錢 熠 王 偉 張明吉 郭敏璐 王泳儀 嚴 非 侯志遠

復旦大學公共衛(wèi)生學院 衛(wèi)生部衛(wèi)生技術評估重點實驗室 國民健康社會風險預警協(xié)同創(chuàng)新中心 上海 200032

·專題研究·

非政府組織在全球健康治理中的作用研究

錢 熠*王 偉 張明吉 郭敏璐 王泳儀 嚴 非 侯志遠

復旦大學公共衛(wèi)生學院 衛(wèi)生部衛(wèi)生技術評估重點實驗室 國民健康社會風險預警協(xié)同創(chuàng)新中心 上海 200032

全球健康體系正在經歷變革和更新，從而帶來全球健康參與者的重大轉變。非政府組織(Non-governmental organization, NGO)作為全球健康體系中的一個關鍵參與者和決策者，具有全球健康治理的豐富經驗，可以為中國參與全球健康決策與治理提供系統(tǒng)性的經驗。本文旨在研究NGO在全球健康領域中的作用。結果發(fā)現，NGO在全球健康領域中的作用可以總結為四個方面：倡導、實施、支持和社區(qū)動員，但同時NGO也會給全球健康治理帶來一些潛在的風險，如某些NGO所代表的國外組織或政府的利益和本國利益產生沖突；NGO組織可能會吸引當地衛(wèi)生官員和技術人員加入，從而削弱了本國衛(wèi)生人力和衛(wèi)生體系；捐助者驅動的資助模式可能不能完全用于國家健康需要的優(yōu)先領域。中國和中國NGO在借鑒經驗的同時，也要合理規(guī)避這些風險。

非政府組織； 全球健康； 治理

中國作為新興的經濟體，已經成為全球健康領域中的重要一員。隨著全球化的發(fā)展，中國已經全方位地融入世界衛(wèi)生體系中，并承擔不斷增加的國際責任。在近五十年中，中國參與了諸多的全球健康事務。從1963年向阿爾及利亞派出第一支醫(yī)療隊以來，已經向69個國家或地區(qū)派出約21 000名醫(yī)務工作者和衛(wèi)生技術專家提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，這些醫(yī)療隊同時兼顧培訓當地醫(yī)務人員等能力建設。中國還在財政等各方面支持非洲國家的瘧疾項目三十多年，研制成本效果優(yōu)良的計劃生育技術，為不發(fā)達國家投資健康科技項目提供支持。[1]這些都表明中國具有在全球健康中扮演重要角色的潛力，中國參與全球健康治理是必然趨勢。然而，由于缺乏全球健康的國家戰(zhàn)略和相關領導能力，中國既往的全球健康項目是不連續(xù)、非系統(tǒng)性的，這即是當前中國全球健康工作的發(fā)展困境。[2]

目前，全球健康治理已經從關注單一問題和支持國家標準設定轉向處理國家的健康行動，由此帶來全球健康監(jiān)管的新規(guī)則以及體系和能力的轉變，非政府組織的作用倍加關注。[3]全球健康參與者的角色也發(fā)生了重大轉變。1990年，全球健康主要由聯(lián)合國系統(tǒng)(包括世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會和聯(lián)合國人口基金會)和捐助國的雙邊發(fā)展機構主導。雖然捐助國保持其相對重要性，但是聯(lián)合國系統(tǒng)的領導作用受到嚴重削弱。在全球健康治理中，非政府、非聯(lián)合國系統(tǒng)的組織發(fā)揮著越來越重要的作用，包括全球基金(The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria)、全球疫苗免疫聯(lián)盟(GAVI)、世界銀行(The World Bank)、比爾及梅琳達·蓋茨基金會(The Bill & Melinda Gates Foundation)等。[4]這期間，全球健康資助額從1990年的56億美元增至2010年的近300億美元。[5]

非政府組織(Non-governmental organization, NGO)是指那些不是由政府舉辦、管理或者與政府沒有隸屬關系的非營利導向的以公共利益為目標的組織。[6]世界銀行將其定義為：開展活動以減少痛苦、促進窮人的權益、保護環(huán)境、提供基本社會服務或承擔社會發(fā)展責任的私立機構。[7]世界銀行也認為，NGO是“以價值觀為基礎的組織，全部或部分地依賴慈善捐助與志愿服務”，而“利他主義和自愿原則是它的關鍵特質”。[7]

作為全球健康治理體系中的關鍵參與者和決策者，NGO具有豐富的全球健康治理經驗，可以為中國參與全球健康決策與治理提供系統(tǒng)性的經驗。本文旨在研究NGO在全球健康領域中的作用。

1 資料與方法

本文的資料主要來源于：(1)文獻檢索,在中國知網、萬方、pubmed以及scopus上搜索了與“全球健康(或全球衛(wèi)生)”、“非政府組織(或非營利組織、公益組織等可替代概念)”有關的中英文文獻，根據本文的研究主題對這些文獻進行提煉總結。(2)本研究內容為中英政府全球健康支持項目(China-UK Global Health Support Program，GHSP)：全球衛(wèi)生政策制定和治理核心機構(Centre of Excellence in Global Health Policy Development and Governance in China, GHSP-CS-OP3)子課題的研究目標之一。該課題通過頭腦風暴、文獻檢索和專家咨詢等方法篩選并確定關鍵機構(共10家NGO和3家基金會)，應用確定的系統(tǒng)評價主體框架，采集關鍵機構的信息，并應用主題內容分析法對所采集信息進行分析。[5]本文基于該課題關于NGO在主要領域的工作經驗和角色的分析結果，并引用了個別NGO(如Save the Children, Aga Khan Health Services, African Medical and Research Foundation)的活動作為實例。

2 結果

NGO在全球健康領域發(fā)揮的作用主要可以歸納為以下四個方面[3,5]，同時存在著一定的風險。

2.1 倡導作用：參與全球健康決策

NGO參與全球健康決策的形式主要有三種：參與全球健康政策的制定、參與全球健康標準的制定以及進行全球健康倡議。[3]

2.1.1 參與全球健康政策的制定

NGO在參與全球健康政策制定過程中產生了越來越大的影響，已經介入全球健康政策的很多方面，如藥品價格和可及性、煙草控制、母乳喂養(yǎng)和嬰幼兒配方奶粉、初級衛(wèi)生保健、藥品價格及治療措施的可及性、患者權利以及有爭議的衛(wèi)生政策等。NGO參與全球健康政策制定的途徑和方式呈現多樣化，例如：通過國際對話和協(xié)商使政策合法化，調動政策的支持者、資源和行動，并監(jiān)督其執(zhí)行。通過參與全球健康政策，NGO促進形成更多有益健康的公共衛(wèi)生策略，在衛(wèi)生服務和病人之間形成更有效的聯(lián)系，增強對群體的健康干預以及人群對衛(wèi)生干預措施的遵循。

2.1.2 參與全球健康標準的制定

同時，NGO推廣和使用健康權相關的標準。他們監(jiān)測人民的健康權問題，如病人權利、婦女和兒童權利、職業(yè)健康風險等，并通過健康相關的標準或者直接提供衛(wèi)生服務來改善人民健康權。例如美國藥典委員會(U. S. Pharmacopeial Convention，USP)制定的藥物標準已經被140多個國家引進采用來確保其國家的藥品質量。

2.1.3 進行全球健康倡議

NGO在推動健康相關問題納入全球和國家議程中發(fā)揮了重要作用，很多全球議程均由NGO發(fā)起或通過NGO的積極回應而最終完成。NGO已經在國際政治中占據了重要位置，影響著主權國家的倡議是否能在全球范圍內獲得支持。傳統(tǒng)的全球健康中，NGO通常在與聯(lián)合國系統(tǒng)組織的合作下采取具體的干預措施，NGO的這種外交角色是對傳統(tǒng)角色的一種補充。

NGO在全球健康政策和倡議中的作用：兒童營養(yǎng)和控煙為例。

實例1：2012年美國舉辦G8峰會，美國國際NGO聯(lián)盟Inter Action的NGO成員成功將解決兒童營養(yǎng)和發(fā)育遲緩這一議題添加到首腦會議的議程。一年后，Inter Action代表他們的成員承諾投入7.5億美元用于兒童營養(yǎng)和發(fā)育，這又有助于保證兒童營養(yǎng)繼續(xù)納入后來在英國舉辦的G8峰會的議題。從政府角度，將營養(yǎng)不良和發(fā)育遲緩問題納入全球議程的成果得益于NGO和政府之間的積極呼應和共同努力。

實例2：世衛(wèi)組織關于煙草控制的框架公約(The WHO Framework Convention for Tobacco Control)是又一個NGO參與全球健康政策的案例。[8]在此公約形成的過程中，NGO不僅致力于收集證據和公共信息的傳播和宣傳，同時衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會等NGO組織在反對煙草行業(yè)利益方面也發(fā)揮了關鍵作用。當煙草行業(yè)投入大量資金來挑戰(zhàn)科學證據時，NGO則提供了相反的證據并進行公共利益的游說。NGO網絡不僅在全球層面加強了全球煙草控制政策，而且在地區(qū)層面支持該政策的實施。美國曾試圖利用世貿組織使美國煙草公司強制進入泰國市場，NGO發(fā)起運動支持泰國對上述企圖的抵制政策。NGO也通過公共游說來支持南非政府在其與煙草行業(yè)存在利益沖突時通過煙草管制政策。在這些案例中，國際NGO為政府提供公眾和制度支持，提供專業(yè)證據并通過公共宣傳活動進行公共游說；而當地國家NGO則確保形成社會和輿論壓力來促進并監(jiān)督全球健康策略的實施。

2.2 實施作用：提供衛(wèi)生服務

NGO在衛(wèi)生服務提供中扮演著重要角色。由于很多NGO在當地開展工作已有多年，積累了豐富的工作經驗和資源，能有效為當地提供服務。在亞洲和拉丁美洲，NGO參與居民對衛(wèi)生服務有效需求的評估，提高對居民衛(wèi)生服務需要的認知，試驗和推廣衛(wèi)生服務的有效提供模式。[3]通常情況下，NGO會與當地政府合作開展工作，但是在非洲，由于缺乏基礎衛(wèi)生設施，NGO需要重新建立社區(qū)診所來提供醫(yī)療服務，比如HIV、婦幼保健、結核病和瘧疾等領域的服務。[5,9]另一方面，NGO也可以提供政府購買合同中的服務。[5,9]多數情況下，NGO主要向弱勢人群提供衛(wèi)生服務，或者在各類衛(wèi)生項目中協(xié)助政府工作，比如疾病治療和控制項目、藥品分發(fā)、弱勢人群衛(wèi)生可及等方面。在衛(wèi)生服務提供中，NGO主要采取以下措施：提供更能反映社會需要和適應當地條件的衛(wèi)生服務; 作為居民和政府之間的橋梁，倡導公平并利于窮人的衛(wèi)生政策；在政府服務不可及的邊遠地區(qū)提供服務；提供價廉有效的服務；試驗和推廣有效的衛(wèi)生服務。如今，缺少了NGO便無法有效應對全球健康的緊急情況，聯(lián)合國和當地政府都需要NGO的專業(yè)技能和他們所動員的專家。

實例3：NGO在埃博拉疫情應對中的作用。[10]國際和國家NGO在應對西非埃博拉疫情中發(fā)揮了關鍵作用，有超過30個國際NGO參與其中。自從埃博拉疫情開始，NGO已經在利比里亞、幾內亞、尼日利亞和塞拉利昂等國開展了400多個項目，從第一線的醫(yī)療救助到必要的社區(qū)動員參與。NGO和當地衛(wèi)生工作人員一起在醫(yī)療機構、埃博拉治療團隊等提供醫(yī)療服務，也組織健康教育和促進項目。NGO動員數千名醫(yī)護人員在埃博拉疫情地區(qū)工作，挽救了許多人的生命，得到國際社會的廣泛稱贊。具體來講，NGO在埃博拉疫情的控制中主要發(fā)揮了五個方面的作用。(1)健康促進：開展各類埃博拉健康宣教，提高對埃博拉的認知；(2)社會動員：動員社區(qū)參與埃博拉健康宣教，提高社區(qū)對埃博拉的知曉；(3)直接為埃博拉病人提供給醫(yī)療服務：確保感染得到控制。根據聯(lián)合國的統(tǒng)計，大約57%的埃博拉感染是通過不適當的墓葬傳播的。因此，NGO也參與埋葬程序，包括支持在所有這三個國家的超過100個墓葬機構，來妥善處理埃博拉病毒受害者的尸體，減少傳播；(4)密切觀察接觸者：確認、追蹤和監(jiān)測埃博拉高風險人群；(5)協(xié)調支持：為當地醫(yī)療機構和團隊提供支持，比如培訓衛(wèi)生工作者，提供醫(yī)療用品和衛(wèi)生用品。

不同的NGO組織專注于不同類型的活動。例如兒童救助會(Save the Children)建立了一個埃博拉治療點；國際計劃(Plan International)領導了一個社區(qū)推廣項目；國際醫(yī)療組(The International Medical Corps)在埃博拉治療點提供服務，并與上述社區(qū)推廣項目進行合作。如今聯(lián)合國創(chuàng)立了全球埃博拉響應聯(lián)盟，來協(xié)調NGO和政府組織的合作。該聯(lián)盟有來自美國國際NGO聯(lián)盟、紅十字會、無國界醫(yī)生等NGO組織的代表。目前，已經建立一個系統(tǒng)來跟蹤每個NGO組織的項目，并將收集到的數據自動上傳到聯(lián)合國數據庫，與聯(lián)合國系統(tǒng)共享信息，聯(lián)合國可以確切了解NGO開展的活動和具體位置。

2.3 支持作用：支持當地衛(wèi)生體系建設

NGO還通過各種形式的活動和項目支持和參與當地衛(wèi)生體系建設，并發(fā)揮重要作用。根據GHSP-CS-OP302項目對所納入的10家組織的分析結果，將NGO在支持和參與當地衛(wèi)生體系建設的作用按衛(wèi)生體系六大功能模塊歸納總結(表1)，可以發(fā)現所研究組織在衛(wèi)生體系的六個功能都有涉及，支持當地衛(wèi)生體系建設已經成為很多NGO的工作重點之一。[5]在進行衛(wèi)生體系改革的國家，NGO參與國家衛(wèi)生政策改革和制定，比如柬埔寨衛(wèi)生部門改革。20世紀90年代，柬埔寨進入穩(wěn)定階段，亟需進行衛(wèi)生部門改革。NGO和WHO、聯(lián)合國兒童基金會共同發(fā)起倡議改善當地政府處理衛(wèi)生部門改革的能力。NGO參與到負責衛(wèi)生部門改革的國家協(xié)調委員會會議中，共同探討衛(wèi)生服務的提供內容和方式，這些討論結果直接反饋到財政部和衛(wèi)生部。NGO也幫助確認衛(wèi)生部能夠開展工作的領域，并在國家衛(wèi)生服務技術指南的制定中扮演重要角色。此外，從1999年開始，柬埔寨政府就嘗試以外包合約的形式與許多NGO合作來提供衛(wèi)生服務，主要集中在區(qū)級以下衛(wèi)生服務機構。合作形式分為兩種：完全外包(NGO需要全面負責衛(wèi)生服務提供的各個環(huán)節(jié)，包括人事權)和部分外包(NGO只提供衛(wèi)生服務機構的管理工作，但是沒有人事權)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的能力逐漸增強后，從2009年開始，政府逐漸建立特別服務機構(Special Operating Agencies，SOA)，并把原有的NGO外包服務逐步替換為與SOA的外包服務。[11]

表1 NGO在當地衛(wèi)生體系建設中的作用

實例4：非洲醫(yī)療研究基金(The African Medical and Research Foundation，AMREF) 參與當地衛(wèi)生系統(tǒng)的能力建設。[5]首先，與當地政府建立伙伴關系，如AMREF與肯尼亞衛(wèi)生部、日本國際合作機構通過五年(2011—2016)項目“非洲衛(wèi)生系統(tǒng)強化合作”建立了三方伙伴關系；其次，通過長期項目和短期培訓相結合的方式來提升當地人員能力，長期項目譬如AMREF虛擬培訓學校(AVT)，已持續(xù)9年，致力于對非洲衛(wèi)生工作者的培訓，短期項目管理發(fā)展學院則為密集的一周計劃，對象為撒哈拉以南衛(wèi)生服務提供組織的項目領導人；最后是直接提供服務，AMREF的飛行醫(yī)生項目(AMREF Flying Doctors)針對非洲地區(qū)交通不便的問題，提供救護飛機轉移服務，空中救護車配備有經驗的醫(yī)生和護士進行陪護，同時配有救生設備以應對醫(yī)療緊急情況。

實例5：阿迦汗衛(wèi)生服務(The Aga Khan Health Services，AKHS)對當地衛(wèi)生服務體系的支持。[5]AKHS促進當地衛(wèi)生政策、籌資機制和基層衛(wèi)生服務的改善，同時也開展健康教育促進當地居民形成健康的衛(wèi)生習慣，其衛(wèi)生項目的目標是實現弱勢人群健康狀況的持續(xù)改善。還為當地提供衛(wèi)生人力資源培訓和支持，舉辦醫(yī)學教育學校或項目，為當地提供培訓材料和資源。建立阿迦汗大學(Aga Khan University)，是健康科學領域的教育、培訓和研究中心。該大學通過提供不同層次的臨床、護理教育和培訓來支持阿迦汗衛(wèi)生服務。其中，護理學院一直致力于提高護理服務缺乏地區(qū)護士的質量和數量。自1980年以來，超過2 000名護士被授予證書、本科和研究生學歷。在提供護理人員培訓和服務的同時，大學協(xié)助巴基斯坦聯(lián)邦和省政府制定護理制度，加強婦女在衛(wèi)生部門的作用，特別是高級護士和女性家庭訪視員(Lady Health Visitors)。自2001年開始，護理學院的教育活動也擴展至其他地區(qū)或國家，包括敘利亞、阿富汗以及非洲的肯尼亞、坦桑尼亞和烏干達等國。在敘利亞，它正在協(xié)助衛(wèi)生部在大馬士革的一些醫(yī)院實行護理質量和能力提升項目。AKHS的醫(yī)院管理模式已被非洲、中東、中亞和南亞地區(qū)政府所采納。

特別值得注意的是，NGO在全球健康研究的各個階段均發(fā)揮作用，包括推動和倡導相關的全球健康研究、增加研究的相關性和有效性、研究優(yōu)先領域的選定、能力建設、為研究動員資源、共享和利用研究成果、研究成果轉化、為研究建立協(xié)作網絡等方面。[7]但是，許多NGO是以衛(wèi)生服務為導向的，主要在資源缺乏地區(qū)提供衛(wèi)生服務來解決健康問題，他們主要實施服務提供類項目，很難有資源開展研究；也有一些NGO開展評估類或者試驗類的研究項目。目前，NGO在研究中的角色更多是知識生產的下游，通常與大學和專門的研究機構采取合作的形式進行。

2.4 動員作用：代表公眾利益，動員群眾參加

NGO代表公眾和社會利益，是公眾參與衛(wèi)生體系的重要渠道。NGO經常作為居民和政府之間的橋梁，促進公平的衛(wèi)生政策；調動政策的支持者、資源和行動，加強公眾對政策的支持。NGO也通過交流和社會動員，來動員社區(qū)參與到衛(wèi)生服務。

實例6：全球公民(Global Citizen)。[12]多個NGO(包括World Vision, Save the Children)都參與由Global Poverty Project發(fā)起的全球公民的活動，并通過自己的渠道動員有見識和有激情的人民加入成為“全球公民”，共同來幫助世界上最貧窮地區(qū)居民改善生活，具體是將同情心付諸實踐，提升公眾認知，或是做為志愿者貢獻自己的時間或金錢。這些NGO希望為“全球公民”提供一條途徑，幫助其發(fā)聲，督促政府、公司以及其他一些組織將這些問題作為首要任務來解決。在2014年，全球公民組織了聚焦于終止氣候變化和極度貧窮的地球日活動，超過25萬名全球公民成員參加了會議，取得了很多成果。其中之一就是荷蘭政府承諾將為300萬人提供干凈的廁所以及為500萬人提供干凈的飲用水。

2.5 NGO的潛在風險

需要引起全球健康治理參與者注意的是，NGO在全球健康領域發(fā)揮巨大作用的同時也會帶來風險。[3]主要風險包括：(1)NGO背景多樣，有些NGO可能是公司或者外國政府利益的代表，會與國家利益產生潛在沖突。因此，與NGO合作時需要調查清楚NGO的背景和利益訴求。(2)有些NGO追求人權至上，對人權的解釋、消費者的過度保護與主流社會沖突，過度宣傳和政治決策可能會造成與政府關系的緊張。(3)在國際資金大量流入，NGO體系和當地衛(wèi)生體系共存的情況下，當地政府職員、衛(wèi)生服務提供者可能離開當地衛(wèi)生體系而加入待遇較好的NGO機構，反而弱化當地衛(wèi)生體系的持續(xù)發(fā)展能力。(4)捐助者驅動的資助模式可能不能完全用于國家健康需要的優(yōu)先領域，并削弱國家衛(wèi)生規(guī)劃能力和政府機構的影響力。

3 總結及啟示

在全球化背景下，公共衛(wèi)生治理已經超越國界，而促進全球健康目標的實現需要多方參與與協(xié)作。全球健康體系正在經歷變革和更新，從而帶來全球健康參與者的重大轉變，非政府組織以及非聯(lián)合國系統(tǒng)的組織的參與和領導作用都在不斷增加。非政府組織在全球健康領域積極發(fā)揮倡導、實施、支持和社區(qū)動員等作用，為中國系統(tǒng)性、戰(zhàn)略性的參與全球健康治理提供了寶貴經驗，有很好的借鑒意義。同時，也應該看到NGO種類繁多、訴求不同，存在一些潛在風險和非預期的負面效應，中國和中國NGO在走出國門、參與全球健康治理的過程中如何合理規(guī)避和管理這些風險和負面效應，是值得認真思考的問題。

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[12] Global Poverty Project. Impact Report: the power of global citizens’ voices on World Water Day [EB/OL]. [2016-07-20]. https://www.globalcitizen.org/en/content/impact-report-the-power-of-global-citizens-voices/

(編輯 薛云)

Study on the roles of NGOs in global health

QIANYi,WANGWei,ZHANGMing-ji,GUOMin-lu,WANGYong-yi,YANFei,HOUZhi-yuan

SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,NationalKeyLaboratoryofHealthTechnologyAssessment(MinistryofHealth),CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth,Shanghai200032,China

The global health system is undergoing dramatic reforms, which would further bring about significant changes in key global health stakeholders. As a key actor and decision maker in global health system, NGO owns extensive experiences in global health governance and can provide a systematic experience for China’s participation in global health decision-making as a reference model. This paper aimed at studying the roles of NGOs in the field of global health, the roles which can be summarized in four aspects of advocacy, implementation, support, and community mobilization. In addition, NGOs also developed some potential risks and unexpected impacts on global health governance. As represented by some typical examples, there occurred conflicts of interests between some NGOs and the local governments. A number of local health systems suffered from a considerable brain drain of health personnel to NGOs, especially the health officials and technical staff, which weakened the country’s health workforce and system. The financing model driven by external donors could weaken the influences and capacity of local governments on health planning. As a key member involved in global health, we that suggested China and Chinese NGOs should strategically and rationally borrow their experiences and try to avoid these risks.

Non-governmental organization; Global health; Governance

英國國際發(fā)展部資助的中英全球衛(wèi)生支持項目(GHSP-CS-OP3)

錢熠，女(1982年—)，博士研究生，主要研究方向為全球健康、衛(wèi)生人力。E-mail：13111020034@fudan.edu.cn

侯志遠。E-mail: zyhou@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.11.002

2016-05-30

2016-09-06