袁華芳 蔣天安 311100 趙齊羽 胡 瑛 朱少明

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲科，杭州 310003)

·臨床研究·

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對長徑≤5 mm甲狀腺微小癌的診斷價值

袁華芳①蔣天安*311100 趙齊羽 胡 瑛 朱少明

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲科，杭州 310003)

目的 探討超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB)對長徑≤5 mm甲狀腺微小癌的診斷價值。 方法 回顧性分析我院2013年6月～2015年3月超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺294例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的298個最大徑線≤5 mm的結(jié)節(jié)，分析穿刺細(xì)胞學(xué)診斷資料與手術(shù)病理及臨床隨訪結(jié)果。 結(jié)果 298個結(jié)節(jié)中，經(jīng)細(xì)胞學(xué)診斷惡性結(jié)節(jié)172個，良性結(jié)節(jié)126個；經(jīng)術(shù)后病理學(xué)或臨床隨訪證實惡性結(jié)節(jié)173個，良性結(jié)節(jié)125個。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的敏感度為96.0%(166/173)，特異度為95.2%(119/125)，準(zhǔn)確率為95.6%(285/298)，陽性預(yù)測值為96.5%(166/172)，陰性預(yù)測值為94.4%(119/126)。 結(jié)論 US-FNAB對長徑≤5 mm的甲狀腺微小癌有很高的應(yīng)用價值。

超聲引導(dǎo)； 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查； 甲狀腺微小癌

隨著我國人群健康體檢意識的增強(qiáng)，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率有明顯升高趨勢，女性高于男性，且隨著年齡增加而升高。常規(guī)超聲檢查具有方便、準(zhǔn)確率高、效價比高等優(yōu)點，已經(jīng)成為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要影像學(xué)檢查手段[1,2]。然而常規(guī)超聲對于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別仍有一定困難，尤其是對微小癌的診斷。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy,US-FNAB)被認(rèn)為是方便、安全和有效的檢測甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的手段，有助于減少診斷性甲狀腺切除的手術(shù)量[3]。目前對于長徑≤5 mm甲狀腺微小結(jié)節(jié)是否進(jìn)行US-FNAB一直有爭議[4～7]。本研究回顧分析2013年6月～2015年3月298個長徑≤5 mm甲狀腺結(jié)節(jié)的US-FNAB結(jié)果與手術(shù)病理及隨訪結(jié)果，探討US-FNAB在長徑≤5 mm微小癌中的診斷價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)最大徑≤5 mm；細(xì)胞學(xué)結(jié)果滿意；細(xì)胞學(xué)惡性結(jié)節(jié)均手術(shù)病理證實，細(xì)胞學(xué)良性結(jié)節(jié)超聲隨訪1年以上或手術(shù)病理證實[8]。本組294例298個結(jié)節(jié)。男30例，女264例。年齡20～74歲，(45.8±10.8)歲。結(jié)節(jié)均由體檢超聲發(fā)現(xiàn)，無明顯臨床癥狀。單發(fā)120例，多發(fā)174例。298個甲狀腺結(jié)節(jié)長徑3～5 mm，(4.2±0.6)mm。294例共穿刺298個結(jié)節(jié)，其中4例行雙側(cè)結(jié)節(jié)穿刺。所有結(jié)節(jié)在穿刺活檢前均進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，觀察結(jié)節(jié)部位、數(shù)目、大小、內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊界、縱橫比、鈣化、血流情況及有無頸部淋巴結(jié)腫大等情況(圖1)。所有結(jié)節(jié)均為實性低回聲，均存在1項或1項以上惡性征象[9](即邊緣不規(guī)則、縱橫比失調(diào)、微鈣化)。術(shù)前均簽署知情同意書，行血常規(guī)及凝血功能檢查，詢問病史和體格檢查，排除妊娠和有嚴(yán)重疾病不能耐受穿刺者。

1.2 方法

1.2.1 儀器 Esaote Mylab90彩色多普勒超聲診斷儀，采用線陣探頭LA533，頻率5～13 MHz。意大利GALLINI穿刺活檢針(型號PA23/8 23G×8 cm)。

1.2.2 US-FNAB方法 操作者為有200例以上穿刺經(jīng)驗的5名超聲科醫(yī)生?；颊哐雠P位，肩部墊高，充分暴露頸前區(qū)。操作者位于患者頭側(cè)，常規(guī)消毒、鋪巾，利用探頭確定進(jìn)針途徑，2%利多卡因皮下局部麻醉。操作者一手固定探頭，一手持23G穿刺針沿掃描平面進(jìn)針，并時刻注意清晰顯示針尖。當(dāng)針尖位于結(jié)節(jié)中心后停止進(jìn)針(圖2)，將針芯拔出一半，來回提插5～10次。拔出穿刺針后，把針管內(nèi)的組織涂片送病檢。每個結(jié)節(jié)穿刺2針，若涂片后組織顆粒較少，則再加1針。囑患者用手按壓穿刺部位15 min，30 min后超聲掃查穿刺部位觀察，無明顯出血征象方可離院。

圖1 甲狀腺峽部偏右側(cè)低回聲結(jié)節(jié)，大小4 mm×3 mm，邊緣不規(guī)則，縱橫比失調(diào) 圖2 穿刺時針尖位于結(jié)節(jié)中心

1.2.3 細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)及后續(xù)處理 根據(jù)Bethesda標(biāo)準(zhǔn)[10]，將甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB細(xì)胞學(xué)結(jié)果分為6類：不滿意或無診斷；良性；不典型濾泡性病變；濾泡性或嗜酸性細(xì)胞腫瘤；可疑惡性；惡性。將可疑惡性與惡性歸為細(xì)胞學(xué)惡性，良性、不典型濾泡性病變及濾泡性或嗜酸性細(xì)胞腫瘤歸為細(xì)胞學(xué)良性。排除不滿意或無診斷病例。細(xì)胞學(xué)惡性者行同側(cè)甲狀腺切除術(shù)。細(xì)胞學(xué)良性者定期行常規(guī)超聲檢查，若在隨訪過程中結(jié)節(jié)變大或惡性征象增加或出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移征象則進(jìn)行再次穿刺或手術(shù)治療。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。以手術(shù)病理結(jié)果或超聲隨訪1年以上結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，計算US-FNAB診斷長徑≤5 mm甲狀腺微小癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。ROC曲線下面積(AUC)用于評價US-FNAB診斷準(zhǔn)確性，0.50.9為診斷準(zhǔn)確性高。

2 結(jié)果

穿刺后均未出見明顯并發(fā)癥。298個甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果與手術(shù)病理或隨訪結(jié)果見表1。細(xì)胞學(xué)惡性結(jié)節(jié)172個，手術(shù)證實惡性166個，良性6個；細(xì)胞學(xué)良性結(jié)節(jié)126個，其中7個結(jié)節(jié)存在2項以上惡性征象，選擇手術(shù)，病理均為惡性，其余119個臨床隨訪1年以上，隨訪過程中結(jié)節(jié)均無變化。179個結(jié)節(jié)獲得手術(shù)結(jié)果，其中惡性173個(1個為濾泡上皮癌，其余172個均為微小乳頭狀癌)，良性6個(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4個，甲狀腺腺瘤樣結(jié)節(jié)1個，微小濾泡性腺瘤1個)。

US-FNAB診斷≤5 mm甲狀腺微小癌的敏感度為96.0%(166/173)，特異度為95.2%(119/125)，準(zhǔn)確率為95.6%(285/298)，陽性預(yù)測值為96.5%(166/172)，陰性預(yù)測值為94.4%(119/126)。

評價US-FNAB診斷準(zhǔn)確性的ROC曲線見圖3。US-FNAB診斷效能AUC=0.956(標(biāo)準(zhǔn)誤0.014，95%CI：0.928～0.983)>0.9，有統(tǒng)計學(xué)意義，診斷準(zhǔn)確性高。

表1 298個甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果與手術(shù)病理或隨訪結(jié)果對比(個)

圖3 US-FNAB診斷≤5 mm甲狀腺微小癌的ROC曲線

3 討論

超聲檢查可以清晰顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲情況，具有無創(chuàng)、可重復(fù)、經(jīng)濟(jì)、方便、快速、準(zhǔn)確等優(yōu)點，已成為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要影像學(xué)手段。Bomeli等[11]的研究顯示，高頻超聲操作簡單，圖像清晰，使人群甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)60%～70%。但由于甲狀腺結(jié)節(jié)的普遍性以及聲像圖的多樣性和復(fù)雜性，甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷比較困難[12]。

2009年美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association，ATA)發(fā)布的指南[3]指出，US-FNAB是甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前惡性度預(yù)測最可靠的方法，US-FNAB的應(yīng)用有助于減少不必要的甲狀腺手術(shù)。然而對甲狀腺微小結(jié)節(jié)是否適于US-FNAB至今仍有爭議。美國超聲學(xué)會[8]認(rèn)為，對最大徑>10 mm且具有超聲惡性征象即低回聲和(或)邊界不規(guī)則、縱橫比>1、微小鈣化或結(jié)節(jié)內(nèi)穿支血流的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)行US-FNAB。ATA指南認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)<5 mm時超聲檢查提示惡性可不予細(xì)針穿刺評估，這可能考慮到穿刺結(jié)果不滿意與結(jié)節(jié)的大小有關(guān)。但仍有不少學(xué)者認(rèn)為對具有可疑惡性征象的甲狀腺實性結(jié)節(jié)，無論結(jié)節(jié)的大小，均應(yīng)行FNAB[5～7]。Kim等[13]分別對最大徑≤5 mm、5～10 mm及>10 mm的結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺，結(jié)果顯示對最大徑≤5 mm的結(jié)節(jié)敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率都較高，分別為85.7%、100%、100%、94.9%、96.1%，雖然略低于其他兩組相對較大結(jié)節(jié)，但差異并不明顯。目前，US-FNAC在國內(nèi)的應(yīng)用也日益廣泛，穿刺結(jié)節(jié)的直徑越來越小，近期國內(nèi)學(xué)者[14，15]報道US-FNAC診斷≤5 mm甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率均較高?？梢?，US-FNAB是目前術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的最敏感、最有效的方法，不論甲狀腺結(jié)節(jié)的大小，如早期診斷甲狀腺的惡性結(jié)節(jié)，不僅能減少復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險，還能進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療方案的制訂[16]。

Gharib等[17]報道，US-FNAB診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度為65%～98%，特異度為72%～100%，陽性預(yù)測值為50%～96%。本研究結(jié)果顯示US-FNAB診斷≤5 mm甲狀腺微小癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為96.0%、95.2%、95.6%、96.5%、94.4%，其結(jié)果與文獻(xiàn)基本相符。本研究中有6個結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)為惡性，經(jīng)手術(shù)病理證實為良性，其中4個為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，1個為腺瘤樣結(jié)節(jié)，1個為微小濾泡性腺瘤，假陽性率為4.8%(6/125)，細(xì)胞學(xué)多見少量或極少量異型增生的濾泡上皮細(xì)胞。7個結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)良性，經(jīng)手術(shù)病理證實為惡性，其中6個為微小乳頭狀癌，1個為濾泡上皮癌，假陰性率為4.0%(7/173)，分析可能是由于結(jié)節(jié)較小抽吸的細(xì)胞數(shù)量少，細(xì)胞學(xué)僅見少量濾泡上皮，未見明顯異型，考慮意義不明確的非典型濾泡上皮。US-FNAB結(jié)果與很多因素有關(guān)，除了結(jié)節(jié)大小，還與結(jié)節(jié)軟硬度，穿刺針粗細(xì)，穿刺醫(yī)師的經(jīng)驗和穿刺技術(shù)、涂片技術(shù)，以及細(xì)胞學(xué)病理醫(yī)生的經(jīng)驗等有關(guān)。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究排除了細(xì)胞學(xué)結(jié)果不滿意或無法診斷的病例，導(dǎo)致選擇偏倚；其次，細(xì)胞學(xué)診斷為良性的126個結(jié)節(jié)中只有7個進(jìn)行手術(shù)，其余均進(jìn)行臨床隨訪，隨訪時間僅為1年，而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的發(fā)展較緩慢，因此隨訪時間相對不足，不能排除這部分結(jié)節(jié)存在假陰性的可能。

綜上所述，US-FNAB是一項安全準(zhǔn)確的方法，對≤5 mm的甲狀腺微小癌有較高的診斷價值。

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(修回日期：2015-11-12)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Ultrasound-guided Fine Needle Aspiration Biopsy for the Diagnosis of Thyroid Microcarcinoma Smaller Than or Equal to 5 mm

YuanHuafang,JiangTianan*,ZhaoQiyu*,etal.

*DepartmentofUltrasonography,FirstAffiliatedHospitalofZhejiangUniversityCollegeofMedicine,Hangzhou310003,China

Correspondingauthor:JiangTianan,E-mail:chenmy69@126.com

Objective To investigate the value of ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy (FNAB) for the diagnosis of thyroid microcarcinoma smaller than or equal to 5 mm in diameter. Methods A retrospective review was conducted on 298 thyroid nodules ≤5 mm in 294 patients who underwent ultrasound-guided FNAB in our hospital. The diagnostic data obtained from FNAB were compared with those confirmed by surgical pathology and clinical follow-ups. Results Among these 298 thyroid nodules, ultrasound-guided FNAB showed that 172 were malignant and 126 were benign, while surgical pathology and clinical follow-ups confirmed that there were 173 malignant nodules and 125 benign nodules. For ultrasound-guided FNAB, the sensitivity was 96.0% (166/173), the specificity was 95.2% (119/125), the accuracy was 95.6% (285/298), the positive predictive value was 96.5% (166/172), and the negative predictive value was 94.4% (119/126). Conclusion Ultrasound-guided FNAB of thyroid microcarcinoma ≤5 mm in diameter is an effective diagnostic procedure.

Ultrasound guided; Fine needle aspiration biopsy; Thyroid microcarcinoma

A

1009-6604(2016)02-0151-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.015

2015-08-13)

*通訊作者，E-mail：chenmy69@126.com

①現(xiàn)工作單位：杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院超聲科，杭州