張菲斐

不同介入時(shí)機(jī)對(duì)老年急性心梗合并糖尿病患者心功能及心血管事件的影響

張菲斐

目的 探討不同介入治療時(shí)機(jī)對(duì)老年急性心肌梗死合并糖尿病患者心功能改善及心血管事件發(fā)生率的影響。方法 根據(jù)介入治療時(shí)機(jī)不同，將92例急性心肌梗死合并糖尿病老年患者分為兩組，觀察組46例患者在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，對(duì)照組46例患者在發(fā)病6～12小時(shí)內(nèi)行PCI；觀察兩組患者治療前及治療后1年左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVSD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等心功能指標(biāo)變化，以及治療1年后兩組患者心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者經(jīng)相應(yīng)治療后LVDD，LVSD，LVEF等指標(biāo)較治療前均有明顯改善，其中觀察組改善程度較對(duì)照組更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組心血管事件發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05)。結(jié)論 老年急性心肌梗死合并糖尿病患者臨床特征不十分明顯，一旦確診，盡早行PCI能夠快速恢復(fù)心肌灌注，利于心功能改善，降低心血管事件發(fā)生率。

老年患者 急性心肌梗死 糖尿病 介入治療時(shí)機(jī) 心功能 心血管事件

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見的心血管急癥，在老年人群中發(fā)病率較高，其發(fā)病急、病情變化快，若治療不及時(shí)，病死率極高。糖尿病也是發(fā)病率較高的一種常見疾病，并且使心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此急性心肌梗死和糖尿病關(guān)系十分密切，在老年急性心肌梗死患者中合并糖尿病較為普遍。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是目前臨床治療心肌梗死的重要手段，可快速疏通梗死血管，恢復(fù)心肌再灌注，挽救瀕死心肌[1]；但老年患者由于特殊的病理生理變化特點(diǎn)，特別是合并有糖尿病等其他合并癥的老年心肌梗死患者，其冠狀動(dòng)脈鈣化和扭曲程度更加嚴(yán)重，血管病變程度更加復(fù)雜，臨床考慮并發(fā)癥發(fā)生情況及局限性因素，對(duì)介入治療時(shí)機(jī)存在較多爭(zhēng)議[2]。本文將通過(guò)對(duì)不同介入治療時(shí)機(jī)的92例老年急性心肌梗死合并糖尿病患者的近期臨床治療效果及心血管事件發(fā)生情況進(jìn)行比較分析，旨在探尋該類患者最佳PCI時(shí)間窗，為臨床提供借鑒。

1.材料與方法

1.1 材料 選取2015年4月至2016年1月我院進(jìn)行的92例老年急性心肌梗死合并糖尿病患者進(jìn)行研究，根據(jù)行PCI治療距發(fā)病時(shí)間不同，將患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組46例患者，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)行PCI治療，其中男性28例，女性18例；年齡60～82歲，平均年齡68.7±2.4歲；糖尿病病程3～37年，平均18.8±3.5年；有高血壓病史26例。對(duì)照組46例患者，在發(fā)病6小時(shí)以外12小時(shí)以內(nèi)行PCI治療，其中男性25例，女性21例；年齡61～84歲，平均年齡67.3±2.6歲；糖尿病病程4～41年，平均19.7±3.4年；有高血壓病史31例。兩組患者年齡、性別、病程、疾病史等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡>60歲。②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的急性心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)，確診為AMI。③符合糖尿病學(xué)會(huì)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診合并有糖尿病。④同意行PCI治療，并簽訂有知情同意書。⑤距發(fā)病12小時(shí)內(nèi)行PCI。⑥無(wú)心源性休克或急性肺水腫癥狀。⑦無(wú)造影劑過(guò)敏史。

1.3 方法 接診后立即行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，協(xié)助判斷梗死部位，同時(shí)采血送往化驗(yàn)室完善各項(xiàng)生化及常規(guī)檢查，口服阿司匹林和氯吡格雷各300mg，進(jìn)行抗血小板干預(yù)，必要者給予β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等治療，靜脈推注低分子肝素鈣抗凝，劑量根據(jù)生化檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整，經(jīng)股動(dòng)脈入路，對(duì)狹窄病變部位進(jìn)行血栓抽吸或局部溶栓，根據(jù)情況選擇球囊擴(kuò)張，狹窄嚴(yán)重者放入支架。術(shù)后口服阿司匹林1月，氯吡格雷1年，皮下注射低分子肝素1周。觀察組患者均在入院后立即完善相關(guān)檢查，直接進(jìn)行PCI，距發(fā)病時(shí)間均在6小時(shí)內(nèi)；對(duì)照組患者有21例已在基層醫(yī)院進(jìn)行溶栓，同時(shí)轉(zhuǎn)診至我院后直接行PCI，另外25例為就醫(yī)時(shí)已距發(fā)病超過(guò)6小時(shí)，入院后直接行PCI，但距發(fā)病已過(guò)12小時(shí)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別對(duì)所有患者在行PCI前及PCI后1年行二維超聲心動(dòng)圖檢查，記錄左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVSD)，結(jié)合左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)對(duì)介入治療前后兩組患者的心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)隨訪收集兩組患者治療1年后再次發(fā)生心肌梗死、心絞痛、心律失常、心力衰竭及心血管相關(guān)疾病死亡等心血管事件發(fā)生情況。

2.結(jié)果

2.1 心功能比較 行PCI治療前兩組患者LVDD,LVSD,LVEF指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)PCI治療1年后，兩組患者心功能均有明顯改善，治療前后組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.728,t=1.479,t=4.273，P=0.038,P=0.032,P=0.041)；觀察組患者治療后LVDD,LVSD,LVEF等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，心功能改善更為明顯，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者LVDD,LVSD,LVEF比較

2.2 兩組患者心血管事件發(fā)生情況 兩組患者治療1年后，隨訪調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組再次發(fā)生心肌梗死、心絞痛、心律失常、心力衰竭及心血管相關(guān)疾病死亡等心血管事件發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者心血管事件發(fā)生情況[n(%)]

3.討論

盡早疏通梗死血管，重建心肌灌注，盡可能縮小心肌缺血范圍，最大限度的挽救瀕死心肌，提高心肌活力，維持心臟功能是急性心肌梗死的主要治療原則。PCI治療是目前臨床應(yīng)用較廣泛、安全、技術(shù)成熟的治療急性心肌梗死的治療手段之一，具有梗死相關(guān)血管再通率高，術(shù)后TIMI3級(jí)血管比例高等優(yōu)點(diǎn)，特別是急診PCI的應(yīng)用，為急性心肌梗死患者爭(zhēng)取了更多的時(shí)間，挽救了更多心肌，得到臨床廣泛認(rèn)可。但老年患者由于機(jī)體各臟器功能減退，身體狀況較差，承受能力有限，且合并疾病種類較多，特別合并糖尿病者，其心血管病變程度更為嚴(yán)重，增加手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)[3]。臨床為了保守起見，首選保守溶栓治療，介入治療只對(duì)溶栓效果不佳者擇期進(jìn)行，致使很多老年合并糖尿病的急性心肌梗死患者失去盡早改善心肌缺血癥狀的機(jī)會(huì)。另外，老年患者疼痛閥升高，對(duì)疼痛不敏感，急性心肌梗死心前區(qū)壓榨樣疼痛不明顯，甚至一些患者無(wú)壓榨樣疼痛癥狀；老年糖尿病患者心肌梗死早期癥狀不典型，增加誤診或漏診的概率，使很多老年合并糖尿病急性心肌梗死患者錯(cuò)失最佳就醫(yī)時(shí)間窗，影響最終治療效果及預(yù)后。

本次研究可見，介入治療手段對(duì)老年合并糖尿病急性心肌梗死患者心功能有明顯改善作用，治療前后舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVSD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等心功能指標(biāo)得到顯著提升，治療前后組內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，充分說(shuō)明了PCI治療的有效性。在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)行PCI的觀察組患者上述各項(xiàng)指標(biāo)改善程度優(yōu)于在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)行PCI的對(duì)照組，且治療后再次發(fā)生心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、心律失?；蛟俅涡蠵CI等心血管事件發(fā)生率，心血管相關(guān)疾病死亡率等低于對(duì)照組，此結(jié)果與學(xué)者王魁風(fēng)的研究結(jié)果一致[4]。盡早行PCI治療，更直觀地行局部溶栓或局部血栓抽吸，快速打通梗死冠脈，能夠最大限度的縮短心肌缺血缺氧時(shí)間，縮小心肌壞死面積，減少無(wú)復(fù)流、慢血流的發(fā)生，只要做好術(shù)前準(zhǔn)備，規(guī)避相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，盡早行PCI是相對(duì)安全的治療手段，且能夠改善預(yù)后。

目前醫(yī)學(xué)界對(duì)老年急性心肌梗死患者行PCI的確切時(shí)機(jī)仍存在較大爭(zhēng)議，其考慮最多的就是并發(fā)癥和不可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)事件[5]，雖然本研究結(jié)果顯示，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)行PCI治療對(duì)老年急性心肌梗死合并糖尿病患者的心功能及預(yù)后有明顯改善作用，甚至有學(xué)者提出，在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)直接對(duì)老年ANI患者行PCI，是開通IRA的最佳“時(shí)間窗”[6]，但臨床仍應(yīng)根據(jù)患者具體情況，選擇合適治療時(shí)機(jī)，以降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率。

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3 劉洋,劉恒亮,耿國(guó)英,等.老年急性心肌梗死患者急診介入治療的近期療效分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(6):587-589.

4 王魁風(fēng)，李春海.早期介入治療對(duì)急性心肌梗死(AMI)合并糖尿病患者心功能及心臟事件的影響[J].中外醫(yī)療,2016,35(11):112-113.

5 李紅玲.介入治療時(shí)機(jī)對(duì)老年糖尿病合并急性心肌梗死患者心室重構(gòu)和心臟功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(26):2932-2934.

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河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院 特需病房一病區(qū) 473000

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.06.005

2016-10-31