趙新斌，傅昱，董小波，齊志

1華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院CT室，河北唐山 0630002開(kāi)灤總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科， 河北唐山 063000

·論 著·

心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈對(duì)心肌供血的影響

趙新斌1，傅 昱1， 董小波2，齊 志1

1華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院CT室，河北唐山 0630002開(kāi)灤總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科， 河北唐山 063000

目的 探討心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈(MB-MCA)對(duì)心肌供血的影響。方法 回顧性分析因心前區(qū)不適、疼痛癥狀經(jīng)256層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢查診斷為左前降支單發(fā)MB，1周內(nèi)又行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像(MPI)檢查的74例(男40例、女34例)患者影像資料，將其分為不完全與完全兩型，測(cè)量MB長(zhǎng)度，計(jì)算MCA收縮期狹窄率，并依據(jù)Noble分級(jí)，比較MPI正常組與缺血組MB類(lèi)型、長(zhǎng)度及MCA收縮期狹窄Noble分級(jí)的差異，同時(shí)比較兩組研究對(duì)象在年齡、性別、體重指數(shù)、血壓、血脂、血糖及吸煙史等方面的差異。結(jié)果 MPI正常組與缺血組不完全、完全MB分別為38、13例與5、18例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.134，P=0.000)；MB長(zhǎng)度分別為(14.7±3.7)mm和(15.5±4.5)mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.804，P=0.424)；MCA收縮期狹窄Noble分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.839，P=0.000)。所選兩組研究對(duì)象的年齡、性別、體重指數(shù)、血壓、血脂、血糖及吸煙史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 MB類(lèi)型、MCA收縮期狹窄程度均可影響心肌供血，完全MB及MCA收縮期狹窄2、3級(jí)者更易引發(fā)心肌缺血，臨床應(yīng)高度重視。而MB長(zhǎng)度與心肌缺血無(wú)相關(guān)性。

心肌橋；心肌缺血；冠狀動(dòng)脈造影術(shù)；體層攝影術(shù)；心肌灌注顯像

ActaAcadMedSin，2016,38(6)：654-659

胚胎發(fā)育過(guò)程中原始冠脈小梁網(wǎng)動(dòng)脈未能外化，部分被心肌纖維束所包繞，該心肌纖維束被稱(chēng)為心肌橋(myocardial bridge， MB)，被包繞的冠脈被稱(chēng)為壁冠狀動(dòng)脈(mural coronary artery， MCA)。MB-MCA尸檢發(fā)現(xiàn)率為5.4%～85.7%[1]，是比較常見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈發(fā)育變異。CT冠狀動(dòng)脈成像(CT coronary angiography， CTCA)可清楚顯示MB-MCA的解剖結(jié)構(gòu)，相比傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影其檢出率有了明顯提高[2]，已成為MB-MCA的常規(guī)檢查方法[3]。大量研究表明MB-MCA與心肌缺血明顯相關(guān)[4- 5]。但MB-MCA形態(tài)差異對(duì)心肌供血的影響是否不同卻鮮有報(bào)道。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging， MPI)作為目前臨床檢測(cè)心肌缺血的主要方法，對(duì)心肌缺血的特異性及敏感性高。本研究以最常見(jiàn)的左前降支[6](left anterior descending artery，LAD)MB為對(duì)象，應(yīng)用256層CTCA結(jié)合運(yùn)動(dòng)負(fù)荷MPI探討MB-MCA形態(tài)差異對(duì)心肌供血影響。

對(duì)象和方法

對(duì)象 選取2013年1月至2014年12月因心前區(qū)不適、疼痛癥狀經(jīng)華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院256層CTCA檢查診斷為L(zhǎng)AD單發(fā)MB，1周內(nèi)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷MPI檢查的74例(男40例、女34例)患者的影像及臨床資料(包括年齡、性別、體重指數(shù)、血壓、血脂、血糖及吸煙史)，年齡(50.8±11.1)歲。所有對(duì)象均經(jīng)臨床相關(guān)檢查排除先心病、冠心病、心肌病、瓣膜病等各種器質(zhì)性心臟疾病，且排除CTCA圖像質(zhì)量欠佳者。

CTCA檢查及圖像處理 應(yīng)用Philips Brilliance 256層螺旋CT。檢查前均未控制患者心率，心率(73.8±6.9)次/min?；颊哂谥馇办o脈穿刺，經(jīng)雙筒高壓注射器以4～5 ml/s的流率注入碘普羅胺(370 mgI/ml)70～80 ml后追加生理鹽水30～40 ml。感興趣區(qū)(氣管分杈下10 mm胸主動(dòng)脈)達(dá)到閾值(120 HU)時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描范圍為氣管分杈至心臟膈面。回顧性心電門(mén)控技術(shù)，掃描參數(shù)： 機(jī)架轉(zhuǎn)速0.27 s/360°，探測(cè)器準(zhǔn)直0.625 mm×128，管電壓120～140 kV，管電流與曝光時(shí)間乘積800～1000 mAs。以0.9 mm層厚，0.45 mm間距，512×512矩陣，5% R-R間隔重建舒張期(65%～80% R-R間期)及收縮期(30%～45% R-R間期)的數(shù)據(jù),在EBW工作站應(yīng)用Comprehensive Cardiac Analysis軟件將迂曲的LAD拉直，在垂直于血管長(zhǎng)軸方向的斷面觀察其與心肌的解剖關(guān)系。MB-MCA診斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌包繞冠脈1/2以上，而近、遠(yuǎn)段均位于心外膜下脂肪組織[7]。根據(jù)MCA表面有無(wú)心肌覆蓋，分為完全MB與不完全MB[1]。測(cè)量MCA收縮期最窄及舒張期最寬時(shí)的管徑，計(jì)算MCA收縮期狹窄率：MCA收縮期狹窄率=(舒張期管徑-收縮期管徑)/舒張期管徑×100%[7]。并依據(jù)Noble分級(jí)[8]：狹窄率<50%為1級(jí)；50%<狹窄率<75%為2級(jí)；狹窄率>75%為3級(jí)。在血管長(zhǎng)軸方向上測(cè)量舒張期MB長(zhǎng)度。

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷MPI檢查及圖像處理 應(yīng)用GE Infinia Hawkeye 4 雙探頭SPECT。以Bruce方案行次極量踏車(chē)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。于運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)靜注99Tcm-甲氧基異丁基異腈925 MBq。1.5 h后行心電門(mén)控MPI。探頭圍繞心臟旋轉(zhuǎn)180°，每個(gè)心動(dòng)周期采集8幀，20 s/幀，矩陣64×64。24 h后行靜息MPI。

在Xeleris工作站重建左室短軸、垂直及水平長(zhǎng)軸3個(gè)方位的斷層圖像。LAD供血區(qū)定義為前壁、前間隔及心尖部。當(dāng)兩個(gè)不同方位的兩個(gè)連續(xù)層面出現(xiàn)放射性缺損時(shí)判斷為異常。其中負(fù)荷顯像放射性缺損，靜息顯像有填充，提示心肌缺血；負(fù)荷和靜息顯像均為放射性缺損，提示心肌梗死。負(fù)荷和靜息顯像均無(wú)放射性缺損判斷為正常。

以上圖像分別由2名放射科及2名核醫(yī)學(xué)科副高級(jí)職稱(chēng)以上的醫(yī)師獨(dú)立審閱，結(jié)果以2名醫(yī)師意見(jiàn)一致時(shí)采納，但兩科醫(yī)師對(duì)彼此結(jié)果互不知曉。

結(jié) 果

74例研究對(duì)象中不完全MB 43例、完全MB 31例；MPI正常51例、異常23例，且均為心肌缺血，缺血部位均在LAD供血區(qū)，其中左心室心尖部5例，左心室前壁9例，左心室前壁、心尖部6例，左心室前壁、前間隔、心尖部3例，無(wú)心肌梗死者(圖1)。MPI正常組與缺血組研究對(duì)象在年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓、高血脂、糖尿病及吸煙史等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

MPI正常組與缺血組MB類(lèi)型(χ2=18.134，P=0.000)、MCA收縮期狹窄Noble分級(jí)(χ2=17.839，P=0.000)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MB長(zhǎng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.804，P=0.424)。進(jìn)一步兩兩比較Noble 1級(jí)與2級(jí)(χ2=7.994，P=0.005)、1級(jí)與3級(jí)(χ2=18.292，P=0.000)MPI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3級(jí)心肌缺血比例(6/7)明顯高于2級(jí)(10/21)(表2)。

討 論

傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影曾經(jīng)是診斷MB的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它只能依據(jù)“擠奶效應(yīng)”間接判斷MB[2]，并不能直接顯示MB。CTCA可直接觀察冠狀動(dòng)脈與心肌的解剖關(guān)系，不僅提高了MB的檢出率，而且提供了更豐富的MB解剖結(jié)構(gòu)信息[2]。但以前受CT時(shí)間分辨率的制約，檢查時(shí)必須將患者心率降低到一定范圍內(nèi)[9]。而隨著時(shí)間分辨率更高的256層螺旋CT的出現(xiàn)，心率正常的患者行CTCA檢查時(shí)無(wú)需再控制心率[9]，不僅方便了MB的檢查，而且可在一定程度上顯示MCA舒張期與收縮期管徑的變化，使得評(píng)估MCA收縮期狹窄程度成為可能。

研究顯示MB導(dǎo)致心肌缺血的主要原因是收縮期MB壓迫MCA引起的冠狀動(dòng)脈舒張延遲、血流儲(chǔ)備下降[10]。已有學(xué)者應(yīng)用運(yùn)動(dòng)心電圖探討MB對(duì)心肌供血的影響[11- 12]，但Vallejo等[13]研究顯示在評(píng)價(jià)MB患者心肌缺血方面，負(fù)荷MPI比運(yùn)動(dòng)心電圖敏感性更高。正常冠狀動(dòng)脈具有強(qiáng)大的血流儲(chǔ)備能力，血流可隨心肌耗氧量增加而相應(yīng)增加。但MB使冠狀動(dòng)脈舒張延遲，血流儲(chǔ)備下降，心臟負(fù)荷加重時(shí)相應(yīng)節(jié)段心肌供血無(wú)法增加，導(dǎo)致心肌灌注不足，負(fù)荷MPI呈現(xiàn)放射性缺損。

表 1 MPI正常組與缺血組研究對(duì)象臨床特征比較

MPI：心肌灌注顯像

MPI：myocardial perfusion imaging

表 2 MPI正常組與缺血組MB類(lèi)型、長(zhǎng)度及MCA收縮期狹窄Noble分級(jí)比較

MB：心肌橋； MCA：壁冠狀動(dòng)脈

MB： myocardial bridge； MCA： mural coronary artery

AF： 前足側(cè)； LF： 左足側(cè)；LAD： 左前降支

AF：anterior foot； LF：left foot；LAD： left anterior descending artery

A. CT冠狀動(dòng)脈成像示舒張期管徑3.2 mm(箭頭)；B. CT冠狀動(dòng)脈成像示收縮期管徑2.0 mm(箭頭)；C.運(yùn)動(dòng)-靜息核素心肌灌注顯像示左心室前壁心肌缺血(箭頭)

A. CT coronary angiography shows the diameter of mural coronary artery in diastole phase is 3.2 mm (arrow)； B. CT coronary angiography shows the diameter of mural coronary artery in systole phase is 2.0 mm(arrow)； C. myocardial perfusion imaging shows the myocardial ischemia in the left ventricular anterior wall(arrow)

圖 1 左前降支中段完全型心肌橋

Fig 1 Complete myocardial bridge in the left anterior descending artery

本研究分析MB-MCA形態(tài)差異對(duì)心肌供血影響。LAD作為MB最常見(jiàn)發(fā)生部位，選取LAD單發(fā)MB即可獲得更大的樣本量，也便于因素控制，同時(shí)為避免各種器質(zhì)性心臟病所致心肌缺血的干擾，只選取單純MB作為研究對(duì)象。而患者的年齡、性別、體重指數(shù)、血壓、血脂、血糖及吸煙史等因素也與心臟功能密切相關(guān)，從而可能影響研究結(jié)果。本文MPI正常組與缺血組所選的研究對(duì)象在上述方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，排除了這些因素對(duì)研究的干擾。通過(guò)不同MPI組比較發(fā)現(xiàn)缺血組中完全MB所占比例明顯高于正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明MB包繞MCA越緊密，MCA舒張?jiān)绞芟蓿募」嘧⒃缴?，心肌缺血越明顯。MB包繞MCA的方式可對(duì)心肌供血產(chǎn)生影響。這與以往應(yīng)用運(yùn)動(dòng)心電圖所得的研究結(jié)果一致[12]。但本研究基本涵蓋了影響心臟功能的相關(guān)因素，避免了因研究對(duì)象基線資料差異造成的統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏倚。因不完全MB占MB比例高[6]，而不完全MB中MCA表面無(wú)可測(cè)量的心肌厚度，為將其納入研究對(duì)象，故未對(duì)MB厚度與心肌缺血的關(guān)系進(jìn)行分析。

不同的研究者對(duì)于MB長(zhǎng)度是否影響心肌供血存在很大爭(zhēng)議[11，14]。理論上MCA在心肌內(nèi)走行越長(zhǎng)，受累的心肌供血范圍越廣，出現(xiàn)心肌缺血的可能性越大。但本研究顯示MPI正常組與缺血組MB長(zhǎng)度差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，支持MB長(zhǎng)度與心肌缺血無(wú)相關(guān)性的觀點(diǎn)。推測(cè)MCA在心肌內(nèi)走行的長(zhǎng)度可能對(duì)其舒張延遲影響并不顯著，而它更多的與MB包繞MCA的緊密程度相關(guān)。所以影響心肌供血的主要是MB的類(lèi)型，而非MB長(zhǎng)度。

本研究顯示MCA收縮期狹窄Noble分級(jí)間MPI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心肌缺血發(fā)生率隨著MCA收縮期狹窄程度加重而明顯增加。原因可能是MCA收縮期管腔越窄，MCA舒張?jiān)窖舆t，心肌血流減少越顯著。MCA收縮期狹窄程度同樣影響心肌供血。

本研究不足之處：雖有文獻(xiàn)報(bào)道MB患者臨床癥狀與心肌缺血無(wú)相關(guān)性[15]，但本研究選取的研究對(duì)象均為有臨床癥狀者，可能使心肌缺血發(fā)生率偏高，以致結(jié)果偏離MB總體心肌缺血發(fā)生率。今后的研究中還應(yīng)擴(kuò)大樣本量，尤其待將來(lái)檢查輻射劑量減低時(shí)，納入更多的無(wú)癥狀體檢者，以使樣本更具代表性。

綜上，256層CTCA結(jié)合運(yùn)動(dòng)負(fù)荷MPI能全面提供MB-MCA的解剖形態(tài)及引發(fā)的心肌缺血信息，可作為診斷及評(píng)估MB-MCA的影像學(xué)依據(jù)。本研究顯示MB類(lèi)型、MCA收縮期狹窄程度均可影響心肌供血，完全MB及MCA收縮期狹窄2、3級(jí)者更易引發(fā)心肌缺血，臨床應(yīng)高度重視。而MB長(zhǎng)度與心肌缺血無(wú)相關(guān)性。

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Impact of Myocardial Bridge-mural Coronary Artery on Myocardial Blood Supply

ZHAO Xin-bin1， FU Yu1， DONG Xiao-bo2， QI Zhi1

1Department of CT， the Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology，Tangshan，Hebei 063000，China2Department of Nuclear Medicine， Kailuan General Hospital， Tangshan，Hebei 063000，China

ZHAO Xin-bin Tel：0315- 3726398，E-mail：zhaoxinbinchenlei@163.com

Objective To explore the impact of myocardial bridge-mural coronary artery (MB-MCA) on myocardial blood supply. Methods The imaging data of 74 patients with the isolate MB in the left anterior descending artery undergoing 256-slice CT coronary angiography and myocardial perfusion imaging (MPI) were retrospectively analyzed. The subjects were divided into incomplete and complete MB types. The length of MB and the systolic stenosis degree of MCA were measured.The type and length of MB and the systolic stenosis degree of MCA (according to Noble grade) were compared between the normal and abnormal MPI groups. The clinical characteristics including age， gender， body mass index， hypertension， dyslipidemia， diabetes mellitus， and smoking history were also reviewed. Results There were 38 incomplete MB cases and 13 complete MB cases in the normal MPI group，and 5 and 18 in the abnormal MPI group (χ2=18.134，P=0.000). The MB length in the normal and abnormal MPI group were (14.7±3.7) mm and (15.5±4.5) mm (t=0.804，P=0.424). However， the systolic stenosis degree of MCA showed significant difference (χ2=17.839，P=0.000). The clinical characteristics were not significantly differentt between the normal and abnormal MPI groups (P>0.05). Conclusions The MB type and the systolic stenosis degree of MCA can affect myocardial perfusion.Patients with complete MB and the moderate-to-severe systolic stenosis degree of MCA are more susceptible to myocardial ischemia. However， the MB length is not correlated with myocardial ischemia.

myocardial bridge； myocardial ischemia； coronary angiography； tomography； myocardial perfusion imaging

趙新斌 電話：0315- 3726398，電子郵件：zhaoxinbinchenlei@163.com

R541.9； R814.4

A

1000- 503X(2016)06- 0654- 06

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.06.006

2015- 10- 10)