何水勇 徐衛(wèi)東 師寧寧 余 航 黃長軍 張衍輝

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針康部，江西 南昌 330006)

脊柱微調(diào)配合髂骨調(diào)整手法治療腰4～5椎間盤突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂臨床研究※

何水勇 徐衛(wèi)東 師寧寧1余 航 黃長軍 張衍輝

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針康部，江西 南昌 330006)

目的 觀察脊柱微調(diào)配合髂骨調(diào)整手法治療腰4～5椎間盤突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂的臨床療效。方法 將61例腰4～5椎間盤突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂患者隨機(jī)分為2組。治療組30例采用脊柱微調(diào)配合髂骨調(diào)整手法治療，對照組31例采用松解手法配合腰椎調(diào)整手法治療。2組均每周治療5次，治療15次后統(tǒng)計療效，比較2組治療前后改良日本骨科協(xié)會(JOA)腰痛疾患療效評分、Orlando骨盆療效評分、腰腿疼痛視覺模擬評分(VAS)法評分變化情況。結(jié)果 2組治療前后改良JOA腰痛疾患療效評分、Orlando骨盆療效評分、腰腿VAS評分均較本組治療前下降(P<0.05)，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腰4～5椎間盤突出癥與骶髂關(guān)節(jié)紊亂之間可能有一定的相關(guān)性。脊柱微調(diào)配合髂骨調(diào)整手法治療腰4～5椎間盤突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂療效顯著。

椎間盤移位；骶髂關(guān)節(jié)；手法，骨科

腰椎間盤突出癥和骶髂關(guān)節(jié)紊亂是臨床上引起腰腿痛的常見原因，可單獨(dú)存在，也可2種疾病同時存在，共同作用使病情更加復(fù)雜、頑固。此時如果單治一種疾病，就可能使治療不徹底，這也是臨床治療腰腿痛效果不明顯及復(fù)發(fā)率較高的主要原因，給患者帶來一定影響。研究顯示，腰4～5椎間盤突出癥常合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂，髂骨旋轉(zhuǎn)移位與腰4～5椎間盤退變之間的生物力學(xué)關(guān)系密切[1]。2015-01—2015-08，我們采用脊柱微調(diào)配合髂骨調(diào)整手法治療腰4～5椎間盤突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂30例，并與松解手法配合腰椎調(diào)整手法治療31例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腰椎間盤突出癥依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]確診。骶髂關(guān)節(jié)紊亂依據(jù)《骨盆帶疼痛的歐洲診療標(biāo)準(zhǔn)》[3]確診。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；第4～5腰椎間盤、單節(jié)段突出；髂骨旋轉(zhuǎn)移位或骶骨傾斜移位；患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他原因造成的腰腿痛；腰椎間盤突出中央型、游離型、巨大型髓核突出；合并骨科其他病變，或存在其他可能影響研究的原因如妊娠期、哺乳期婦女及精神病患者。

1.2 一般資料 全部61例均為江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針康部住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男10例，女20例；年齡19～60歲，平均(46.28±16.08)歲；病程1～13個月，平均(13.38±30.28)個月。對照組31例，男16例，女15例；年齡18～63歲，平均(48.18±18.89)歲；病程2～12個月，平均(13.45±25.54)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 行脊柱微調(diào)配合髂骨調(diào)整手法。①脊柱微調(diào)：行改良腰椎斜扳法?；颊邆?cè)臥位，健側(cè)(無疼痛的一側(cè))向下。術(shù)者肘部扳壓患者臀部向患側(cè)(疼痛側(cè))扭轉(zhuǎn)至極限。然后術(shù)者做一突發(fā)有控制的扳動，同時推扳肩部和臀部，并用手指向下推壓患椎棘突。②髂骨調(diào)整手法：行髂骨旋轉(zhuǎn)紊亂微調(diào)手法?；颊邆?cè)臥，患側(cè)向上，健側(cè)下肢伸直略屈髖，患側(cè)下肢伸膝屈髖。術(shù)者以一手按患者肩部前推，另一手掌根豌豆骨按于髂后上棘后扳，兩臂協(xié)調(diào)用力將脊柱扭轉(zhuǎn)至彈性限制位。肩部之手穩(wěn)住軀干上部不動，按髂后上棘之手做一突發(fā)的扳動，用力方向指向患肢股骨縱軸。若整復(fù)髂骨旋前紊亂，扳壓部位改為坐骨結(jié)節(jié)處，用力方向指向患者下頜與健側(cè)肩關(guān)節(jié)連線的中點(diǎn)?；颊哐雠P，屈膝屈髖，術(shù)者雙手分別固定患者雙膝及雙踝，向髂前下棘略低的一側(cè)搖髖關(guān)節(jié)。

1.3.2 對照組 行松解手法配合腰椎調(diào)整手法。①松解手法：患者取俯臥位，先以一指禪推、按、揉氣海俞、大腸俞、環(huán)跳、承扶、委中、承山、足三里及阿是穴5 min；然后用扌袞法、拿法、揉法、彈撥法施于兩側(cè)腰背部骶棘肌、腰方肌、髂腰肌、多裂肌、臀部肌肉及患側(cè)下肢肌群5 min；最后在腰部病變節(jié)段邊施扌袞邊配合下肢后伸和內(nèi)收外展。②腰椎調(diào)整手法：同治療組。

1.3.3 療程 2組均每周治療5次，治療15次后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標(biāo) 腰椎間盤突出癥：根據(jù)改良日本骨科協(xié)會(japanese orthopaedic association，JOA)腰痛疾患療效評分評定[4]，滿分為29分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。骶髂關(guān)節(jié)紊亂：根據(jù)歐洲 Orlando 骨盆療效評分評定[5]。腰腿痛采用疼痛視覺模擬評分(visual analogous scale，VAS)法[6]，疼痛分為0～10個等級，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后改良JOA腰痛疾患療效評分比較 見表1。

表1 2組治療前后改良JOA腰痛疾患療效評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后改良JOA腰痛疾患療效評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組治療前后Orlando骨盆療效評分比較 見表2。

表2 2組治療前后Orlando骨盆療效評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后Orlando骨盆療效評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后腰腿VAS評分比較 見表3。

表3 2組治療前后腰腿VAS評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后腰腿VAS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

中醫(yī)整體觀認(rèn)為,脊柱、骨盆及下肢同為人體承重的中軸，解剖和生物力學(xué)關(guān)系密切。身體的重力由脊柱通過骨盆及骶髂關(guān)節(jié)而傳遞給兩側(cè)下肢，并保障兩側(cè)下肢的重力負(fù)荷基本一致。而地面對足底重力的反作用也通過骨盆及骶髂關(guān)節(jié)而傳遞至脊柱。骨盆是脊柱穩(wěn)定和平衡的基礎(chǔ)，當(dāng)脊柱的基礎(chǔ)部分—骨盆及下肢的任何部分失去長度、角度及空間位置的對稱性，都會影響脊柱的承重力學(xué)，進(jìn)而造成脊柱結(jié)構(gòu)和功能的變化。脊柱問題往往隱藏著骨盆和下肢生物力學(xué)的失衡；骨盆及下肢骨關(guān)節(jié)生物力學(xué)失衡時，也影響脊柱的整體曲線和承重力線。

近年來，腰椎間盤退行性疾病嚴(yán)重影響著中青年患者的身心健康。由于腰椎間盤退變的病理因素比較復(fù)雜，而臨床醫(yī)生又缺乏整體觀念，僅重視對椎間盤本身局部的分析和治療，對椎間盤周圍組織及結(jié)構(gòu)沒有充分觀察。大部分腰4～5椎間盤突出癥患者經(jīng)傳統(tǒng)手法或外科手術(shù)局部治療后臨床療效不顯著，病情常反復(fù)發(fā)作，久治不愈，最終發(fā)展成為慢性頑固性腰腿痛。 研究顯示，腰4～5椎間盤突出癥患者的腰椎生理曲度減小，有輕重不等的功能性側(cè)彎，導(dǎo)致脊柱力學(xué)失衡，骨盆發(fā)生代償性姿勢調(diào)整而出現(xiàn)傾斜，作用于骶骨的力均衡失調(diào)，骶髂關(guān)節(jié)容易發(fā)生上下、前后滑移或縱軸、橫軸的扭轉(zhuǎn)，產(chǎn)生紊亂或半脫位[7]。而骶髂關(guān)節(jié)紊亂又會導(dǎo)致骨盆發(fā)生相應(yīng)的傾斜或旋轉(zhuǎn)，身體重心轉(zhuǎn)移，引起腰椎保護(hù)性側(cè)彎、生理弧度改變，兩側(cè)髂腰韌帶張力失衡，帶動腰4、5椎骨旋轉(zhuǎn)、傾斜，椎間孔和側(cè)隱窩骨性通道變窄，椎間盤通過自身糾正姿勢失衡無效而膨出或突出，即出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛[8]。其實(shí)臨床上腰4～5椎間盤突出癥常見合并有骶髂關(guān)節(jié)紊亂，骶髂關(guān)節(jié)紊亂日久必然引起腰4～5椎間盤退變、突出[9]。

以上論述可以看出，脊柱的問題往往隱藏骨盆與下肢生物力學(xué)的失衡，調(diào)整骨盆為脊柱及下肢髖、膝及踝關(guān)節(jié)病痛提供了一個新的臨床解決途徑。龍層花等[10]采用腰椎及骶髂關(guān)節(jié)正骨手法同治腰椎間盤突出癥并發(fā)骨盆旋移綜合征，取得顯著或痊愈的效果，并認(rèn)為骨盆旋移綜合征的正確診治是取得療效的關(guān)鍵。秦英等[11]采用硬膜外填充治療腰椎間盤突出癥的同時，以手法復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)紊亂，效果良好，優(yōu)良率達(dá)85.8%。朱才興等[12]治療腰椎間盤突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂的患者，經(jīng)單純以腰椎間盤突出癥治療效果不佳后，加用骶髂關(guān)節(jié)紊亂治療方法，顯效率達(dá)93%。本研究采用脊柱微調(diào)配合髂骨調(diào)整手法治療，并與松解手法配合腰椎調(diào)整手法治療對照，結(jié)果顯示，2組治療后改良JOA腰痛疾患療效評分、Orlando骨盒療效評分及腰腿VAS評分均較本治療前降低(P<0.05)，但治療組更低(P<0.05)。提示2種治療方法均有效，但治療組效果更佳。

脊柱微調(diào)手法是在中醫(yī)整體理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下，從人體整體平衡出發(fā)，以骨盆為基礎(chǔ)，以脊柱為中心，施以正確的調(diào)整手法。脊柱微調(diào)手法從單節(jié)段、局部最優(yōu)的脊柱調(diào)整觀念轉(zhuǎn)化為多節(jié)段、整體最優(yōu)的脊柱調(diào)整觀念。重視脊、骶髂關(guān)節(jié)，認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)對整個脊柱起著主導(dǎo)地位。施術(shù)者直接作用于脊柱病變節(jié)段上下椎的棘突、橫突和椎間小關(guān)節(jié)，不干擾其他節(jié)段的穩(wěn)定性[13]；運(yùn)用脊柱自身的粘彈性來調(diào)整椎體的位移，糾正脊柱運(yùn)動節(jié)段的空間排列序列，為神經(jīng)、血管和脊髓創(chuàng)造了一個較為寬松的內(nèi)環(huán)境，從而消除或減輕臨床癥狀和體證，達(dá)到治療疾病的目的，避免了傳統(tǒng)腰椎手法大幅度被動運(yùn)動和暴力推扳的不良作用[14]。

綜上所述，腰4～5椎間盤突出癥患者常合并一側(cè)或兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)紊亂。這時若單純采用腰椎調(diào)整手法來實(shí)現(xiàn)腰骶神經(jīng)根減壓，療效不甚顯著。如果在應(yīng)用腰椎調(diào)整手法的同時配合髂骨矯正手法，改善腰椎的整體曲線和承重力線，改變腰椎不同節(jié)段的應(yīng)力分布，有效改善脊柱側(cè)彎的體征，達(dá)到脊柱兩側(cè)的應(yīng)力平衡，臨床療效會更加顯著，而且骶髂關(guān)節(jié)紊亂的正確治療是腰4～5椎間盤突出癥取得療效的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生應(yīng)該樹立整體觀念，上下病同治，矯正骶髂關(guān)節(jié)紊亂是治療慢性頑固性腰4～5椎間盤突出癥的根本所在。

[1] 師寧寧，沈國權(quán)，何水勇，等.髂骨旋轉(zhuǎn)移位與L4,5椎間盤退變之間的相關(guān)性生物力學(xué)分析[J].中國骨傷，2016，29(5)：439-443.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京大學(xué)出版社，1994：201.

[3] Vleeming A，Albert HB，Ostgaard HC，et al.European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain[J].Euro Spine,2008,17(6)：794-819.

[4] 蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:118-119.

[5] 蘇佳燦，李明，曹烈虎，等.骨與關(guān)節(jié)損傷評分[M].上海：上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2013：125.

[6] 嚴(yán)廣斌.視覺模擬評分法[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版,2014，8(2)：34.

[7] 師寧寧，沈國權(quán)，何水勇.骶髂關(guān)節(jié)紊亂與L4～5椎間盤突出的關(guān)系研究[J].中醫(yī)正骨，2013，25(1)：23-25.

[8] SHI Ning-ning, SHEN Guo-quan, ZHANG Xi-lin, et al. Holistic view of Chinese spinal manipulation and its clinical application[J].Journal of Acupuncture and Tuina Science,2009,7(5):288-292.

[9] 師寧寧,沈國權(quán),何水勇,等.骶髂關(guān)節(jié)紊亂與腰椎間盤退變之間相關(guān)性的流行病學(xué)研究與生物力學(xué)分析[J].中國骨傷,2014,27(7):560-564.

[10] 龍層花，鐘士元，王廷臣.骨盆旋移綜合征[J].頸腰痛雜志，2004，25(3)：198-202.

[11] 秦英，覃興龍，趙乃康，等.113例腰椎間盤突出并骶髂關(guān)節(jié)紊亂的治療[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2007，4(4)：312-313.

[12] 朱才興,焦偉國,成忠實(shí)，等.骶髂關(guān)節(jié)錯位誤診單純腰椎間盤突出癥原因分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2004，10(4)：234-245.

[13] 張喜林，沈國權(quán).短杠桿微調(diào)手法治療復(fù)雜性腰椎間盤突出癥32例小結(jié)[J].甘肅中醫(yī)，2006，19(6)：3-4.

[14] 孫武權(quán)，沈國權(quán)，房敏.綜合治療腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)43例[J].中國康復(fù)，2002，17(2)：113-114.

(本文編輯:曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.025

※ 項(xiàng)目來源：江西省衛(wèi)生計生委中醫(yī)藥科研課題(編號：2015A150)

何水勇(1971—)，男，副主任醫(yī)師，博士。從事針灸推拿臨床、教學(xué)及科研工作。

R681.533.05；R681.53

A

1002-2619(2016)10-1544-04

2016-05-25)

1 甘肅省中醫(yī)院針灸推拿二科，甘肅 蘭州 730050