聯(lián)合全麻，成人腰麻+硬膜外麻醉。采用德國Wolf F8/F9.8硬性輸尿管鏡，監(jiān)視器下觀察輸尿管開口，異物鉗拔除留置的雙J管。40 cmH2O的0.9%氯化鈉液灌注，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下順利進(jìn)入輸尿管口，窺見結(jié)石后，采用Coherent公司的鈥激光碎石機(jī)，光纖接觸結(jié)石后采用“蟲噬法”粉碎結(jié)石至直徑<2 mm碎塊，較大碎石可用異物鉗取出。輸尿管上段結(jié)石聯(lián)合套石籃碎石，防止結(jié)石移入腎臟。術(shù)后留置雙J管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素消炎，留置尿管1～3 d，4～8周經(jīng)膀胱鏡拔除雙J管。手術(shù)操作時(shí)間最短15 min，最長45 min，平均30 min。術(shù)后復(fù)查泌尿系彩超或腹部平片證實(shí)結(jié)石是否排凈。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的手術(shù)前預(yù)先留置雙J管的成功率，進(jìn)鏡成功率，2月結(jié)石排凈率。觀察輸尿管黏膜損傷、輸尿管穿孔、術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 置管成功率 120例特殊輸尿管結(jié)石患者預(yù)先行輸尿管雙J管置入術(shù)，112例患者順利置入雙J管，置管成功率93.3%，8例(6.7%)置管失敗。成功置管者：輸尿管狹窄結(jié)石患者58例(93.5%)，小兒輸尿管結(jié)石15例(88.2%)，孤立腎輸尿管結(jié)石8例(100%)，急性腎盂腎炎患者31(93.9%)，見表1。8例留置雙J管失敗，其中2例由于輸尿管口嚴(yán)重狹窄斑馬導(dǎo)絲無法通過，2例因輸尿管結(jié)石造成輸尿管壁內(nèi)段嚴(yán)重扭曲，1例因結(jié)石周圍炎性息肉包裹，3例因輸尿管末端黏膜水腫嚴(yán)重未尋及輸尿管口。

2.2 自動排石率 112例成功留置雙J管的患者中，2周置管期間有10例患者結(jié)石自動排出，自動排石率8.9%。其中3例輸尿管狹窄患者，3例急性腎盂腎炎患者，1例孤立腎輸尿管結(jié)石患者，3例小兒輸尿管結(jié)石患者。10例自動排石患者結(jié)石大小最小6 mm×5 mm，最大11 mm×5 mm。10例患者經(jīng)彩超、腹部平片及CT證實(shí)無殘留結(jié)石后經(jīng)膀胱鏡拔除雙J管(表1)。

2.3 進(jìn)鏡成功率 除自動排石的10例患者外，置管成功的余102例患者2周后返院拔除雙J管并行輸尿管鏡碎石術(shù)。102例患者均能在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下順利進(jìn)入輸尿管腔窺見結(jié)石，進(jìn)鏡成功率100%(表1)。

2.4 手術(shù)時(shí)間 102例行輸尿管鏡碎石術(shù)的患者，由于輸尿管已被動擴(kuò)張2周，結(jié)石周圍炎癥緩解，進(jìn)鏡順利，并能較快速度窺見結(jié)石。結(jié)石與輸尿管壁之間縫隙變大，有利于碎石過程中形成良好的水循環(huán)，手術(shù)視野清晰，統(tǒng)計(jì)患者的碎石手術(shù)時(shí)間為15～35 min，平均手術(shù)時(shí)間(22.0±3.5)min。

2.5 結(jié)石排凈率 置管2個(gè)月后對112例成功置管的患者進(jìn)行復(fù)查，有110例患者結(jié)石經(jīng)彩超、腹部平片或CT證實(shí)結(jié)石已排凈，結(jié)石排凈率98.2%。2例未排凈的患者1例為輸尿管狹窄患者，1例為合并急性腎盂腎炎患者，行輸尿管鏡碎石過程中結(jié)石碎塊上移至腎盂內(nèi)(表1)。

2.6 并發(fā)癥 102例預(yù)置雙J管后行輸尿管鏡碎石術(shù)的患者，有2例患者發(fā)生輸尿管黏膜損傷。所有患者術(shù)前均無發(fā)熱，術(shù)后3例(2.9%)患者出現(xiàn)發(fā)熱(T≥38.0 ℃)，顯著低于其他學(xué)者報(bào)道的25.8%～39.8%，說明預(yù)置雙J管可減少術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率。拔除雙J管2個(gè)月后復(fù)查彩超或CT，未見輸尿管狹窄所致腎積水。

表1 112例留置雙J管輸尿管結(jié)石患者的療效 (例)

療效輸尿管狹窄小兒結(jié)石孤立腎急性腎盂腎炎合計(jì)置管成功5815831112自動排石331310進(jìn)鏡成功5512728102結(jié)石排凈5715830110

3 討 論

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病,輸尿管鏡碎石術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效確切，已被廣大泌尿外科醫(yī)生接受并應(yīng)用于臨床。但對于合并輸尿管狹窄、小兒、孤立腎及合并急性腎盂腎炎的特殊患者[5-6]，輸尿管鏡碎石術(shù)失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率較高。

預(yù)置雙J管后再行手術(shù)對這4類特殊輸尿管結(jié)石患者有顯著優(yōu)勢，分析如下：①可充分?jǐn)U張輸尿管，對于輸尿管狹窄和小兒輸尿管結(jié)石，有利于輸尿管鏡的順利置入；②可減輕結(jié)石周圍的炎癥刺激及息肉增生，有利于碎石過程中窺見結(jié)石；③可迅速解除輸尿管梗阻，引流尿液，有利于保護(hù)孤立腎患者的腎功能；④快速引流腎盂病原菌及毒素，可防止合并腎盂腎炎患者腎內(nèi)病原菌及毒素反流入血，從而減少膿毒血癥的發(fā)生[7]。本文結(jié)果顯示，112例成功置入雙J管的特殊輸尿管結(jié)石患者行輸尿管鏡碎石術(shù)，結(jié)石排凈率98.2%，顯著提高了碎石成功率?？刂剖中g(shù)時(shí)間對于減少輸尿管鏡碎石術(shù)并發(fā)癥非常重要，手術(shù)時(shí)間越短，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的概率越低[8-9]。術(shù)前留置雙J管，輸尿管管腔已充分?jǐn)U開，減少了進(jìn)鏡時(shí)間和碎石時(shí)間。102例患者平均碎石時(shí)間為22 min，明顯短于胡春暉等學(xué)者報(bào)道的平均手術(shù)時(shí)間32.5 min[10]。因此觀察術(shù)后患者并無明顯并發(fā)癥，僅3例患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，但經(jīng)抗感染、消炎等對癥處理，均順利康復(fù)。

留置雙J管可充分?jǐn)U張輸尿管，減輕結(jié)石周圍的炎癥刺激及息肉增生，亦有利于結(jié)石的自動排出。所有留置雙J管的患者等待手術(shù)期間，臨床上均輔助應(yīng)用山莨膽堿、α受體阻滯劑等擴(kuò)張輸尿管平滑肌促進(jìn)輸尿管結(jié)石的自然排石[11]。2周置管期間有10例患者結(jié)石自動排出，其中自動排出的結(jié)石直徑最大為11 mm×5 mm，分析該例女性患者，結(jié)石呈長條形，有利于該結(jié)石的自動排出。

在放置雙J管過程中有3個(gè)技術(shù)要點(diǎn)。第一，正常輸尿管下段呈90～135°角開口于輸尿管間嵴的內(nèi)側(cè)，如角度較大或膀胱過度充盈，導(dǎo)絲容易插入輸尿管黏膜下形成假道。結(jié)石長期梗阻、炎癥刺激和息肉增生往往會導(dǎo)致輸尿管局部管腔狹窄[12]。強(qiáng)行進(jìn)鏡易造成輸尿管穿孔、撕脫、返流等并發(fā)癥。因此，進(jìn)鏡時(shí)保持管腔視野清楚，切忌盲目用力，遇阻力時(shí)適當(dāng)變動角度，如果判斷有假道發(fā)生，應(yīng)及時(shí)退出假道，循著正常黏膜和正確方向，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下內(nèi)旋進(jìn)入輸尿管。第二，在斑馬導(dǎo)絲通過結(jié)石位置時(shí)通常會遇到阻力，此時(shí)應(yīng)輕微用力并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲。若仍未通過，可后退導(dǎo)絲2～3 cm，再將導(dǎo)絲慢慢旋轉(zhuǎn)前進(jìn)。導(dǎo)絲通過結(jié)石段輸尿管后因結(jié)石發(fā)生位移及結(jié)石與輸尿管之間產(chǎn)生縫隙，通常可見尿液噴出。如果輸尿管發(fā)生扭曲或因結(jié)石周圍炎性息肉包裹，斑馬導(dǎo)絲無法通過，及時(shí)終止置管。第三,對于輸尿管中上段結(jié)石，置管時(shí)采取頭高腳低位，留置較細(xì)的F5號雙J管，盡可能避免結(jié)石上移至腎盂。

兒童輸尿管管壁肌層發(fā)育不完善，蠕動力較小，結(jié)石形成后自動排出體外的可能性小，有學(xué)者認(rèn)為輸尿管鏡碎石術(shù)可作為兒童輸尿管結(jié)石治療的首選方案[13]。但兒童輸尿管鏡操作不當(dāng)，容易造成輸尿管黏膜撕脫、輸尿管狹窄或輸尿管返流等并發(fā)癥[14]。因此通常需要預(yù)先行輸尿管口擴(kuò)張,目前臨床應(yīng)用主要有兩種方式：主動擴(kuò)張和被動擴(kuò)張。主動擴(kuò)張目前臨床上多采用氣囊或輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)管直接擴(kuò)張輸尿管，容易造成輸尿管斷裂和穿孔。而預(yù)留雙J管屬自然被動擴(kuò)張，并發(fā)癥少，國內(nèi)曾國華等學(xué)者均主張采用被動擴(kuò)張[15]。本組研究中，12例兒童輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行輸尿管鏡碎石術(shù)，均能順利置入輸尿管鏡，進(jìn)鏡成功率100%。同時(shí)預(yù)置雙J管可增加排石率，在本組病例中，有3例兒童輸尿管結(jié)石患者經(jīng)置管后自行排出。

輸尿管結(jié)石處理的首要原則是解除梗阻，其次才是清理結(jié)石，這點(diǎn)對于孤立腎輸尿管結(jié)石繼發(fā)急性腎后性腎功能衰竭及合并急性腎盂腎炎患者特別適用。預(yù)置雙J管既可立刻緩解病情，減輕患者癥狀又能增加手術(shù)安全性。其優(yōu)勢體現(xiàn)：①可緩解孤立腎輸尿管結(jié)石患者無尿癥狀，保護(hù)腎功能，恢復(fù)水電解質(zhì)平衡，減少心血管并發(fā)癥，增加手術(shù)安全性。②對于合并急性腎盂腎炎患者，預(yù)置雙J管可有效引流腎盂內(nèi)細(xì)菌毒素，有助于碎石前控制尿路感染。同時(shí)局部炎癥控制后可降低組織脆性，減輕組織損傷，使手術(shù)視野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間。另外輸尿管管腔擴(kuò)張后，結(jié)石與管壁間隙增大，有利于沖洗液從輸尿管管壁與鏡體之間的排泄，降低腎盂內(nèi)壓力，減少毒素入血，避免尿源性膿毒血癥。③有利于術(shù)后排石，增加結(jié)石取凈率。

預(yù)置雙J管后再行輸尿管鏡碎石術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢，但也存在一定的弊端。預(yù)置雙J管需二次手術(shù)，延長了治療過程。對于成人輸尿管結(jié)石，與患者及家屬充分溝通后，可在門診局麻下行雙J管置入術(shù)，減少患者的費(fèi)用及心理負(fù)擔(dān)；但對于小兒輸尿管結(jié)石，需進(jìn)行2～3次全身麻醉，增加了小兒的麻醉風(fēng)險(xiǎn)及住院次數(shù)。采用預(yù)置雙J管的方案，術(shù)前需充分與患者及家屬說明操作目的及意義，征得同意后，方可施行。

總之，預(yù)置雙J管對于輸尿管狹窄的患者，兒童、孤立腎及合并腎盂腎炎的輸尿管結(jié)石患者可減少手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)安全性及結(jié)石取凈率，且操作簡單，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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(編輯 王 瑋)

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《現(xiàn)代泌尿外科雜志》編輯部

Application of preoperative ureteral stenting in ureteroscopy for special ureteral calculi

ZHU Ling-feng1，ZHANG Jian-ping2，CHEN Shu-shang1，DENG Zhen1，TAN Jian-ming1

(1.Department of Urology，General Hospital of Fuzhou，F(xiàn)uzhou 350025; 2.Department of Urology，108thHospital of PLA，Quanzhou 362000，China)

Objective To evaluate the safety and therapeutic effects of preoperative ureteral stenting in the treatment of certain ureteral calculi patients.Methods Clinical data of 120 patients with ureteral stones were retrospectively analyzed，including 62 patients complicated with ureteral stricture，17 pediatric patients，8 patients complicated with solitary kidney，and 33 patients complicated with acute pyelonephritis. The double-J stent was inserted 2 weeks before operation. The successful rate of stent insertion and ureteroscopic lithotripsy，stone free rate and complication rate were recorded and analyzed. Results The successful rate of stent insertion and ureteroscopic lithotripsy was 93.3% (112/120) and 100% (112/112)，respectively. The automatic discharge rate during stent indwelling period was 8.9% (10/112). The postoperative stone-free rate after 2 months was 98.2% (110/112). Conclusion Pre-insertion of double-J stent leads to high successful rate of ureteroscopic lithotripsy in special patients and low complication rate as well.

double-J stent; ureteroscopy; holmium laser; ureteral calculi; benign ureteral stricture

2016-06-13

2016-10-15

譚建明，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師. E-mail：Tanjm156@xmu.edu.cn

朱凌峰(1976-)，男(漢族)，博士學(xué)位，副主任醫(yī)師.研究方向：泌尿結(jié)石及腫瘤的微創(chuàng)手術(shù). E-mial：zhulingfeng1976@163.com

R692．4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.005