張素釗 張曉琪 薛維華 陳 賢 李 梅 張 淼陳 會(huì) 王瑩瑩 劉定波 王 岱 白 雪

(河北省中醫(yī)院針灸科，河北 石家莊 050011)

針 灸 按 摩

化濁通督針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后假性球麻痹的臨床療效及其對(duì)患者吞咽功能、構(gòu)音功能的影響研究※

張素釗 張曉琪1薛維華 陳 賢2李 梅 張 淼3陳 會(huì)4王瑩瑩4劉定波5王 岱5白 雪5

(河北省中醫(yī)院針灸科，河北 石家莊 050011)

目的 觀察化濁通督針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后假性球麻痹(PBP)的臨床療效，并探討其對(duì)患者吞咽功能及構(gòu)音功能的影響。方法 將80例中風(fēng)后PBP患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組40例，予內(nèi)科常規(guī)治療；治療組40例，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用化濁通督針?lè)ㄖ委煛Ｓ^察比較2組臨床療效，并比較2組治療前后吞咽功能及構(gòu)音功能的變化，吞咽功能采用洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定，構(gòu)音功能采用改良Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)估量表評(píng)定。結(jié)果 治療組治療后總有效率90.0%，對(duì)照組總有效率77.5%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組；2組治療后吞咽功能洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)情況較本組治療前均有改善，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后吞咽功能洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)情況較對(duì)照組治療后改善更明顯(P<0.05)；2組治療后構(gòu)音功能改良Frenchay量表評(píng)分較治療前均有提高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后構(gòu)音功能改良Frenchay量表評(píng)分較對(duì)照組治療后提高更明顯(P<0.05)。結(jié)論 化濁通督針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后PBP臨床療效確切，可明顯改善患者的臨床癥狀，改善患者的吞咽功能及構(gòu)音功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

中風(fēng)后遺癥；假性延髓麻痹；針刺療法

假性球麻痹(pseudobular palsy，PBP)又稱假性延髓麻痹、中樞性延髓麻痹、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性或核上性延髓麻痹，屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)、喑痱、喉痹等范疇，以吞咽障礙、構(gòu)音障礙、聲音嘶啞及飲水發(fā)嗆為主要臨床表現(xiàn)[1]。PBP是中風(fēng)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，病性復(fù)雜，病變廣泛，現(xiàn)今缺乏積極主動(dòng)的治療措施，常繼發(fā)墜積性肺炎或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而死亡[2]。2013-12—2014-12，我們?cè)趦?nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用化濁通督針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后PBP 40例，并與單純內(nèi)科常規(guī)治療40例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為河北省中醫(yī)院針灸科中風(fēng)后PBP住院患者，按住院先后順序隨機(jī)分為2組。治療組40例，男22例，女18例；年齡46～70歲，平均(59.76±10.05)歲；病程15～79 d，平均(45.63±17.13) d；病情程度分級(jí)[3]，輕度6例，中度28例，重度6例。對(duì)照組40例，男23例，女17例；年齡44～73歲，平均(58.56±10.15)歲；病程16～78 d，平均(46.43±16.03)d；病情程度分級(jí)，輕度7例，中度26例，重度6例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W》中PBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇缺血性卒中并發(fā)PBP者，病程1～90 d，年齡40～75歲，洼田氏飲水試驗(yàn)[6]評(píng)定吞咽功能≤3級(jí)，意識(shí)清楚，能配合檢查和治療，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除吉蘭-巴雷綜合征、顱內(nèi)腫瘤、多發(fā)性硬化癥、延髓背外側(cè)綜合征、延髓空洞癥等引起的真性延髓麻痹者；合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；排除其他原因(如咽喉及食管的占位性病變)導(dǎo)致的構(gòu)音及吞咽困難者；因意識(shí)障礙、嚴(yán)重癡呆、失語(yǔ)、聾、失認(rèn)等影響表達(dá)者；未按療程進(jìn)行治療或資料收集不全者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予中風(fēng)后PBP內(nèi)科常規(guī)治療，包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、抗凝及康復(fù)訓(xùn)練等。丹紅注射液(菏澤步長(zhǎng)制藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026866)40 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，每日1次；腦苷肌肽注射液(吉林四環(huán)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22025046)8 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每日1次；阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg，每日1次，晚上睡前15 min口服。并根據(jù)患者的病情隨癥加減藥物，靜脈給藥14 d，靜脈用藥結(jié)束后繼續(xù)給予口服藥物治療。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用化濁通督針?lè)ㄖ委?。針具：采用蘇州天一針灸器械有限公司0.35 mm×(25～40 mm)毫針。取穴：風(fēng)池(雙)、風(fēng)府、啞門(mén)、天突、廉泉、金津、玉液、豐隆(雙)、陰陵泉(雙)、上星、百會(huì)、大椎、陶道、身柱。各穴均采用平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，每日1次，10次為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察2組治療后臨床癥狀、體征的變化，并比較2組治療前后吞咽功能及構(gòu)音功能的變化。吞咽功能采用洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定，囑患者坐位時(shí)喝30 mL溫開(kāi)水，根據(jù)患者的表現(xiàn)將其吞咽功能分為5級(jí)：1級(jí)，在5 s內(nèi)30 mL溫水可順利咽下；2級(jí)，5～10 s內(nèi)分2次以上不嗆地咽下；3級(jí)，5～10 s內(nèi)能1次咽下但有嗆咳；4級(jí)，10 s內(nèi)分2次以上咽下且有嗆咳；5級(jí)，10 s內(nèi)全量咽下困難，嗆咳頻繁[6-7]。構(gòu)音功能采用改良Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)估量表評(píng)定，評(píng)分越高說(shuō)明構(gòu)音功能越好，評(píng)分越低說(shuō)明構(gòu)音功能越差[8]

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：吞咽障礙基本消失，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定達(dá)到1級(jí)；顯效：吞咽障礙明顯改善，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定可達(dá)到2級(jí)；有效：吞咽障礙稍有改善，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定可達(dá)到3級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙未改善，仍用鼻飼作為營(yíng)養(yǎng)所需，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定>3級(jí)[9]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組治療后總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后吞咽功能洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)情況比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后吞咽功能洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)情況比較 例

表2數(shù)據(jù)經(jīng)Ridit分析比較，2組治療后吞咽功能洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)情況較本組治療前均有改善，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后吞咽功能洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)情況較對(duì)照組治療后改善更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后構(gòu)音功能改良Frenchay量表評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后構(gòu)音功能改良Frenchay量表評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見(jiàn)，2組治療后構(gòu)音功能改良Frenchay量表評(píng)分較治療前均有提高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后構(gòu)音功能改良Frenchay量表評(píng)分較對(duì)照組治療后提高更明顯(P<0.05)。

3 討 論

PBP是西醫(yī)神經(jīng)病學(xué)中的一種臨床綜合征，主要由于延髓神經(jīng)所支配的肌肉呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓或不完全性癱瘓，導(dǎo)致軟腭、咽喉、舌肌運(yùn)動(dòng)障礙，吞咽、發(fā)音、講話困難，無(wú)舌肌萎縮及纖維性震顫，咽反射存在，下頜反射增強(qiáng)，常出現(xiàn)強(qiáng)哭強(qiáng)笑及錐體束征[10]。PBP是腦血管病常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，中風(fēng)后PBP的發(fā)生率可達(dá)51%～73%，對(duì)本病尚無(wú)特效療法，內(nèi)科治療常局限于對(duì)癥及支持治療[11]。丹紅注射液具有活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)的功效，可改善患者腦部血液循環(huán)[12]；腦苷肌肽注射液具有神經(jīng)保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)與供能等作用，能促進(jìn)受損中樞及周?chē)窠?jīng)組織的功能恢復(fù)[13]；阿司匹林對(duì)血小板聚集具有抑制作用，可預(yù)防腦梗死的發(fā)生[14]。

PBP屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)、喑痱、喉痹等范疇，《奇效良方》有言“喑痱之狀，舌強(qiáng)不能語(yǔ)，足廢不能用”。歷代醫(yī)家論述本病多從風(fēng)、火、痰、虛、瘀來(lái)論治，認(rèn)為本病多因肝腎虛衰，精血不能上榮髓竅，加之憂思惱怒，生活起居失宜，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，以致氣機(jī)逆亂，風(fēng)、火、痰、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，陽(yáng)氣不達(dá)，竅閉神匿，而出現(xiàn)構(gòu)音、吞咽、情感等功能障礙。近年來(lái)，部分醫(yī)家論述中風(fēng)病多從痰、濁、毒論治，認(rèn)為年邁之人，臟腑漸虛，髓海漸衰，水津失布，痰瘀內(nèi)生互結(jié)，中風(fēng)后可產(chǎn)生瘀毒、熱毒、痰毒等，毒邪可破壞形體，損傷腦絡(luò)，郁蒸腐化，腦絡(luò)痹阻，神機(jī)失統(tǒng)而發(fā)為腦病[15-16]。李佃貴教授在長(zhǎng)期的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，濁毒是中風(fēng)病的致病因素，濁毒邪阻竅是其病機(jī)關(guān)鍵，并首次提出了中風(fēng)的基本病機(jī)為濁毒之邪內(nèi)侵臟腑，上犯腦髓，壅遏督脈[17]。李佃貴教授認(rèn)為，督脈為陽(yáng)脈之海，又為腦府精髓和陽(yáng)氣升降出入的通路，腦為諸陽(yáng)之會(huì)、輕靈之府，濁毒之邪隨氣血之升降，上犯巔頂必侵腦犯督，而濁邪壅遏督脈，導(dǎo)致督脈氣閉，致邪氣被遏，不得外泄，日久化生火毒之邪，導(dǎo)致腦絡(luò)痹阻，神機(jī)失統(tǒng)而發(fā)為腦病[18]。

我們正是基于李佃貴教授的濁毒理論，臨床采用化濁通督針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后PBP。其中陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，有健脾利濕的功效；豐隆為健脾化痰之要穴，《醫(yī)學(xué)綱目》曰：“一切痰飲，取中脘、豐隆?！边@兩穴分別為足太陰脾經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴，表里相配，具有健脾和胃、利濕化濁的功效，且足太陰脾經(jīng)“挾咽，連舌本，散舌下”，足陽(yáng)明胃經(jīng)“其支者，……下人迎，循喉嚨，入缺盆”，依據(jù)經(jīng)脈所過(guò)，主治所及的規(guī)律，兩穴對(duì)咽喉或舌體疾病也具有很好的療效。風(fēng)府、啞門(mén)、上星、百會(huì)、大椎、陶道及身柱均為督脈穴，諸穴合用，效強(qiáng)力專，有通督活絡(luò)、醒神開(kāi)竅之功，配以風(fēng)池、天突、廉泉、金津及玉液，可疏通局部氣血經(jīng)脈，有通腦利咽之功。諸穴合用，共奏化濁通督、扶正祛邪、行氣活血、通絡(luò)開(kāi)竅的功效?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺治療可刺激迷走、吞咽、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)，反射到上神經(jīng)元，使病變的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元接受反射，使其管理肌肉癱瘓功能得以糾正，以達(dá)到調(diào)整咽肌和咽縮肌的舒縮，從而改善吞咽功能[19]。針刺督脈穴位可改善急性缺血性中風(fēng)患者腦組織局部血流量，抑制自由基的產(chǎn)生，提高大腦皮層的興奮性，保護(hù)受損的神經(jīng)元，增強(qiáng)大腦神經(jīng)元的能量代謝，減少皮層神經(jīng)細(xì)胞的死亡，從而對(duì)腦神經(jīng)起到保護(hù)和修復(fù)作用[20]。劉振寰等[21]采用通督醒神針刺法對(duì)腦性癱瘓幼鼠進(jìn)行針刺治療，結(jié)果顯示可抑制腦性癱瘓幼鼠腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)其神經(jīng)生長(zhǎng)因子蛋白表達(dá)，從而改善腦性癱瘓幼鼠肢體功能。

本研究結(jié)果顯示，化濁通督針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后PBP臨床療效確切，可明顯改善患者的臨床癥狀，改善患者的吞咽功能及構(gòu)音功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，操作簡(jiǎn)單方便，安全可靠，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。

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(本文編輯：石 康)

Clinical observation of Huazhuo-tongdu acupuncture on the treatment of post-stroke pseudobulbar palsy and its effects on swallowing and articulation function

ZHANGSuzhao*,ZHANGXiaoqi,XUEWeihua,etal.

*DepartmentofAcupunctureandMoxibustion,HospitalofTraditionalChineseMedicineinHebeiProvince,Hebei,Shijiazhuang050011

Objective To observe the clinical effects of Huazhuo-tongdu acupuncture on the treatment of post-stroke pseudobulbar palsy (PBP) and its effects on swallowing and articulating function. Methods 80 patients with post-stroke PBP were randomly divided into two groups. 40 cases in control group were treated by routine western medicine treatment. 40 cases in treatment group were treated by Huazhuo-tongdu acupuncture on the basis of control group treatment. The clinical effect was compared between two groups. The swallowing and articulating function before and after treatment were compared between two groups. The swallowing function was evaluated by water swallow test, the articulating function was evaluated by modified Frenchay scale. Results The total effective rate in treatment and control group was 90.0% and 77.5% respectively, with statistical differences (P<0.05), the treatment group with better curative effects. The grade of water swallow test after treatment was improved in two groups, with statistical differences (P<0.05), and the improvement in treatment group was superior to that in control group (P<0.05). The scores of modified Frenchay scale after treatment was improved in two groups, with statistical differences (P<0.05), and the improvement in treatment group was superior to that in control group (P<0.05). Conclusion Huazhuo-tongdu acupuncture has exact effect on the treatment of post-stroke PBP, can obviously improve the clinical symptoms, swallowing and articulating function, can promote neural function recovery, enhance the quality of life.

Sequela of apoplexy; Pseudobulbar palsy; Acupuncture therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.022

※ 項(xiàng)目來(lái)源：河北省科學(xué)技術(shù)廳社會(huì)科技事業(yè)及醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)專項(xiàng)(編號(hào)：152777151)

張素釗(1982—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事針灸臨床、教學(xué)及科研工作。

R246.223；R255.2

A

1002-2619(2016)10-1531-04

2016-11-07)

1 河北中醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)針灸教研室，河北 石家莊 050200

2 河北省中醫(yī)院脾胃病二科，河北 石家莊 050011

3 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院兒科，河北 石家莊 050030

4 河北醫(yī)科大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050017

5 河北醫(yī)科大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050017