林國粹

·技術(shù)與方法·

不同促排卵方式治療多囊卵巢綜合征不孕癥的臨床觀察

林國粹

目的 探討不同的促排卵方式應(yīng)用在多囊卵巢綜合征不孕癥臨床療效及應(yīng)用價值。方法 對我院治療的多囊卵巢綜合征不孕癥患者108例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各54例。對照組給予達(dá)英-35治療，觀察組聯(lián)合二甲雙胍治療，記錄兩組臨床療效。結(jié)果 觀察組治療后黃體生成素(6.42±1.28)IU/L，黃體生成素/ 卵泡刺激素(LH/FSH)(1.04±0.17)，睪酮(1.27±0.25)nmol/L；對照組治療后黃體生成素(10.13±2.65)IU/L，LH/FSH(1.57±0.48)，睪酮(1.88±0.56)nmol/L，組間對比顯示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。觀察組治療后空腹胰島素(8.78±1.35)mU/L，胰島素抵抗指數(shù)(1.78±0.45)；對照組治療后空腹胰島素(11.97±2.89)mU/L，胰島素抵抗指數(shù)(2.49±0.99)，組間對比顯示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后卵巢容積(7.02±0.89)ml，竇卵細(xì)胞數(shù)目(4.22±1.03)個，子宮內(nèi)膜厚度(9.97±2.13)mm；對照組治療后卵巢容積(9.79±1.71)ml，竇卵細(xì)胞數(shù)目(8.03±2.54)個，子宮內(nèi)膜厚度(7.24±1.53)mm，組間對比顯示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 采用達(dá)英-35聯(lián)合二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征不孕癥能夠促進(jìn)患者子宮內(nèi)膜生長，改善患者體內(nèi)內(nèi)分泌激素分泌狀況，恢復(fù)患者卵泡成熟和排卵，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

不同促排卵方式；多囊卵巢綜合征；不孕癥

多囊卵巢綜合征為內(nèi)分泌代謝綜合征。主要為患者具有高雄性激素體征、高胰島素血脂和胰島素抵抗以及長期無排卵等系列癥狀。其具體表現(xiàn)為患者出現(xiàn)閉經(jīng)、不排卵或者肥胖。育齡女性中發(fā)病率高達(dá)5%～10%，可造成育齡女性月經(jīng)紊亂、無排卵不孕等[1]。其臨床病因不明確，多考慮胰島素抵抗或高胰島素水平。臨床治療多采用口服避孕藥物達(dá)英-35、二甲雙胍等來調(diào)理患者月經(jīng)并降低雄性激素濃度或改善患者胰島素抵抗，目前在臨床廣泛應(yīng)用[2]。我院對多囊卵巢綜合征不孕癥患者采用達(dá)英-35聯(lián)合二甲雙胍治療，取得了滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院2014年8月～2016年2月治療的多囊卵巢綜合征不孕癥患者108例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各54例。觀察組年齡22～38(30.14±1.89)歲，病程10月～8(3.79±1.21)年；對照組年齡23～38(30.54±1.92)歲，病程8月～8(3.83±1.19)年。兩組患者一般資料具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)后實行，所有患者對本研究具有知情權(quán)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者出現(xiàn)稀發(fā)排卵或者無排卵。②出現(xiàn)高雄性激素血癥和生化指標(biāo)改變。③超聲提示多囊卵巢綜合征(PCOS)征象包括一側(cè)或者雙側(cè)卵巢具有12個以上直徑2～9 mm卵泡或者卵巢的容積超過10 ml。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征以及分泌雄激素腫瘤的疾病。②精神系統(tǒng)疾病或者有精神病史患者。

1.2 治療方法 對照組給予患者達(dá)英-35治療，患者月經(jīng)第5 d服用達(dá)英-35，1片/次，1次/d，連續(xù)服用21 d停止用藥，撤退性出血的第5 d開始進(jìn)行下一周期治療，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。給予患者克羅米芬聯(lián)合人絕經(jīng)后促性腺激素緩增的方案進(jìn)行促排卵治療，在月經(jīng)第5 d服用克羅米芬100 mg，服用5 d，加用人絕經(jīng)后促性腺激素100 U/d，直到優(yōu)勢卵泡達(dá)到20 mm左右給予人絨毛膜促性腺激素10 000 U進(jìn)行肌肉注射，在排卵1周后繼續(xù)給予人絨毛膜促性腺激素2 000 U肌肉注射，3 d后口服黃體酮20 mg/d，連續(xù)服用5 d，如果患者出現(xiàn)受孕持續(xù)促排卵治療3周期。觀察組在達(dá)英-35基礎(chǔ)上給予患者口服二甲雙胍治療，1 500 mg/d，分3次服用，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，其余治療方案同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后采集患者空腹靜脈血5 ml，EDTA抗凝，3000 r/min離心10 min，取血清并置于-20℃保存，檢測患者血清黃體生成素、黃體生成素/ 卵泡刺激素(LH/FSH)和睪酮濃度。記錄兩組空腹胰島素濃度，并對患者胰島素抵抗指數(shù)情況進(jìn)行計算。記錄兩組患者治療前后卵巢和子宮變化，包括卵巢體積、竇卵細(xì)胞數(shù)目以及子宮內(nèi)膜厚度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后血清內(nèi)分泌激素變化比較 見表1。治療前兩組患者黃體生成素、LH/FSH和睪酮濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后兩組患者上述指標(biāo)均明顯下降；觀察組患者下降幅度明顯大于對照組。

表1 兩組患者治療前后血清內(nèi)分泌激素變化比較±s)

2.2 兩組患者治療前后胰島素變化比較 見表2。治療前兩組患者空腹胰島素和胰島素抵抗指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后兩組患者空腹胰島素和胰島素抵抗指數(shù)均有所下降；觀察組患者下降幅度小于對照組。

表2 兩組患者治療前后胰島素變化比較±s)

2.3 兩組患者治療前后卵巢和子宮變化比較 結(jié)果見表3。

表3 兩組患者治療前后卵巢和子宮變化比較±s)

治療前兩組患者卵巢體積、竇卵細(xì)胞數(shù)目和子宮內(nèi)膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后兩組患者卵巢體積、竇卵細(xì)胞數(shù)目均明顯下降；觀察組患者下降幅度大于對照組。治療后兩組患者子宮內(nèi)膜厚度均明顯增加；觀察組患者增加幅度大于對照組。

3 討 論

多囊卵巢綜合征是一種多樣化的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其病理改變與神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和脂類、蛋白質(zhì)代謝障礙等多個方面密切相關(guān)。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為造成多囊卵巢綜合征的主要因素為胰島素抵抗和高雄性激素血癥。胰島素抵抗機(jī)制：在環(huán)境或者遺傳因素作用下，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)的絡(luò)氨酸激酶活性下降時，絲氨酸激酶的活性上升，胰島素受體絡(luò)氨酸磷酸化水平下降，絲氨酸磷酸化的程度增加，導(dǎo)致胰島素受體信號傳導(dǎo)的體系發(fā)生障礙，最終導(dǎo)致胰島素抵抗胰高血糖素現(xiàn)象[3]。胰島素抵抗和胰高血糖癥還能夠直接作用于垂體胰島素受體，刺激體內(nèi)黃體生成素分泌，刺激卵泡膜細(xì)胞的增生以及雄性激素合成增多；增強(qiáng)促性腺激素分泌釋放激素，引發(fā)患者雄性激素分泌升高，雄性激素分泌過多又會加重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，形成了惡性循環(huán)[4，5]。此外胰島素抵抗會造成患者垂體對性腺激素釋放增加，性激素分泌出現(xiàn)亢進(jìn)，引發(fā)了下丘腦-垂體-性激素軸紊亂。胰島素抵抗影響患者卵泡正常發(fā)育，促使卵泡顆粒細(xì)胞分化狀態(tài)時間提前，使顆粒細(xì)胞生長和增殖出現(xiàn)停滯，不能進(jìn)行正常排卵。因此，臨床治療關(guān)鍵是改善患者胰島素抵抗以及降低性激素水平。

我院采用達(dá)英-35聯(lián)合二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征不孕癥患者，達(dá)英-35含有醋酸環(huán)丙孕酮與炔雌醇，是一種復(fù)合型避孕藥物。醋酸環(huán)丙孕酮作用機(jī)理：①其為17-α羥孕酮衍生合成的一種孕激素，在多個環(huán)節(jié)具有抗促性腺激素和抗雄性激素的效果。②能夠與雙氫睪酮受體發(fā)生競爭性結(jié)合，抑制5 a-還原酶活性以及下丘腦促性腺激素釋放激素(GnHR)分泌。③使垂體內(nèi)黃體生成素的合成降低，抑制卵巢內(nèi)雄性激素增多。④發(fā)揮腎上腺皮質(zhì)激素作用，抑制腎上腺雄性激素分泌。炔雌醇作用機(jī)理：①誘導(dǎo)肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白，使性激素結(jié)合球蛋白的濃度升高。②使血液中游離睪酮濃度減少，降低雄性激素的生物學(xué)效應(yīng)。因此，采用達(dá)英-35治療多囊卵巢綜合征，能夠有效地改善患者高雄性激素體征以及內(nèi)分泌激素紊亂[6]。二甲雙胍屬于臨床常用的降糖藥物，可以有效地抑制延緩胃腸葡萄糖吸收，而且可以增加外周組織和骨骼肌對葡萄糖攝取利用，使無氧酵解加速，減少了患者體內(nèi)肝糖原異生，有效地改善患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)；同時該藥物會直接作用于卵巢與垂體胰島素受體，降低了雄性激素合成，促進(jìn)患者卵泡雌性激素等分泌正常，恢復(fù)了患者排卵周期，效果顯著[7]。兩藥合用能夠改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，增加了胰島素敏感性與體內(nèi)睪酮代謝清除率，應(yīng)用更為廣泛。

綜上所述，采用達(dá)英-35聯(lián)合二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征不孕癥能夠促進(jìn)患者子宮內(nèi)膜生長，改善患者體內(nèi)內(nèi)分泌激素分泌狀況，恢復(fù)患者卵泡成熟和排卵，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 喻海芬，汪云霞．來曲唑與氯米芬用于多囊卵巢綜合征促排卵對比分析[J]．中國實用醫(yī)藥，2014，9(8)：167-168．

[2] 劉曉艷．來曲唑聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素在多囊卵巢綜合征不孕癥中的應(yīng)用價值[J]．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20 (34)：76-77．

[3] 李蓉，曾玖芝，杜昂鷹．二甲雙胍聯(lián)合達(dá)英-35 治療多囊卵巢綜合征的臨床研究[J]．四川醫(yī)學(xué)，2012，33(2)：207-209．

[4] 李會，鄭曉霞．二甲雙胍聯(lián)合達(dá)英-35 在多囊卵巢綜合征促排卵中的臨床療效[J]．中國婦幼保健，2013，28(36)：6068-6070．

[5] 崔麗敏．補(bǔ)腎調(diào)周化痰祛瘀聯(lián)合來曲唑治療多囊卵巢綜合征排卵障礙的臨床研究[J]．四川中醫(yī)，2014，32(4)：111-113．

[6] 余香格，邢風(fēng)琴，劉愛民，等．腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)聯(lián)合益腎保卵調(diào)經(jīng)方治療痰濕型多囊卵巢綜合征所致不孕60例臨床觀察[J]．河北中醫(yī)，2014，36(4)：559-560．

[7] 趙會英，索明珍．中西醫(yī)結(jié)合治療無排卵性不孕癥80例體會[J]．中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012，14(11)：260-261．

(2016-09-26收稿 2016-11-24修回)

(本文編輯 劉喜元)

528300廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院婦科

R 711.75

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10.16485/j.issn.2095-7858.2016.06.054