王科軍 謝 寧 林曉峰 符 強 關(guān)慧波 周雪明

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)教研室,黑龍江 哈爾濱 150040)

中 醫(yī) 教 育

授課式學(xué)習(xí)+案例式學(xué)習(xí)+標(biāo)準(zhǔn)化患者三軌教學(xué)模式在《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用※

王科軍 謝 寧1林曉峰 符 強 關(guān)慧波 周雪明△

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)教研室,黑龍江 哈爾濱 150040)

目的 評價授課式學(xué)習(xí)(LBL)+案例式學(xué)習(xí)(CBL)+標(biāo)準(zhǔn)化患者(SP)三軌教學(xué)模式在《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)中的效果。方法 將80名黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)西學(xué)中博士、碩士研究生隨機分為2組，LBL+CBL+SP組和LBL組各40名，課程結(jié)束后以期末考試和調(diào)查問卷的方式評價2組教學(xué)效果。結(jié)果 2組期末考試?yán)碚撝R題中得分基本相當(dāng)(P>0.05)。LBL+CBL+SP組病例分析題得分高于LBL組(P<0.01)，總成績高于LBL組(P<0.05)，調(diào)查問卷積分高于LBL組(P<0.01)。結(jié)論 在《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)中應(yīng)用LBL+CBL+SP三軌教學(xué)模式，可以有效提高學(xué)生理論聯(lián)系實踐的能力，達到較好的教學(xué)效果。

中醫(yī)診斷學(xué)；教學(xué)方法

《中醫(yī)診斷學(xué)》是一門基礎(chǔ)理論與方藥臨床之間的過渡橋梁課, 其授課以培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生診病辨證的能力為中心。由此可見，該學(xué)科具有很強的實踐性，那么在教學(xué)中如何體現(xiàn)中醫(yī)診斷實踐性的特點，進一步提高學(xué)生的臨床實踐操作能力，是我們在教學(xué)中面臨的一個難題。在以往教學(xué)過程中，由于各種條件的限制，我們多以授課式學(xué)習(xí)(lecture-based learning，LBL)的形式為主，教學(xué)方法較為單一，學(xué)生感覺較為枯燥，學(xué)習(xí)積極性不夠高，教師與學(xué)生之間交流互動的機會也較少，教學(xué)效果往往不夠理想，達不到預(yù)期效果。雖然在教學(xué)中我們引入了多媒體教學(xué)，教學(xué)手段較之前得到了一定的改善，能夠使抽象的教學(xué)更加生動、形象、有趣，易于學(xué)生對知識的理解接受，但是從根本上并未取得實質(zhì)性的提高。

《中醫(yī)診斷學(xué)》課程的主要教學(xué)內(nèi)容為中醫(yī)四診和中醫(yī)辨證。中醫(yī)四診包括望診、聞診、問診和切診，是中醫(yī)臨床搜集患者病情信息資料的重要方法，具有很強的實踐操作性。針對中醫(yī)四診的此種特點，我們在中醫(yī)四診教學(xué)中嘗試引入標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patient，SP)，使學(xué)生能夠積極主動地參與到教學(xué)中，加強學(xué)生與SP的溝通互動，使之前較為抽象的文字描述轉(zhuǎn)變?yōu)閷嶋H操作，切實體驗中醫(yī)臨證四診的運用，進一步提高學(xué)生搜集患者病情資料的能力，為后期臨床技能的提高打下堅實基礎(chǔ)。中醫(yī)辨證是對所搜集到病情資料的綜合分析，需要較強的臨床綜合思維分析能力，我們考慮如若在中醫(yī)辨證教學(xué)中引入案例式學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)，對臨床中的一些典型案例進行分析學(xué)習(xí)，不僅可以鞏固中醫(yī)辨證知識，還能進一步提高學(xué)生的中醫(yī)臨床思辨能力?；谝陨舷敕?，2015-09—2015-12，我們將傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法與CBL、SP教學(xué)法相結(jié)合形成LBL+CBL+SP三軌教學(xué)模式，并將其應(yīng)用到西學(xué)中研究生《中醫(yī)診斷學(xué)》的教學(xué)中，以期能為《中醫(yī)診斷學(xué)》的教學(xué)提供一種綜合、有效、實用的教學(xué)模式。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)80名2015級西學(xué)中博士、碩士研究生為研究對象，隨機分為2組。LBL+CBL+SP組40名，男生17名，女生23名；LBL組40名，男生19名，女生21名。

1.2 方法 2組教學(xué)教材均使用中國中醫(yī)藥出版社2012年出版的《中醫(yī)診斷學(xué)》，依據(jù)研究生學(xué)院下發(fā)的教學(xué)任務(wù)和教學(xué)大綱實施教學(xué)，總計32學(xué)時。課程教學(xué)內(nèi)容由中醫(yī)診斷學(xué)教研室教師依照大綱要求集體討論備課，LBL+CBL+SP組采用LBL、CBL和SP教學(xué)法相結(jié)合的教學(xué)模式，LBL組單純采用LBL教學(xué)法，2組均由同一教師進行授課。

1.2.1 LBL教學(xué)法 LBL是以授課式學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，在教學(xué)實施過程中，用此種方法完成中醫(yī)四診和辨證內(nèi)容的知識點精講。

1.2.2 CBL教學(xué)法 CBL是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，案例的選擇是其順利實施的關(guān)鍵，而蘊藏在中國古代醫(yī)學(xué)文獻中的大量醫(yī)案為我們提供了較為廣泛的素材。在具體教學(xué)實施中，以《中醫(yī)診斷學(xué)》辨證中常見而又典型的證型作為遴選案例的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)案選取完畢后，教師從中引出2～3個思考的問題，提前下發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生圍繞著醫(yī)案和問題展開課前學(xué)習(xí)，然后進行課上討論，最后教師予以分析總結(jié)。

1.2.3 SP教學(xué)法 SP是非醫(yī)學(xué)工作人員的正常人或癥狀比較輕的患者，通過培訓(xùn)后可以呈現(xiàn)出患者的發(fā)病史、臨床表現(xiàn)和體征，進而配合臨床檢查者進行受檢，具備被檢查、評估和指導(dǎo)的能力[1-2]。首先，通過查閱古今醫(yī)籍文獻，遴選合適的適于教學(xué)的典型病案，然后以病證結(jié)合的方式對病案劇本進行設(shè)計編寫。其次，在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研二學(xué)生中招募8名SP。入選標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)功底較好的學(xué)生，能夠準(zhǔn)確理解和掌握所需要扮演出的各種癥狀和體征；②具備扮演患者角色的素質(zhì)，自愿被化妝為患者，并能夠接受學(xué)生的觀察、觸碰及檢查；③交流溝通能力較強；④具有某一種中醫(yī)體質(zhì)類型的顯著傾向，適合充當(dāng)病案劇本中某一角色；⑤能夠堅持并完成本學(xué)期的《中醫(yī)診斷學(xué)》實踐教學(xué)任務(wù)。最后，對所招募到的8名SP進行培訓(xùn)。先對入選的學(xué)生進行基礎(chǔ)知識和基本能力的培訓(xùn)，而后將編寫好的病案劇本發(fā)給入選的8名SP，讓其預(yù)習(xí)熟悉病案劇本，詳細了解所要扮演角色的臨床資料信息，最后通過排練、試演以及考核完成SP的培訓(xùn)，達到考核標(biāo)準(zhǔn)的方可參與到本研究之中。

1.3 考核評價 課程結(jié)束之后，實行期末考試和調(diào)查問卷相結(jié)合的方式來考核比較2種教學(xué)模式的效果。期末考試由中醫(yī)診斷學(xué)教研室統(tǒng)一命題、閉卷考試，包括理論知識題35分，病案分析題15分，總分50分。另外，課程結(jié)束后對學(xué)生以無記名方式進行問卷調(diào)查，共80名學(xué)生，收回80份。問卷調(diào)查最后以總積分的形式表達，總積分越高，說明教學(xué)效果越好。問卷調(diào)查積分表共7項內(nèi)容：①掌握了扎實的理論知識；②加深了對以往所學(xué)知識的理解和掌握；③學(xué)會了運用中醫(yī)四診搜集患者臨床病情資料；④學(xué)會了用中醫(yī)辨證方法分析相關(guān)病癥；⑤提高了自我學(xué)習(xí)的能力；⑥提高了中醫(yī)臨床實踐的能力；⑦激發(fā)了我對中醫(yī)的學(xué)習(xí)興趣；⑧支持以后的授課中繼續(xù)應(yīng)用此種教學(xué)模式。每項是計4分，基本是計3分，一般是計2分，否計1分。

2 結(jié) 果

2.1 2組期末考試成績比較 見表1。

表1 2組期末考試成績比較 分，±s

與LBL組比較，*P>0.05，△P<0.01，#P<0.05

由表1可見，2組理論知識題得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，LBL+CBL+SP組病例分析題及總成績得分均高于LBL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)。

2.2 2組問卷調(diào)查積分比較 LBL+CBL+SP組40例，問卷調(diào)查積分(26.60±2.01)分；LBL組40例，問卷調(diào)查積分(25.02±1.64)分。LBL+CBL+SP組問卷調(diào)查積分高于LBL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

醫(yī)學(xué)研究生是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的后續(xù)力量，是具有較高綜合素質(zhì)的醫(yī)療專業(yè)人才。因此，在研究生的教學(xué)中，既要使其掌握扎實的理論知識，又需提高其分析問題和解決問題的實踐綜合能力。在《中醫(yī)診斷學(xué)》的以往教學(xué)中，我們只是采用LBL教學(xué)法。LBL教學(xué)法是傳統(tǒng)的講授式教學(xué)方法，其教學(xué)主體為教師，教學(xué)中心為講課，多采用大班全程填鴨式及灌輸式教學(xué)，是現(xiàn)在仍被廣泛應(yīng)用的一種教學(xué)法。LBL教學(xué)法的教學(xué)評價多以終結(jié)性評價為主，即在課程學(xué)習(xí)結(jié)束之后進行考試[3]。LBL教學(xué)方法的優(yōu)點為：①有利于教師充分利用自身專業(yè)知識并發(fā)揮自身主導(dǎo)地位，對各個知識點展開詳細而全面的講解，在短時間內(nèi)就可以傳授大量的信息知識，利于知識傳授的連貫性、系統(tǒng)性及完整性；②教師作為教學(xué)主體，可以根據(jù)學(xué)生的實際情況展開靈活的知識傳授，其授課質(zhì)量及課堂氣氛自己容易掌控，對學(xué)生的基本能力要求亦不是很高。其缺點為：①教師在上課中以傳授知識為重點，在實際教學(xué)中很可能出現(xiàn)滿堂灌的現(xiàn)象，從而使師生間缺乏互動和交流，使學(xué)生學(xué)習(xí)較為被動；②作為一門基礎(chǔ)與臨床的橋梁課，《中醫(yī)診斷學(xué)》需要培養(yǎng)學(xué)生的實踐動手和臨床思辨能力，而LBL教學(xué)法注重知識不注重應(yīng)用，勢必使學(xué)生實踐動手和臨床思辨的能力得不到有效的鍛煉及提高；③使學(xué)生單純接受知識，而忽略了獨立思考和自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。

CBL教學(xué)法，是一種以案例式為主的教學(xué)方法，指在教師指導(dǎo)下依據(jù)教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容的要求，應(yīng)用具體案例培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)、研究、實踐能力的方法[4]。CBL教學(xué)法，是由美國哈佛大學(xué)的克里斯托弗·哥倫姆布斯·朗道爾教授于1870年創(chuàng)立提出[5]，隨后被廣泛應(yīng)用于各專業(yè)領(lǐng)域的教育教學(xué)。CBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中扮演著重要的角色，它將問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL) 的教學(xué)理念和臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)相結(jié)合，是通過對案例的選擇與分析完成對知識目標(biāo)學(xué)習(xí)的一種模式，重視以學(xué)生為主體，鼓勵學(xué)生積極參與到教學(xué)中來，并積極進行討論，發(fā)表自己的觀點，注重培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)探索能力、實踐能力和創(chuàng)新能力，彌補了傳統(tǒng)LBL教學(xué)法灌輸式教學(xué)的缺陷。而教師在教學(xué)中扮演著導(dǎo)演的角色，已不再是單純傳授知識。如王建國等[6]研究了基于PBL+案例式教學(xué)法(CTM)教學(xué)模式在《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用效果，課程結(jié)束后對2組學(xué)生進行調(diào)查問卷與考核以評價教學(xué)效果。研究結(jié)果顯示：觀察組的學(xué)生90%以上認同PBL結(jié)合CTM教學(xué)法；對考核結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，觀察組的學(xué)生不但理論知識掌握嫻熟，而且實踐運用能力也優(yōu)于對照組。張麗霞等[7]在《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)中嘗試運用CTM教學(xué)法，并與運用傳統(tǒng)教學(xué)法同年級同類型4個班進行對照。研究結(jié)果顯示，案例式教學(xué)班的學(xué)生認同率高達88.98%，案例式教學(xué)班教師對學(xué)生的評價和理論考試成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)班，從而提示CTM教學(xué)法在提高《中醫(yī)診斷學(xué)》的教學(xué)質(zhì)量以及教師教學(xué)水平方面有著重要的意義。唐利龍等[4]通過對近年來參與《中醫(yī)診斷學(xué)》學(xué)習(xí)的歷屆學(xué)生及參與教學(xué)的同行專家進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，CTM教學(xué)法不僅可以充分調(diào)動并提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，還可以達到比較理想的教學(xué)效果，對提高《中醫(yī)診斷學(xué)》的教學(xué)質(zhì)量和提升教師教學(xué)水平具有積極的意義，值得進一步推廣應(yīng)用。師建平等[8]建立了中醫(yī)診斷教學(xué)Seminar教學(xué)法與CTM教學(xué)法相結(jié)合的教學(xué)模式，實現(xiàn)了理論與實踐相結(jié)合的教學(xué)，超越了原來“空中樓閣式”“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)方法，取得了良好的效果。CBL教學(xué)法以研討分析臨床病例為中心，其優(yōu)點為：①可以加強師生以及學(xué)生之間的交流互動，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；②在進行案例教學(xué)時，教師把案例給學(xué)生自學(xué)后進行討論，可以顯著提高學(xué)生的自學(xué)、分析問題與解決問題的能力。其缺點為：①涉及知識面較窄，無法形成完整的知識理論體系；②案例教學(xué)的自學(xué)環(huán)節(jié)，有些學(xué)生自制力較差可能因未完成交給的自學(xué)任務(wù)而在實際討論時缺乏互動，因而影響良好的教學(xué)效果。

《中醫(yī)診斷學(xué)》是一門實踐性較強的課程，臨床患者是最為理想的實習(xí)對象。然而，在實際教學(xué)中，患者本身患有病痛，常常不能很好地配合實踐教學(xué)，不能保證中醫(yī)學(xué)生很好的實踐并掌握中醫(yī)臨床技能。另外，近些年來，由于高等學(xué)校的擴招，中醫(yī)學(xué)生的人數(shù)亦逐年增長，實踐教學(xué)資源不足的矛盾逐漸顯現(xiàn)出來。為了解決患者不配合教學(xué)和教學(xué)資源不足的矛盾，引入SP教學(xué)對醫(yī)學(xué)教育具有重要的現(xiàn)實意義。SP亦稱模擬患者，并不是真正意義上的患者，常常是輕癥患者或正常人通過接受一些必要的專業(yè)培訓(xùn)之后，根據(jù)之前準(zhǔn)備好的臨床病例“劇本”進行角色扮演，通過SP逼真的模仿扮演而呈現(xiàn)出相關(guān)的癥狀和體征，從而協(xié)助學(xué)生進行實踐鍛煉，進一步提高自身的臨床技能水平。SP的概念是由美國人巴若斯于1968年首次提出[9]，隨后在醫(yī)學(xué)院校中被廣泛應(yīng)用并迅速發(fā)展。然而，由于各種因素影響，SP在我國醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中的應(yīng)用相對較晚，但其重要作用，越來越被醫(yī)學(xué)教育工作者所重視。如劉曉偉等[9]通過招募培訓(xùn)中醫(yī)SP并將其應(yīng)用到《中醫(yī)診斷學(xué)》的教學(xué)中，認為SP能夠緩解臨床教學(xué)資源不足的矛盾，有利于提高學(xué)生的中醫(yī)臨床思維、臨床技能以及職業(yè)道德水平和彌補教學(xué)中理論與實踐相脫節(jié)的弊端。袁肇凱等[10]論述了SP在《中醫(yī)診斷學(xué)》實踐教學(xué)中的具體應(yīng)用，詳細介紹了SP的概念、類別、劇本編寫、選拔標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)過程，著重強調(diào)了SP在中醫(yī)四診和辨證方法教學(xué)過程中的應(yīng)用及其注意事項。由此可見，SP教學(xué)法在教學(xué)中可以發(fā)揮非常重要的作用，其優(yōu)點為:①可以提高學(xué)生的醫(yī)患溝通和理論聯(lián)系實踐的能力，能夠在教學(xué)中讓學(xué)生養(yǎng)成良好的職業(yè)道德；②可以有效地培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維和提高中醫(yī)四診及辨證的能力。其缺點為:①SP的選拔培訓(xùn)較為困難；②SP雖然經(jīng)過了較嚴(yán)格的培訓(xùn)，但畢竟不是真正的患者，所以并不能完全呈現(xiàn)出患者所有的癥狀和體征。

基于以上各種教學(xué)方法的利與弊，我們將3種教學(xué)方法進行靈活整合運用，取長補短，利弊互補，形成了LBL+CBL+SP三軌教學(xué)模式，并將其應(yīng)用到西學(xué)中研究生的《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)中，取得了較為理想的教學(xué)效果。從學(xué)生的期末考試結(jié)果上來看，理論知識題成績2組并無差異，而LBL+CBL+SP組病例分析題成績和總成績要高于LBL組，由此可見LBL+CBL+SP三軌教學(xué)模式的應(yīng)用可以有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績，并能夠明顯提升學(xué)生分析問題和解決問題的能力。學(xué)習(xí)結(jié)束后，對學(xué)生進行問卷調(diào)查，LBL+CBL+SP組調(diào)查問卷積分高于LBL組，說明LBL+CBL+SP三軌教學(xué)模式對提高學(xué)生知識技能掌握、綜合素質(zhì)及學(xué)習(xí)中醫(yī)興趣等方面有著明顯的促進作用。在具體的教學(xué)實踐中，我們發(fā)現(xiàn)LBL+CBL+SP三軌教學(xué)模式，打破了純理論的學(xué)習(xí)方式，為學(xué)生提供了一種全新的學(xué)習(xí)模式，加強了學(xué)生自主學(xué)習(xí)和理論與實踐相結(jié)合的能力。在應(yīng)用LBL+CBL+SP三軌教學(xué)模式時，理論授課只選擇《中醫(yī)診斷學(xué)》中部分重點內(nèi)容進行講解，而在病例分析和SP教學(xué)中，需要學(xué)生在課余時間為了解決某些實際問題而進行自學(xué)一些相關(guān)的專業(yè)知識內(nèi)容，這樣課上才能很好的參與到具體的教學(xué)中來，如此大大加強了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，從而使學(xué)生養(yǎng)成了一個良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。在教學(xué)中，每個學(xué)生都需要參加病例分析討論和檢查并搜集SP的癥狀和體征，鍛煉了學(xué)生將所學(xué)理論知識運用到臨床實踐中的能力，同時在無形中也培養(yǎng)了學(xué)生的職業(yè)道德。另外，參與課程學(xué)習(xí)的學(xué)生本科階段并未接觸過中醫(yī)，通過此種教學(xué)模式的學(xué)習(xí)可以很好的激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣，能夠為接下來后續(xù)中醫(yī)課程的學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。

不可否認，LBL+CBL+SP作為一種新的教學(xué)模式，在具體實施過程中亦存在著一些問題。LBL+CBL+SP教學(xué)模式對教師的專業(yè)素養(yǎng)和綜合素質(zhì)要求較高，需要教師在課前精選病例并對所有可能觸及的知識點做好充分的準(zhǔn)備，并具備較高的課堂教學(xué)組織能力。另外，SP的培訓(xùn)周期相對長，費用較高，所模擬的患者缺乏真實性和多樣性。最后，LBL+CBL+SP教學(xué)模式的成功、有效的實施，需要教師、學(xué)生和SP之間的密切配合，環(huán)環(huán)相扣，可控性要比傳統(tǒng)教學(xué)方式難度更大一些。然而，以上問題，經(jīng)過反復(fù)實踐研究，可以被不斷改進提高，從而使LBL+CBL+SP三軌教學(xué)模式逐漸完善并廣泛應(yīng)用。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.037

※ 項目來源：2015年黑龍江省學(xué)位與研究生教育教學(xué)改革研究項目(編號：JGXM-HLJ-2015079);黑龍江省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃(編號：GJD1215042)

王科軍(1982—)，男，講師，博士。研究方向：中醫(yī)診法客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化的研究。

R-4

A

1002-2619(2016)11-1757-04

2016-08-16)

△ 通訊作者：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)教研室,黑龍江 哈爾濱 150040

1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)基礎(chǔ)理論教研室,黑龍江 哈爾濱 150040