黎世勤 李 炎 聶煒娟 劉國輝

RBRVS績效考評在護(hù)理一級質(zhì)量控制管理的應(yīng)用評價

黎世勤 李 炎※聶煒娟 劉國輝

目的 探索使臨床科室護(hù)理一級質(zhì)量控制長期持續(xù)落實(shí)有效、可行的管理方法，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。方法 建立護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)、全員參與分管的一級護(hù)理質(zhì)量控制體系，質(zhì)量控制小組由12人組成，每日設(shè)定一級質(zhì)控值日生，對自己管轄內(nèi)容的督導(dǎo)記錄在護(hù)理質(zhì)量日檢查記錄本上，公示在微信群，相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行整改。運(yùn)用RBRVS的理念將一級質(zhì)控成員的管理勞動納入績效考核，護(hù)士長抽查和效驗的結(jié)果、質(zhì)量控制結(jié)果納入護(hù)士個人當(dāng)月的質(zhì)量績效運(yùn)行模式。比較質(zhì)量控制體系運(yùn)行前后科室護(hù)理質(zhì)量、患者和護(hù)士滿意度的變化，了解護(hù)士對體系運(yùn)行的主觀感受。結(jié)果 運(yùn)行前后護(hù)理質(zhì)量、患者和護(hù)士滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)士對質(zhì)量控制體系及其運(yùn)行模式認(rèn)可度較高。結(jié)論 利用RBRVS的理念在護(hù)理一級質(zhì)控管理中建立護(hù)理績效考核評估系統(tǒng)，有助于科室護(hù)理質(zhì)量長期持續(xù)落實(shí)持續(xù)改進(jìn)，提升患者和護(hù)士的滿意度。

績效考核 一級質(zhì)量控制

運(yùn)用病區(qū)一級護(hù)理質(zhì)量控制能保障護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)和穩(wěn)步提升，科室各級護(hù)理人員共同參與[1]，以往一級質(zhì)控僅有護(hù)士長及科室質(zhì)檢員完成,由于長期忙于繁重的事務(wù)性工作，質(zhì)檢任務(wù)重且易產(chǎn)生倦怠的情緒，一級質(zhì)控效果不明顯，導(dǎo)致一級質(zhì)控流于形式。護(hù)士對質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，無法規(guī)范自己的行為,導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量缺陷時有發(fā)生，而護(hù)理質(zhì)量缺陷是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要問題[2]，好的一級質(zhì)控體系不能長期、持續(xù)、有效落實(shí)。鑒于此，我科2015年下半年利用RBRVS的理念，將一級質(zhì)控成員的管理勞動納入績效考核，調(diào)動一級質(zhì)控成員的積極性，質(zhì)量控制結(jié)果納入護(hù)士個人當(dāng)月的質(zhì)量績效，調(diào)動全體護(hù)士的積極參與，取得了顯著效果，報告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 我院為國家衛(wèi)生及計劃生育委員會直屬的三級甲等綜合性醫(yī)院，臨床?？谱o(hù)理為國家臨床重點(diǎn)?？疲?3個護(hù)理單元，除重點(diǎn)部門8個護(hù)理單元獨(dú)立分出成一個片區(qū)外，其余共設(shè)置4個片區(qū)。我科為心內(nèi)三科，所屬的內(nèi)二轄區(qū)共17個護(hù)理單元，編制床位50張，配置護(hù)士23人，其中護(hù)士長1人，副護(hù)士長1人，3級護(hù)士3人，2級護(hù)士6人，1級護(hù)士12人。運(yùn)行前的2015年上半年與運(yùn)行后的2015年下半年科室護(hù)理隊伍穩(wěn)定，收治患者情況均衡，醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查組人員及檢查方法無變化。

1.2 方法

1.2.1 科室一級質(zhì)量控制體系的構(gòu)建

1.2.1.1 建立一級質(zhì)量控制小組:首先建立以護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下的一級質(zhì)控小組，分工并制定職責(zé)及考核辦法。根據(jù)湖北省質(zhì)控中心下發(fā)的2015年版湖北省護(hù)理質(zhì)量管理手冊中護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容確立本科室一級質(zhì)控內(nèi)容為：基礎(chǔ)護(hù)理、重?；颊咦o(hù)理、專科護(hù)理、護(hù)理文件書寫、護(hù)理安全、消毒隔離、病房綜合管理，除此之外還有本院增加的護(hù)理專項督導(dǎo)項目：靜脈治療、跌倒走失、健康教育、疼痛護(hù)理、技術(shù)水平、壓瘡/管道、藥品管理、用藥查對及輸血管理，共15個部分內(nèi)容。每個內(nèi)容設(shè)定二個梯隊：一名組長一名成員，組長必須由N3、高年資N2級護(hù)士擔(dān)任。組長不在時由成員負(fù)責(zé)，起到一對一帶教作用，護(hù)士長全面負(fù)責(zé)并兼任臨床質(zhì)控。

1.2.1.2 科室護(hù)理人員分工：護(hù)士23人，護(hù)士長1人，副護(hù)士長1人，帶教組長1人，導(dǎo)管室專職護(hù)士3人，其中導(dǎo)管室專職護(hù)士1人負(fù)責(zé)高值耗材管理。除了副護(hù)士長及帶教組長必須參與一級質(zhì)控以外，其余從17名護(hù)士中自我推薦和民主評選，選出9名護(hù)理骨干擔(dān)任一級質(zhì)控小組組長。

1.2.1.3 確定一級質(zhì)控管理運(yùn)行辦法：每日設(shè)定一級質(zhì)控值日生1名，值日生為一級質(zhì)控小組組長，每日須完成對自己管轄內(nèi)容的督導(dǎo)，值日組長記錄在護(hù)理質(zhì)量日檢查記錄本上，公示在微信群，相關(guān)責(zé)任人3日內(nèi)進(jìn)行整改，不對責(zé)任人進(jìn)行扣分；每周一級質(zhì)控小組成員必須完成至少一次相關(guān)負(fù)責(zé)內(nèi)容的質(zhì)控檢查，并在周反饋記錄本上進(jìn)行記錄，公示在微信群，相關(guān)責(zé)任人1周內(nèi)進(jìn)行整改，不對責(zé)任人進(jìn)行扣分；護(hù)士長對日質(zhì)控在3日后進(jìn)行效驗，對周質(zhì)控在下周進(jìn)行效驗，對于護(hù)士長抽查和效驗的結(jié)果，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行扣分；每月月底一級質(zhì)控小組組長對自己管轄內(nèi)容進(jìn)行匯報,包括：存在的問題、原因分析、整改措施、每月匯總在月反饋記錄本上進(jìn)行整改及效驗結(jié)果的反饋。被扣分兌現(xiàn)到當(dāng)月該責(zé)任人績效考核表分之內(nèi)；一級質(zhì)控值日生完成當(dāng)日值日內(nèi)容情況，護(hù)士長校驗，算相應(yīng)分值，10分為最高，兌現(xiàn)到當(dāng)月該值日人績效考核表分之內(nèi)。

1.2.1.4 制定相關(guān)績效考核表(詳見樣表一)[3]和護(hù)理工作量表[4]最后形成護(hù)理績效內(nèi)容。

樣表一 2015年10月十堰市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科三病區(qū)科室護(hù)士績效考核計分匯總表

1.2.1.4.1 護(hù)理工作量：包括直接和間接護(hù)理項目，直接護(hù)理為通過物價收費(fèi)的，對這些項目根據(jù)技術(shù)含量和風(fēng)險，逐項確定不同的相對價值比率計獎；許多不易量化評估的非直接效益的護(hù)理勞動，歸納為間接護(hù)理。

1.2.1.4.2 護(hù)理時數(shù)作為對護(hù)理績效考核的補(bǔ)充，護(hù)理時數(shù)即依據(jù)護(hù)理難易程度和技術(shù)要求、護(hù)理資料風(fēng)險等確定相對應(yīng)的分?jǐn)?shù)。

1.2.1.4.3 護(hù)理質(zhì)量20分里包含了5分的病房綜合管理，包括耗材的質(zhì)控。在原有的完成工作情況20分里包含了10分的日常工作完成情況和10分的一級質(zhì)控工作完成情況，沒有參與一級質(zhì)控成員不參與一級質(zhì)控10分的考核。

1.2.1.4.4 對非一級質(zhì)控人員的考核參照院內(nèi)護(hù)理部下發(fā)的護(hù)士月考核表進(jìn)行考核。對護(hù)士個人質(zhì)量控制結(jié)果匯總作為個人當(dāng)月的質(zhì)量績效，與工作量績效共同形成護(hù)士個人的績效考核結(jié)果，與個人績效工資掛鉤。年度績效總成績作為評優(yōu)和晉級的重要依據(jù)之一。

1.2.1.4.5 一名護(hù)理人員的績效應(yīng)該為：實(shí)際占用床日數(shù)×護(hù)理工作量×床日單價+醫(yī)療收入×上年度可控成本率-當(dāng)月領(lǐng)用可用成本)×質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)。

1.2.2 每個月一級質(zhì)量控制結(jié)果：質(zhì)量控制小組成員每個月底匯總質(zhì)量控制情況在科室匯報，進(jìn)一步討論整改措施，副護(hù)士長提取主要質(zhì)量問題2～3項，采用質(zhì)量管理工具魚骨圖、柏拉圖等進(jìn)行原因分析，利用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?？剖耶?dāng)月主要質(zhì)量問題原因分析及改進(jìn)措施則記錄入醫(yī)院統(tǒng)一的“護(hù)理質(zhì)量與績效考評記錄本”，科室每月質(zhì)控人員完成質(zhì)控情況和護(hù)理人員質(zhì)量控制結(jié)果反饋是個人質(zhì)量績效的原始資料，每月公示1次，公示期3天，有異議可找護(hù)士長查詢。

1.3 評價方法 將2015年上半年的護(hù)理質(zhì)量和患者、護(hù)士滿意度作為基線資料，與2015年下半年年進(jìn)行對比，比較運(yùn)用RBRVS的理念將一級質(zhì)控成員的管理勞動納入績效考核的質(zhì)量控制體系運(yùn)行前后科室護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度的變化，了解護(hù)士對體系運(yùn)行的主觀感受。

1.3.1 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量:醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制委員會成員每季度進(jìn)行三級質(zhì)控檢查，在護(hù)理部組織下對全院護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士長管理方面進(jìn)行分組檢查，每年檢查4次；由科護(hù)士長組織的二級質(zhì)量控制委員會成員每月檢查1次，每年檢查12次，護(hù)士長每月對本科室進(jìn)行檢查。每組項目相對固定，檢查時間為月下旬，檢查結(jié)果采用百分制。護(hù)理部匯總各小組檢查結(jié)果，折合成統(tǒng)一的百分制結(jié)果反饋給科室，并對科室的質(zhì)量得分按照護(hù)理單元進(jìn)行排序。用折合后的百分制結(jié)果每月在全院進(jìn)行比較。

1.3.2 患者滿意度：護(hù)理部采用醫(yī)院統(tǒng)一的“住院患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表”調(diào)查。每月調(diào)查1次，按20%患者比例隨機(jī)抽樣，該調(diào)查表有20個問題，分別評價護(hù)士入院接待、健康教育、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)能力、生活協(xié)助及整體印象等，問卷采用5級評分制。滿意度=調(diào)查得分/應(yīng)得總分×100%。問卷信度Cronbach’sα為0.895，內(nèi)容效度可靠。結(jié)果計入科室護(hù)理質(zhì)量得分中。問卷調(diào)查均為當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場收回。其中2015年上半年發(fā)放問卷120份，回收有效問卷118份，有效回收率98.33%；2015下半年年發(fā)放120份，回收119份，有效回收率99.16%。比較年度間科室自查的滿意度結(jié)果。

1.3.3 護(hù)士滿意度：護(hù)士工作滿意度量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.9411,分半信度系數(shù)為0.8806,重測信度為0.9040,內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度良好。滿意度調(diào)查表主要由五個部分組成：基本信息、物質(zhì)回報、成長與發(fā)展、認(rèn)可與贊同、培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。護(hù)士滿意度問題的形式為單選式問題?？剖颐總€月由護(hù)士長隨機(jī)抽取5名護(hù)士協(xié)助進(jìn)行橫斷面調(diào)查，全年檢查12次。問卷調(diào)查均為當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場收回。其中2015年上半年發(fā)放問卷30份，回收有效問卷30份，有效回收率100%；2015年下半年發(fā)放30份，回收30份，有效回收率100%；比較全年滿意度結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Graphpad prism5統(tǒng)計分析軟件，所有實(shí)驗結(jié)果以均數(shù)表示，利用t檢驗分析法對上半年、下半年兩組間進(jìn)行比較。當(dāng)P<0.05時，則表示組間的差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 科室護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果 護(hù)理質(zhì)量檢查在轄區(qū)排名(見表1)，上半年與下半年比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；一級質(zhì)控檢查：2015年上半年檢查問題例次21例，檢查頻次76次；2015年下半年檢查問題例次593例，檢查頻次188次。

表1 2015年科室護(hù)理質(zhì)量檢查及滿意度結(jié)果

2.2 一級質(zhì)量控制體系運(yùn)行前后患者滿意度的變化(見表1) 不同時間患者滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，運(yùn)行前的2015年上半年患者滿意度低于運(yùn)行后的2015年下半年。

2.3 一級質(zhì)量控制體系運(yùn)行前后護(hù)士滿意度的變化(見表1) 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。運(yùn)行后的2015年下半年護(hù)士滿意度明顯高于運(yùn)行前2015年上半年。

2.4 護(hù)理人員對質(zhì)量控制體系的感受 訪談的科室20名護(hù)士，20名護(hù)士認(rèn)為“別人的質(zhì)量結(jié)果能提醒自己”，18名護(hù)士認(rèn)為“發(fā)現(xiàn)的問題能及時整改”，5名護(hù)士認(rèn)為“不再覺得質(zhì)量、績效與自己無關(guān)，是護(hù)士長的事了”，14名護(hù)士則認(rèn)為“自己的工作付出得到了回報，想?yún)⑴c感更強(qiáng)”，7名護(hù)士認(rèn)為“幫助自己成長更快”，16名護(hù)士認(rèn)為“這種運(yùn)行方式能持續(xù)下去”等。

3.討論

3.1 RBRVS(以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率)是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，來支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法?？偟膩碚f護(hù)士績效是按照護(hù)理患者的人數(shù)及難易程度，和承擔(dān)科室質(zhì)控的完成情況，參照RBRVS評估系統(tǒng)的工作量化評估標(biāo)準(zhǔn)加以確定。目前公立醫(yī)院績效分配多采用以收入為主導(dǎo)的全成本核算方式。這種方式在激勵員工積極性上起到了一定作用，績效分配系統(tǒng)的主要目的是激勵員工的工作熱情，但其也具有兩面性：一是考評分配的細(xì)化有可能造成醫(yī)護(hù)人員個體之間缺乏協(xié)作溝通，二是有可能造成醫(yī)護(hù)人員對功利的過度追逐，因此必須輔之以一定控制體系。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程開展以來，探索對護(hù)理人員的績效考核又成為新的管理課題[5]。2015年上半年檢查問題例次21例，檢查頻次76次，可見流于形式和表面，以致有檢查無問題，不能長期持續(xù)落實(shí)。運(yùn)用RBRVS的理念將一級質(zhì)控成員的管理勞動納入績效考核的一級護(hù)理質(zhì)量控制是保障護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)和穩(wěn)步提升的重要手段。日檢查、周反饋、月總結(jié)，公示于微信群，每月討論進(jìn)入持續(xù)改進(jìn)。

3.2 質(zhì)量管理的核心是基層建設(shè)，建設(shè)的重點(diǎn)在于養(yǎng)成良好的作業(yè)習(xí)慣。護(hù)理工作中很難保證所有基層一線員工都在使命、責(zé)任、態(tài)度等層面把護(hù)理質(zhì)量放在第一位，于是質(zhì)量需要靠操作規(guī)程和質(zhì)量監(jiān)管來保障，靠績效考核來區(qū)分體現(xiàn)。在一級質(zhì)控中護(hù)士長不可能面面俱到的監(jiān)管到，建設(shè)的重點(diǎn)就在于從基礎(chǔ)的人員培訓(xùn)，到激勵機(jī)制的實(shí)施，乃至組織文化建設(shè)，對于基層而言，作業(yè)習(xí)慣是核心所在。質(zhì)量歸根結(jié)底是一線員工做出來的。可見，重視質(zhì)量，就必須重視基層建設(shè)，建立預(yù)警和質(zhì)量評價機(jī)制，質(zhì)量管理的基本點(diǎn)：預(yù)防、預(yù)警機(jī)制、負(fù)性事件的有效處理及從失誤中學(xué)習(xí)的機(jī)制，綜合而形成持續(xù)改進(jìn)。由于醫(yī)護(hù)質(zhì)量的顯現(xiàn)是眾多參與者共同努力、眾多環(huán)節(jié)相互契合的綜合效果，所以并非所有的努力都能夠在最終的效果中顯現(xiàn)，所以在患者滿意度上有提高，但差異不顯著。

3.3 一級質(zhì)量控制體系有利于患者滿意度的提高，“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動將目標(biāo)確定為“患者滿意、社會滿意、政府滿意”[6]。患者滿意度是患者對護(hù)理工作真實(shí)體驗與個人期望之間吻合程度的主觀評價[7]，是對護(hù)理服務(wù)的評判；在醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理服務(wù)好壞由操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求規(guī)范評判，兩者共同判斷并無矛盾。2015年下半年利用RBRVS的理念將一級質(zhì)控成員的管理勞動納入績效考核運(yùn)行，護(hù)士一級質(zhì)控檢查問題明顯增多，而患者滿意度和轄區(qū)內(nèi)質(zhì)量排名卻有增長，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，足以說明。

3.4 護(hù)士只有在工作中用其所長時 得以所報，才能充分實(shí)現(xiàn)其潛力。當(dāng)一個護(hù)士的天生優(yōu)勢與其所任工作相吻合時，他就可能出類拔萃。所有護(hù)士工作中都希望他們的意見和發(fā)現(xiàn)的問題受到領(lǐng)導(dǎo)的重視，而是否使護(hù)士有此種感覺又取決于管理者如何傾聽和對待他們的意見。這個問題往往被稱為護(hù)士的“內(nèi)部股價”。它測量護(hù)士對工作和醫(yī)院所產(chǎn)生的價值感，并能增強(qiáng)護(hù)士對科室的信心，與他們自己的價值相聯(lián)系，就會有很強(qiáng)的歸屬感和目標(biāo)感。如果護(hù)士認(rèn)為他的工作對科室整個目標(biāo)很重要，這將加大他的成就感、滿足感和關(guān)愛能力。護(hù)士的關(guān)愛能力是改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的核心，如何提高護(hù)士的關(guān)愛能力成為當(dāng)前亟待解決的問題之一，護(hù)士關(guān)愛能力的培養(yǎng)離不開一個關(guān)懷的環(huán)境，醫(yī)院、家庭乃至全社會應(yīng)高度重視[8]。利用RBRVS的理念將一級質(zhì)控成員的管理勞動納入績效考核的一級質(zhì)控體系的運(yùn)行，提高護(hù)士的質(zhì)量控制參與意識，為護(hù)士績效考核的探索提供了思路，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程強(qiáng)調(diào)運(yùn)用管理理論和質(zhì)量管理工具實(shí)施科學(xué)管理[6]。2015年上半年和下半年檢查問題例次、檢查頻次數(shù)據(jù)差異，體現(xiàn)該運(yùn)行體制后護(hù)士工作積極性。

綜上所述，分層次、多方位的現(xiàn)場指導(dǎo)、督查、缺陷公示和改進(jìn)過程的民主化，讓護(hù)士在工作中學(xué)習(xí)落實(shí)規(guī)章制度和政策法規(guī)，促進(jìn)職業(yè)成長；質(zhì)量控制結(jié)果與績效考核直接建立聯(lián)系，也促進(jìn)護(hù)士對質(zhì)量控制和績效考核的參與熱情，良好的合作氛圍，對保證護(hù)理安全、提升護(hù)理質(zhì)量有不可替代的作用[9]，利用RBRVS的理念將一級質(zhì)量控制小組管理勞動納入績效考核體系的構(gòu)建，從經(jīng)濟(jì)上保證了質(zhì)量控制工作付出的肯定，體現(xiàn)用其所長時、得以所報的護(hù)士關(guān)愛行動，能長期、持續(xù)落實(shí)，有效、可行，是提高護(hù)理質(zhì)量“患者滿意、社會滿意、政府滿意”的有力保障。

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黎世勤，主管護(hù)師。

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 心內(nèi)科 442000

2015年十堰市科技局軟課題(項目編號16R48)

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.06.063

2016-11-11

※為通訊作者