黃賽忠嚴立平孫 杰于佳衛(wèi)指導 姜亞軍

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.江蘇省溧陽市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 溧陽 213300；3.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

53例進展性腦梗死痰瘀阻絡證與頸動脈斑塊、血脂及凝血功能異常的相關性研究*

黃賽忠1嚴立平2孫 杰2于佳衛(wèi)2指導 姜亞軍3

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.江蘇省溧陽市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 溧陽 213300；3.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

目的觀察進展性腦梗死痰瘀阻絡證與頸動脈斑塊、血脂及凝血功能等發(fā)病危險因素的相關性。方法145例腦梗死急性期患者按照西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)證候診斷標準分為進展組53例和非進展組92例，入院后常規(guī)查頸動脈超聲、血脂、凝血功能。比較兩組在發(fā)病相關危險因素如高血壓、糖尿病、頸動脈斑塊、血脂、凝血功能方面的差異。結果 在高血壓、糖尿病、頸動脈斑塊方面，進展組與非進展組比較有顯著差異（P＜0.05）；在血脂方面，進展組與非進展組在總膽固醇和低密度脂蛋白的比較有顯著性差異 （P＜0.01和P＜0.05）；在凝血功能方面，進展組與非進展組在凝血活酶時間（APTT）和D-二聚體（D-D）的比較有顯著性差異（P＜0.01）。結論 痰瘀阻絡證是腦梗死的常見中醫(yī)證候，無論是進展性還是非進展性均與高血壓、糖尿病、血脂和凝血功能等發(fā)病危險因素有一定的相關性。但進展性腦梗死與高血壓、糖尿病、頸動脈斑塊、總膽固醇、低密度脂蛋白、APTT、D-D的相關性明顯高于非進展性腦梗死，提示我們在臨床上對這類具有高危因素的患者要早識別、早干預，以改善患者的預后。

進展性腦梗死 痰瘀阻絡證 頸動脈斑塊 血脂 凝血功能

進展性腦梗死是急性腦血管病中的一種特殊類型，患者在入院以后臨床癥狀會進一步進展，給臨床醫(yī)師的診療工作帶來較大的壓力，也容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。痰瘀阻絡是進展性腦梗死的一個常見證型，本研究對辨證為痰瘀阻絡證的53例進展性腦梗死患者與92例非進展性患者進行對照研究，探討各組與相關危險因素如血糖、頸動脈斑塊、血脂和凝血功能等的關系?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）進展性腦梗死西醫(yī)診斷符合以下標準：（1）參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［1］中腦梗死診斷標準。（2）頭部CT或MRI證實，并除外腦出血。（3）發(fā)病后1周內(nèi)經(jīng)醫(yī)療干預后神經(jīng)功能缺失癥狀仍進行性加重。2）中醫(yī)診斷標準：參照《中藥新藥治療中風病臨床研究指導原則（試行）》［2］辨證為痰瘀阻絡證。3）排除標準：合并腦出血者；短暫性腦缺血發(fā)作者；發(fā)病超過72 h者；發(fā)病后出現(xiàn)意識障礙者；合并有嚴重心、肝、腎、血液系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；合并腫瘤或影響患者日常活動的疾病如類風濕、痛風等疾病者；不配合或資料嚴重缺失影響調(diào)查者。

1.2 臨床資料 選取2011年1月至2015年10月在溧陽市中醫(yī)醫(yī)院腦病科住院的符合納入標準發(fā)病后72 h內(nèi)入院的腦梗死患者共145例。其中進展性腦梗死53例，男性29例，女性24例；平均年齡（72.85± 13.42）歲；非進展性腦梗死92例，男性43例，女性49例；平均年齡（71.72±11.85）歲。兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 研究方法 所有患者入院后立即行頭顱CT及（或）MRI檢查明確腦梗死，未顯示責任病灶者3 d后復查CT或MRI。入院后常規(guī)查血脂、血糖、凝血功能、頸動脈超聲等，同時由3名中醫(yī)高級職稱醫(yī)師進行中醫(yī)辨證。在入院后1、7、14、30 d按照NIHSS評分標準測定神經(jīng)功能缺損狀況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理。對年齡、性別、血脂、血糖、凝血功能、頸動脈超聲等進行單變量分析。計量資料均以表示，兩組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組痰瘀阻絡證與發(fā)病危險因素的關系比較

見表1。兩組發(fā)病危險因素比較，抽煙、飲酒和既往中風史合并率方面無顯著差異（P＞0.05）。但在高血壓、糖尿病和頸動脈斑塊方面，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組痰瘀阻絡證與發(fā)病危險因素的關系比較［n（%）］

2.2 兩組痰瘀阻絡證血脂、血糖的比較 見表2。兩組在甘油三酯、高密度脂蛋白、血糖比較無顯著性差異（P＞0.05）；但總膽固醇、低密度脂蛋白比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01和P＜0.05）。

表2 兩組痰瘀阻絡證血脂、血糖比較（mmol/L，）

表2 兩組痰瘀阻絡證血脂、血糖比較（mmol/L，）

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2.3 兩組痰瘀阻絡證凝血功能的比較 見表3。兩組凝血功能結果顯示，PT-SEC、PT-INR、TT、Fib、FIBR比較無顯著差異（P＞0.05）；但APTT、D-D比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3 兩組痰瘀阻絡證凝血功能比較（）

表3 兩組痰瘀阻絡證凝血功能比較（）

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3 討 論

進展性腦梗死是指腦梗死發(fā)生以后即使采取了積極的醫(yī)學干預手段，但在一定時間內(nèi)臨床癥狀仍進行性加重，屬于臨床常見但又比較難治的一類疾病。該病在中醫(yī)學屬于“中風”范疇，基本病機為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，一般以肝腎陰虛為致病之本，而風、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標，多種因素相互為患，導致病情錯綜復雜。

隨著人們生活方式的改變，暴飲暴食或肥甘厚味，傷及脾胃，脾失健運，痰濁內(nèi)生，痰濁阻滯經(jīng)絡，日久成瘀，則成中風之證。清·喻嘉言在《醫(yī)門法律·中風病》中指出，中風病由榮衛(wèi)氣弱，致津凝血滯也，津凝成痰、血滯為瘀。從近年的臨床研究看，腦梗死發(fā)病的病理因素主要在于瘀血和痰濁，痰與瘀是人體津與血的病理代謝產(chǎn)物，痰瘀同源，兩者可以互相轉化，相互作用，相兼為病。王永炎［3］教授和周仲瑛［4］教授均認為痰瘀閉阻腦絡是中風邪實的主要病機，且貫穿于中風病始終。

通過對兩組病例的對照研究，我們發(fā)現(xiàn)不論腦梗死是否進展，痰瘀阻絡證危險因素均與高血壓、糖尿病、頸動脈斑塊有著較大的相關性。而進展組與非進展組之間比較，在高血壓、糖尿病、頸動脈斑塊發(fā)生率方面有顯著性差異，煙酒和既往中風史則無統(tǒng)計學差異。高血壓是腦梗死最重要和獨立的危險因素，長期的高血壓可引起大動脈粥樣硬化、狹窄，最終發(fā)生腦血管?。?］。收縮壓每升高10 mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5 mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加46%［6］。發(fā)病后不合理的調(diào)整血壓會導致梗死區(qū)的血流灌注下降，甚至發(fā)生新的梗死，從而使梗死癥狀進展［7］。糖尿病是腦梗死的單獨危險因素之一，血糖升高會損傷內(nèi)皮屏障，血管內(nèi)皮細胞間黏附因子（ICAM-1）表達和血清可溶性ICAM-1的含量均增加，引起廣泛的微血管損傷；而腦組織缺血反過來進一步促進ICAM-1的表達，形成惡性循環(huán)導致卒中進展［8］。另有研究認為多數(shù)的急性腦梗死是由于頸動脈粥樣硬化易損斑塊破裂繼發(fā)血栓所致［9］，斑塊的形成會加重血流動力學改變，從而導致臨床癥狀的進展。頸動脈斑塊中醫(yī)屬于屬于“痰脂”“痰濁”“瘀血”等范疇［10］。痰阻氣滯時會導致血脈不通，而血行受阻時又會導致津液不歸正化而轉變?yōu)樘碉嫞?1］，最終導致痰瘀互結。

腦梗死的發(fā)生與高血脂有著密切的關系，兩組血脂的比較結果顯示，總膽固醇和低密度脂蛋白的組間差異有統(tǒng)計學意義?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，腦動脈粥樣硬化是腦梗死的病理基礎，膽固醇從血漿中析出并沉于血管壁上，類似中醫(yī)痰瘀的形成，可誘發(fā)血小板聚集，導致血栓形成［12］。低密度脂蛋白是血漿中主要帶膽固醇的脂蛋白，主要功能是將膽固醇轉運到肝外組織中，而ApoB則是低密度脂蛋白的主要載脂蛋白，ApoB能識別低密度脂蛋白受體促進低密度脂蛋白進入細胞并被溶酶體分解，脂質(zhì)蓄積，促進泡沫細胞形成，導致動脈粥樣硬化［13］。所以高水平的總膽固醇和低密度脂蛋白最終導致血液流動性改變使血液處于高凝狀態(tài)，形成了中醫(yī)的痰瘀，更能導致腦梗死的進展。馬曉玲等［14］研究提示，早期使用化痰逐瘀通絡的藥物，對于預防進展具有重要的意義。

對兩組患者凝血功能結果分析，APTT和D-D組間比較有顯著性差異，APTT的明顯差異也提示進展性腦梗死患者血液呈高凝狀態(tài)，凝固性增高［15］。D-D增高提示機體處于高凝狀態(tài)、纖溶亢進，加上APTT的縮短，導致血栓不斷擴大，使得梗死病灶變大［16］，神經(jīng)功能缺損癥狀加重。

總之，痰瘀阻絡證是腦梗死的常見中醫(yī)證候類型之一，臨床研究提示痰瘀阻絡證的發(fā)生與高血壓、糖尿病、高血脂、頸動脈斑塊等有著較為密切的關系。本研究結果提示，對于合并有高血壓、糖尿病、頸動脈斑塊、總膽固醇、低密度脂蛋白、APTT及D-D異常等高危因素的急性腦梗死患者更容易發(fā)生臨床癥狀的進展，因此我們應該根據(jù)患者發(fā)病危險因素早期識別、早期評估，并進行早期積極干預和規(guī)范的治療，努力改善患者的預后。

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Correlation Research on 53 Cases of Progressive Cerebral Infarction of Phlegm and Blood Stasis Resistance Collaterals Syndrome with Carotid Artery Plaque and Blood Lipid and Blood Coagulation Function the Risk Factors of Stroke Onset

HUANG Saizhong，YAN Liping，SUN Jie，et al.

Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210029，China.

Objective：To discuss the correlation between progressive cerebral infarction of phlegm and blood stasis resistance collaterals syndrome with carotid artery plaque and blood lipid and blood coagulation function the risk factors of stroke onset.Methods：According to diagnostic criteria of traditional Chinese medicine（TCM）and western medicine，145 cases of patients with acute phase of cerebral infarction were divided into progressive group of 53 cases and the non-progressive group of 92 cases.After admission，they

regular check including carotid ultrasound，blood lipid，blood coagulation function，etc.The difference between the two groups in regards to the associated risk factors such as hypertension，diabetes，carotid plaques，blood lipid，and blood coagulation function was compared.Results：In terms of high blood pressure，diabetes，carotid plaques，there was significant difference（P＜0.05）between the two groups.In terms of blood lipid，there was significant difference（P＜0.01 and P＜0.05）in the comparison of TCH and LDL between the two groups.In terms of blood coagulation function，there was significant difference（P＜0.01）in the comparison of APTT and D-D between the two groups.Conclusion：Phlegm and blood stasis resistance collaterals syndrome is a common TCM syndrome of cerebral infarction. Whether progressive or non-progressive，there appears some correlation with the pathogenic factors such as high blood pressure，diabetes，blood lipid and blood coagulation function.But the correlation between progressive cerebral infarction and hypertension，diabetes，carotid artery plaque，TCH，LDL，APTT，D-D is more significant than that of the non-progressive cerebral infarction.It reminds us to make an early identification and early intervention to this kind of patients with these risk factors in order to improve the prognosis of patients.

Progressive cerebral infarction；Phlegm and blood stasis resistance collaterals syndrome；Carotid plaques；Blood lipid；Blood coagulation function

江蘇省中醫(yī)藥局科技項目（LB13012）；常州市高層次衛(wèi)生人才培養(yǎng)工程資助

R743.9

A

1004-745X（2016）11-2120-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.033

（2016-04-25）