趙書剛

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)五科，四川 宜賓 644000)

清金祛痰活血方治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰瘀阻肺型臨床觀察

趙書剛

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)五科，四川 宜賓 644000)

目的 觀察清金祛痰活血方治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)痰瘀阻肺型的臨床療效。方法 將162例AECOPD痰瘀阻肺型患者隨機(jī)分為2組，對照組83例予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組79例在對照組治療基礎(chǔ)上加用清金祛痰活血方治療。2組均15 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。觀察2組治療前后肺功能[第1 s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC]及白細(xì)胞介素(IL)-17、IL-10、可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1(sVCAM-1)變化，比較2組臨床療效。結(jié)果 2組治療后FEV1、FVC及FEV1/ FVC均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。2組治療后IL-17、sVCAM-1均較本組治療前降低(P<0.05)，IL-10升高(P<0.05)；治療組治療后IL-17、IL-10及sVCAM-1較對照組改善明顯 (P<0.05)。總有效率治療組87.0%，對照組69.0%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。結(jié)論 清金祛痰活血方治療AECOPD痰瘀阻肺型，能夠抑制炎癥因子，改善肺功能，對AECOPD有較好療效。

肺疾病，阻塞性；慢性??；辨證分型；中藥療法

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種有多種致病因素、以不完全可逆的氣流受限、進(jìn)行性進(jìn)展的以炎癥為核心的疾病。異常的炎癥反應(yīng)使肺部氣流活動(dòng)受限，并呈進(jìn)行性進(jìn)展[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著的影響，同時(shí)也使患者的肺功能加速惡化。AECOPD是患者住院和死亡的首要原因。2014-05—2016-02，筆者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用清金祛痰活血方治療AECOPD痰瘀阻肺型79例，并與西醫(yī)常規(guī)治療83例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部162例均為我院內(nèi)科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組79例，男53例，女26例；年齡50～81歲，平均(62.6±11.5)歲；病程6～30年，平均(13.7±7.6)年。對照組83例，男56例，女27例；年齡52～80歲，平均(64.8±12.3)歲；病程7～28年，平均(14.2±6.3)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[2]中AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證痰瘀阻肺型標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合本病中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～82歲：③3 d內(nèi)未服用西藥及其他止咳化痰平喘藥；④X線攝片排除肺癌、肺部結(jié)核、肺源性心臟病等疾病。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并腫瘤、2型糖尿病、活動(dòng)性肺結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)、消化性潰瘍等其他疾??；②不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；③精神疾病或行為異?；颊?；④治療15 d前服用過西藥抗凝劑及活血化瘀中藥的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。入院根據(jù)病情酌情選用抗生素。再結(jié)合痰菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏結(jié)果選用對病原菌敏感的抗生素、解除支氣管痙攣的藥物及祛痰藥物，咯痰困難者定時(shí)排痰，持續(xù)低流量吸氧，維持水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持等。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用清金祛痰活血方。藥物組成：黃芩12 g，法半夏10 g，茯苓12 g，葶藶子12 g，芥子12 g，厚樸10 g，當(dāng)歸10 g，大黃10 g，甘草3 g。日1劑，應(yīng)用單味中藥配方顆粒(四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司)，均在我院中藥房購買，每日分早、中、晚3次服用。

1.3.3 療程 2組均15 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①肺功能檢測：采用比利時(shí)麥迪肺功能儀(Medisoft HypAir肺功能儀)，測定第1 s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC。②采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)檢測血清中白細(xì)胞介素(IL)-17濃度、可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1(sVCAM-1)，試劑盒均由美國R&D Systems提供；放射免疫法測定血清IL-10 含量，試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所有限公司提供。以上操作均嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]。臨床控制：咳、痰、喘等主癥基本控制穩(wěn)定，肺部濕啰音偶可聞及或消失，活動(dòng)耐受力顯著改善，無復(fù)發(fā)，一般情況(包括飲食、睡眠、體力等)明顯改善；顯效：病情相對穩(wěn)定，肺部濕啰音明顯減少，活動(dòng)耐受力較前改善，發(fā)作次數(shù)減少，程度減輕，一般情況好轉(zhuǎn)；有效：癥狀有所減輕，肺部體征無明顯改善；無效：臨床癥狀及體征均無明顯改善甚至加重，發(fā)作次數(shù)及程度無明顯改善。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后肺功能變化比較 見表1。

表1 2組治療前后肺功能變化比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后FEV1、FVC及FEV1/ FVC均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

2.2 2組治療前后IL-17、IL-10及sVCAM-1變化比較 見表2。

表2 2組治療前后IL-17、IL-10及sVCAM-1變化比較

治療組(n=79)治療前治療后對照組(n=83)治療前治療后IL-17(pg/mL)134.56±35.1952.08±17.21*△132.97±32.4395.66±19.38*IL-10(pg/mL)10.95±0.8317.74±0.22*△11.53±0.9413.13±0.08*sVCAM-1(nmol/L)13.57±1.266.82±0.74*△12.98±1.218.18±0.72*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后IL-17、sVCAM-1均較本組治療前降低(P<0.05)，IL-10升高(P<0.05)；治療組治療后IL-17、IL-10及sVCAM-1較對照組改善明顯 (P<0.05)。

2.3 2組臨床療效比較 見表3。

表3 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

3 討 論

AECOPD是一種慢性氣流受限性、進(jìn)行性、不完全可逆的疾病。本病呈遷延不愈、反復(fù)炎癥或氣道高反應(yīng)性的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的肺功能和生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，細(xì)胞因子在本病中發(fā)揮了極其重要的作用。AECOPD屬中醫(yī)學(xué)咳嗽、喘證、肺脹等范疇，患者因感受外邪，外邪侵肺，肺失升降，氣機(jī)壅塞，導(dǎo)致肺氣脹滿，痰壅氣道，胸陽閉塞，發(fā)為咳、痰、喘息等癥狀，系多種慢性肺系疾患持久不愈，反復(fù)發(fā)作，致肺、脾、腎三臟虧損所致。肺氣虛，不能通調(diào)水道，水津內(nèi)停，痰濕內(nèi)生；脾氣虛，不能傳輸津液，水濕內(nèi)停聚而成痰；久病及腎，腎氣虛，不能溫煦水液，同時(shí)三焦氣化不利，肺、脾、腎虧虛共致水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生。久病入絡(luò)，痰阻氣機(jī)，而致脈絡(luò)瘀阻，形成血瘀之證，故痰瘀互結(jié)于肺是AECOPD的主要病機(jī)特點(diǎn)。根據(jù)“緩則治其本，急則治其標(biāo)”的法則，筆者自擬清金祛痰活血方，方中黃芩為君藥，清熱瀉火，清解肺中之熱；法半夏降逆止嘔，燥濕化痰，使胃氣和降則無生痰之源，茯苓健脾利濕，濕祛痰消，葶藶子、芥子化痰瀉肺，祛濕利水，厚樸利氣化滯，降氣平喘，行氣助化瘀滯，共奏祛痰行氣、利濕降氣之效，共為臣藥；當(dāng)歸既活血，又養(yǎng)血，《本草正義》言其“補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)”，能行血之凝滯，又能祛瘀而生新，大黃性苦寒，攻積泄熱，活血祛瘀，專泄瘀熱、積滯等陽邪，使邪從大腸而走，有治表安里之效，共奏活血祛瘀之功，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

IL-17是由粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞產(chǎn)生，主要誘導(dǎo)產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、IL-32等一系列炎癥細(xì)胞，產(chǎn)生級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，并增進(jìn)粒細(xì)胞的聚集和炎癥細(xì)胞的釋放[5-7]。有報(bào)道指出，IL-17與病情的嚴(yán)重程度有相關(guān)性，COPD患者血清IL-17、C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-1β等炎癥細(xì)胞濃度均顯著升高[8]；IL-17在氣道病變中也有一定作用，IL-17 與氣道平滑肌、氣道結(jié)締組織增生有明顯相聯(lián)性[9]；在AECOPD患者中IL-17水平和中性粒細(xì)胞百分比均增加，經(jīng)治療后兩者均下降，且兩者存在一定的正相關(guān)，說明IL-17可能參與COPD病情發(fā)展[6]。本研究中，2組治療后IL-17均較治療前下降(P<0.05)，且治療組治療后下降更明顯(P<0.05)，說明清金祛痰活血方能夠減少炎癥因子IL-17的產(chǎn)生，從而改善氣道的高反應(yīng)性，抑制氣道平滑肌增生，進(jìn)而改善肺功能。

與IL-17的促炎因子作用不同，IL-10是一種有效的抗炎因子。有研究表明，IL-10能有效抑制與破壞肺彈性纖維有關(guān)的基質(zhì)金屬蛋白酶[10]。同時(shí)IL-10有明顯的抑制巨噬細(xì)胞活性的作用，對巨噬細(xì)胞活性的抑制導(dǎo)致了一系列炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的減少，減少了炎癥反應(yīng)的進(jìn)程，從而顯著抑制了炎癥反應(yīng)[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，在重度穩(wěn)定期COPD患者吸入氟替卡松沙美特羅氣霧劑治療90 d后呼出氣冷凝液 ( exhaled breat h condensate，EBC)中IL-10 含量較治療28 d明顯上升，提示IL-10 可能有拮抗氣道炎癥的作用，所以提出IL-10有希望成為一種抗炎性的藥物用于COPD的治療[12]。本研究中，2組治療后IL-10均較治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后升高更明顯(P<0.05)，說明清金祛痰活血方能夠增加IL-10的含量水平，從而有效對抗炎癥因子，減少炎癥細(xì)胞的產(chǎn)生，改善肺功能。

VCAM-1是免疫球蛋白基因超家族中的重要一員，在淋巴細(xì)胞黏附到炎癥細(xì)胞內(nèi)皮的過程中發(fā)揮了重要作用。sVCAM-l是VCAM-1在體液中的可溶形式，可能是通過蛋白分解由活化的內(nèi)皮細(xì)胞釋放入血[13]。相關(guān)國外研究說明，一些細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子α(TNF-α)與γ-干擾素(IFN-γ)可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞高度表達(dá)VCAM-1[14-16]；而且血液中的sVCAM-1的含量水平能反映表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞中VCAM-1的含量水平[17]。本研究中，2組治療后sVCAM-1均較治療前下降 (P<0.05)，且治療組較對照組下降更明顯 (P<0.05)，說明清金祛痰活血方可能通過降低sVCAM-l改善AECOPD的肺功能，降低 AECOPD發(fā)病。同時(shí)2組肺功能均較治療前好轉(zhuǎn)(P<0.05)，且治療組好轉(zhuǎn)更明顯(P<0.05)，說明清金祛痰活血方能夠通過抑制炎癥細(xì)胞的產(chǎn)生，對抗炎癥因子，減低氣道高反應(yīng)性，抑制氣道平滑肌增生，從能改善患者肺功能。

綜上所述，清金祛痰活血方治療AECOPD痰瘀阻肺型，能夠改善患者肺功能，有較好療效。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

Clinical observation of clearing metal, eliminating phlegm and activating blood formula on acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with phlegm-stasis obstructing the lung type

ZHAOShugang.

FifthDepartmentofGeneralMedicine,YibinSecondPeople'sHospitalinSichuanProvince,Sichuan,Yibin644000

Objective To observe the clinical effects of clearing metal, eliminating phlegm and activating blood formula on acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) with phlegm-stasis obstructing the lung type. Methods 162 AECOPD patients with phlegm-stasis obstructing the lung type were randomly divided into two groups. 83 cases in control group were treated by western routine treatment, and 79 cases in treatment group were treated by clearing metal, eliminating phlegm and activating blood formula on the basis of control group treatment, continuously treatment for 15 d. The pulmonary function including forced expiratory volume in one second (FEV1), forced vital capacity (FVC) and FEV1/FVC, and the interleukin-17 (IL-17), IL-10 and soluble vascular cellular adhesion molecule-1 (sVCAM-1) before and after treatment were observed in two groups, and the clinical effect was compared. Results The FEV1, FVC and FEV1/ FVC after treatment were increased in two groups (P<0.05), and the increase in treatment group was more obvious than control group (P<0.05). The IL-17 and sVCAM-1 after treatment were decreased in two groups (P<0.05), the IL-10 was increased (P<0.05). The improvements of IL-17, IL-10 and sVCAM-1 after treatment in treatment group were more obvious than those in control group (P<0.05). The total effective rate in treatment group (87.0%) was superior to that in control group (69.0%,P<0.05). Conclusion Clearing metal, eliminating phlegm and activating blood formula can inhibit inflammatory factor and improve pulmonary function, has better curative effect on the treatment of AECOPD with phlegm-stasis obstructing the lung type.

Pulmonary disease; Obstruction; Chronic disease; Syndrome differentiation; Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.010

趙書剛(1976—)，男，副主任醫(yī)師，博士。從事中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病及肝病臨床工作。

R563.903；R241；R289.6

A

1002-2619(2016)11-1645-04

2016-04-16)