王樹(shù)松 臧乃涼 張廣存 王莉偉 劉 艷

(山東省青島市黃島區(qū)第二人民醫(yī)院超聲科，青島 266400)

·臨床研究·

超聲引導(dǎo)錐形套管針穿刺在心臟壓塞救治中的應(yīng)用*

王樹(shù)松**臧乃涼①?gòu)垙V存 王莉偉①劉 艷

(山東省青島市黃島區(qū)第二人民醫(yī)院超聲科，青島 266400)

目的 探討超聲引導(dǎo)下錐形套管針穿刺在心臟壓塞救治過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 1998年3月～2015年10月，在超聲引導(dǎo)下使用錐形套管針(專利號(hào)：ZL 2006 2 0132265.8)對(duì)28例大量心包積液(心包積液寬度≥17 mm)引起的心臟壓塞進(jìn)行心包穿刺，置入引流管引流。選擇Seldinger法心包置管治療心臟壓塞患者28例作為對(duì)照組，比較2組的置管時(shí)間。 結(jié)果 所有心臟壓塞患者均一次穿刺成功并置入引流管，錐形套管針組置管時(shí)間(6.2±1.1)min，比Seldinger組(15.0±1.1)min明顯縮短(t=-27.844，P=0.000)，引流后患者心臟壓塞癥狀均消失。 結(jié)論 在大量積液引起的心臟壓塞患者的救治過(guò)程中，超聲引導(dǎo)下錐形套管針穿刺置管操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，快速安全，療效確切，也為后續(xù)治療提供了保障。

錐形套管針； 心臟壓塞； 超聲引導(dǎo)； 心包穿刺

心臟壓塞由大量心包積液或積血引起，需緊急處理。心包穿刺置管引流是目前治療心臟壓塞的首選方法，但心包穿刺存在較大風(fēng)險(xiǎn)，稍有不慎容易造成心肌、冠狀動(dòng)脈、肺和膈肌損傷，嚴(yán)重者造成心律失常甚至死亡[1～3]。如何安全快速地實(shí)施心包穿刺是臨床急需解決的難題，傳統(tǒng)的Seldinger法置管比較安全，但置管過(guò)程復(fù)雜，置管時(shí)間較長(zhǎng)。1998年3月～2015年10月，我科采用自行設(shè)計(jì)的錐形套管針(專利號(hào)：ZL 2006 2 0132265.8)對(duì)28例心臟壓塞患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，置管時(shí)間短，現(xiàn)將其與同期心內(nèi)科使用Seldinger法心包置管28例進(jìn)行回顧性比較，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

錐形套管針組為在我院各科室因心臟壓塞來(lái)超聲科進(jìn)行超聲引導(dǎo)錐形套管針穿刺置管引流28例，對(duì)照組為同期心內(nèi)科采用傳統(tǒng)Seldinger法置管治療46例心臟壓塞中資料完整的28例。2組年齡、性別、病因、超聲顯示積液寬度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。穿刺前完善血常規(guī)、出凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查，均無(wú)異常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①臨床出現(xiàn)呼吸困難、頸靜脈怒張、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、奇脈等心臟壓塞癥狀；②心包積液寬度≥17 mm。

表1 2組一般資料比較(n=28)

*A-惡性腫瘤；B-甲狀腺功能減退；C-心臟介入性操作術(shù)后；D-胸部外傷；E-主動(dòng)脈夾層

1.2 方法

1.2.1 儀器 錐形套管針(圖1)由外套管和針芯組成，外套管是內(nèi)空金屬套管，長(zhǎng)85 mm，外徑2.2 mm，套管前端為平整圓口；針芯是實(shí)心穿刺針，尖端為錐形。使用前高壓蒸汽滅菌。Seldinger組使用16G日本八光經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)穿刺針，長(zhǎng)200 mm；導(dǎo)絲長(zhǎng)1800 mm，粗0.46 mm，配備相應(yīng)同軸擴(kuò)張管。2組均用臺(tái)灣邦特生物科技股份有限公司生產(chǎn)的7Fr豬尾巴引流導(dǎo)管引流，前端有3個(gè)側(cè)孔，尾端有絲線鎖扣。超聲儀器使用GE公司生產(chǎn)的Logiq-7和Voluson-E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 2組術(shù)前準(zhǔn)備相同?；颊呷“胱唬暀z查確定診斷并記錄心包積液寬度。選劍突下為穿刺點(diǎn)，穿刺路徑距心尖較近、避開(kāi)肝臟等重要臟器。探頭用無(wú)菌保護(hù)膜包裹并裝穿刺架。局部皮膚消毒、局麻后，用12號(hào)針頭刺破穿刺點(diǎn)皮膚。

1.2.3 操作方法 錐形套管針組在超聲引導(dǎo)下用錐形套管針穿刺，針尖抵達(dá)壁層心包，左手固定套管，右手抵住針柄旋轉(zhuǎn)針芯，刺破壁層后將針芯后退3～5 mm，將套管繼續(xù)推進(jìn)5 mm，超聲顯示套管頭端穿過(guò)壁層進(jìn)入心包腔(圖2)，拔出針芯可見(jiàn)套管尾端有液體溢出，直接置入豬尾巴引流管并退出套管，鎖住引流管尾端絲扣，通過(guò)引流管適量(150～350 ml)抽液減壓，緩解患者心臟壓塞癥狀，超聲掃查確定引流管前端位于心包腔內(nèi)(圖3)后，固定引流管并接引流袋。記錄置管時(shí)間(從針頭刺破皮膚開(kāi)始到接引流袋為止)。

圖1 錐形套管針套管、針芯及前端局部 圖2 錐形套管針外套管前端(箭頭示)進(jìn)入積液心包腔 圖3 置管引流后心包聲像圖(“+”為心包積液測(cè)量，箭頭為引流管前端)

Seldinger組在超聲引導(dǎo)下使用PTC針穿刺，針尖進(jìn)入心包腔后退出針芯，將導(dǎo)絲置入心包腔內(nèi)40 mm，退出穿刺針，將擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲同軸擴(kuò)張置管路徑后退出擴(kuò)張管，再將豬尾巴引流管沿導(dǎo)絲置入心包腔內(nèi)，進(jìn)入心包50 mm以上再退出導(dǎo)絲，見(jiàn)導(dǎo)管流出液體后，邊退直管邊向心包內(nèi)推進(jìn)引流管，鎖住引流管尾端絲扣，后續(xù)操作同錐形套管針組。

1.2.4 術(shù)后處理 根據(jù)積液性質(zhì)確定治療方案。惡性腫瘤引起者，采用順鉑心包內(nèi)注射，每次20～40 mg，保留8小時(shí)再引流，隔日灌注1次；心臟介入或外傷引起者，在輸血、輸液和止血治療的同時(shí)，密切觀察病情，必要時(shí)手術(shù)治療；甲狀腺功能減退(甲減)引起者采用補(bǔ)充左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂(lè))替代治療，治療劑量為50～150 μg/d，在臨床癥狀好轉(zhuǎn)(如體溫恢復(fù)正常、食欲改善、應(yīng)答積極等)，甲狀腺功能檢測(cè)接近正常后再調(diào)整至合適劑量長(zhǎng)期服用。

拔管：在病情穩(wěn)定、超聲復(fù)查心包積液寬度≤5 mm、引流管無(wú)液體流出后解鎖引流管尾端絲扣并拔管。

1.2.5 觀察指標(biāo) 比較2組置管時(shí)間和留管時(shí)間，數(shù)據(jù)均從病歷中提取。

2 結(jié)果

2組均一次穿刺成功，未出現(xiàn)心肺損傷等并發(fā)癥。錐形套管針組穿刺成功后均順利置入引流管。Seldinger組穿刺成功后順利置管27例，因?qū)Ыz打結(jié)二次穿刺1例；Seldinger組置管過(guò)程中室性早搏1例，肌注地西泮5 mg，5 min后好轉(zhuǎn)。2組置管引流后心臟壓塞癥狀立刻緩解，錐形套管針組1例主動(dòng)脈夾層伴心包出血者置管5 h后死亡。2組置管和留管時(shí)間比較見(jiàn)表2，錐形套管針組置管時(shí)間明顯短于Seldinger組，2組留管時(shí)間無(wú)明顯差異。

表2 2組心包置管、留管時(shí)間比較

術(shù)后隨訪：2組37例惡性腫瘤引起的心臟壓塞，置管引流后均順鉑心包灌注，心包引流出液體逐日減少，9～38 d拔管，隨訪3～12個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。7例甲減引起心包積液、心臟壓塞者，置管引流后解除壓塞癥狀，長(zhǎng)期補(bǔ)充優(yōu)甲樂(lè)，隨訪3～12個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。錐形套管針組心臟介入術(shù)后心臟壓塞2例，外傷引起心臟壓塞5例，置管引流壓塞癥狀緩解后，采用輸液、止血治療，密切觀察24 h無(wú)血液流出，夾管觀察24 h無(wú)異常后拔管；CT診斷主動(dòng)脈夾層伴心包出血并出現(xiàn)心臟壓塞癥狀1例，超聲明確診斷后立刻實(shí)施穿刺置管，引流血性液體250 ml，病情穩(wěn)定，在ICU觀察5 h夾層動(dòng)脈突然破裂死亡。Seldinger組心臟介入術(shù)后心臟壓塞1例，置管引流壓塞癥狀緩解，經(jīng)輸液和止血治療4 h后仍有新鮮血液引流出，手術(shù)止血；外傷引起心臟壓塞3例，置管引流后保守治療2例，1例置管后壓塞癥狀消失，但仍有新鮮血液引流出，手術(shù)治療。

3 討論

心包穿刺是心臟壓塞救治過(guò)程中的關(guān)鍵步驟，也是最簡(jiǎn)便、直接和有效的治療手段[4]，穿刺后置入引流管可為后續(xù)治療建立有效通道。盡管超聲引導(dǎo)降低了心包穿刺的風(fēng)險(xiǎn)并提高了穿刺成功率[2，5]，但一般穿刺針的針尖鋒利，壓塞時(shí)心臟活動(dòng)幅度較大，穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大。我們使用的錐形套管針獲得國(guó)家專利，其針尖與針體結(jié)合密切，超聲引導(dǎo)下穿刺路徑清晰，抵達(dá)壁層心包后固定外套管、旋轉(zhuǎn)錐形針芯即可刺破壁層心包，然后將針芯后退隱藏，向前推進(jìn)套管即進(jìn)入積液心包腔內(nèi)。由于鋒利的錐形針尖刺破心包壁層后隱匿在套管內(nèi)，前行的外套管頭端平整，不會(huì)刺傷心室壁，增加了心包穿刺的安全系數(shù)。

常規(guī)Seldinger法置管過(guò)程中需要置入導(dǎo)絲并使用擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲多次同軸擴(kuò)張置管路徑，置入的導(dǎo)絲纖細(xì)且前段柔軟，在心臟和心包的相對(duì)運(yùn)動(dòng)中容易彎曲甚至打結(jié)，導(dǎo)致置管失??；導(dǎo)絲在心包內(nèi)刺激心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)導(dǎo)致心律失常。使用錐形套管針穿刺，當(dāng)超聲顯示套管頭端進(jìn)入心包腔后拔出針芯，置入引流管的同時(shí)退出套管，一步到位，省去了Seldinger法中置入導(dǎo)絲和多次擴(kuò)張針道的程序[1]，節(jié)省了搶救時(shí)間，28例臨床應(yīng)用均獲成功，提高了心包置管的速度和安全性。

心包穿刺置管引流作為一種應(yīng)急措施，在搶救患者生命的過(guò)程中作用非常重要，但置管后抽液速度不要過(guò)快，否則回心血量迅速增加，容易發(fā)生急性心臟擴(kuò)張和肺水腫。大量心包積液造成心臟壓塞時(shí)，首次抽出液體一般控制在150～350 ml，不宜超過(guò)500 ml[2,3]，在壓塞癥狀緩解后再緩慢引流較為安全。引流后心臟壓塞癥狀消失，應(yīng)及時(shí)根據(jù)病因進(jìn)行治療。對(duì)外傷和心臟介入手術(shù)引起的心臟壓塞，置管引流能夠緩解壓塞癥狀，為手術(shù)準(zhǔn)備贏得時(shí)間，引流后應(yīng)及時(shí)輸液和止血治療并密切觀察病情變化，必要時(shí)果斷手術(shù)止血。Seldinger組2例出血性心臟壓塞患者置管引流后轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。若心臟壓塞解除后，生命體征穩(wěn)定，可保守治療并密切觀察，錐形套管針組7例和Seldinger組2例心包出血引起的心臟壓塞在解除心臟壓塞后實(shí)施保守治療均獲成功。對(duì)惡性腫瘤引起的心臟壓塞，引流后壓塞癥狀逐漸消失，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行心包內(nèi)化療藥物灌注治療安全性高，療效快，并發(fā)癥少[6]。甲減患者心包積液滲出緩慢，心包腔逐漸被擴(kuò)張，故較遲出現(xiàn)呼吸困難和血流動(dòng)力學(xué)障礙，一旦發(fā)現(xiàn)往往已是大量積液，心包穿刺置管后應(yīng)緩慢引流并積極治療原發(fā)病。主動(dòng)脈夾層一般沿升主動(dòng)脈根部向遠(yuǎn)處撕裂，外膜破裂進(jìn)入心包較為罕見(jiàn)[7]，動(dòng)脈夾層的血液進(jìn)入心包后迅速造成心臟壓塞，采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流迅速緩解心臟壓塞癥狀，為后續(xù)治療贏得時(shí)間。本組1例置管后癥狀緩解，未進(jìn)行其他治療，留管5 h突發(fā)夾層破裂死亡。

作為急救措施，心臟壓塞時(shí)進(jìn)行心包穿刺并無(wú)絕對(duì)禁忌證，但如患者合并肝腎功能損害、急性感染性疾病應(yīng)慎重。動(dòng)脈夾層破裂病情發(fā)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)，心包穿刺時(shí)要正確評(píng)估救治條件，置管引流后要及時(shí)采取有效措施治療原發(fā)病。

綜上所述，在大量心包積液引起的心臟壓塞患者的救治過(guò)程中，利用超聲引導(dǎo)下錐形套管針穿刺置管不需要置入導(dǎo)絲和擴(kuò)張針道，操作簡(jiǎn)便，置管快速，安全，創(chuàng)傷小，效果確切，也為后續(xù)治療提供了保障，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

1 朱震豪,林曉紅,項(xiàng)靖楠,等.急診超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮心包穿刺置管引流術(shù)對(duì)心包積液的臨床價(jià)值.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,45(11):1091-1093.

2 顧 兵,朱榮峰,郭建鋒,等.超聲引導(dǎo)下穿刺置管治療心包積液.中國(guó)介入影像與治療學(xué),2010,7(2):107-109.

3 史建華,栗 春,李 炎,等.B超引導(dǎo)下Seldinger法心包穿刺置管治療心包積液45例臨床分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(2);72-73.

4 李雙峰,劉天生.超聲引導(dǎo)下心包穿刺臨床體會(huì).中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2011,13(25):58.

5 郁 鵬,袁 靜,吳 彥,等.超聲引導(dǎo)下穿刺置管治療心包積液56例.人民軍醫(yī)，2013,57(4)：433-434.

6 石 駿,樊樹(shù)華.超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流及藥物灌注治療惡性心包積液.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(15)：2014-2015.

7 陶云坤.罕見(jiàn)主動(dòng)脈夾層合并心包積血、急性胰腺炎1例.現(xiàn)代診斷與治療,2012,23(5)：624.

(修回日期：2015-12-21)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of Ultrasound-guided Cone-shaped Trocar Puncture for Cardiac Tamponade

WangShusong*,ZangNailiang,ZhangGuangcun*,etal.

*DepartmentofUltrasonography,HuangdaoDistrictSecondPeople’sHospital,Qingdao266400,China

Correspondingauthor:WangShusong,E-mail:jnshusong@163.com

Objective To discuss the value of cone-shaped trocar puncture under ultrasound guidance in the treatment of cardiac tamponade. Methods From March 1998 to October 2015, 28 patients with pericardial tamponade caused by massive pericardium effusion (the effusion width was more than 17 mm) underwent pericardiocentesis by using cone-shaped trocar (Patent No: ZL 2006 2 0132265.8) puncture under ultrasound guidance and insertion of a drainage tube. Another 28 patients with cardiac tamponade receiving drainage placement by the Seldinger technique were selected as the control group. The time of catheterization was compared between the two groups. Results The puncture and drainage placement was successfully performed in one time in all the patients. The average time of catheterization in the trocar puncture group was significantly shorter than that in the control group [(6.2±1.1) min vs. (15.0±1.1) min,t=-27.844,P=0.000]. The symptoms of cardiac tamponade disappeared after catheter drainage. Conclusions For patients with cardiac tamponade with a large amount of pericardium effusion, use of cone-shaped trocar puncture under ultrasound-guidance is simple, minimally invasive, quick, safe, and effective. It also provides the guarantee for subsequent treatments.

Cone-shaped trocar; Cardiac tamponade; Ultrasound-guided； Pericardiocentesis

青島市黃島民生計(jì)劃項(xiàng)目(2014-2-21)

A

1009-6604(2016)02-0137-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.011

2015-11-05)

**通訊作者，E-mail：jnshusong@163.com

①心內(nèi)科