林 海，李會(huì)忠，黃眉飛

手術(shù)治療重度腦外傷腦疝患者預(yù)后分析

林 海，李會(huì)忠，黃眉飛

目的 探討手術(shù)治療重度腦外傷腦疝患者預(yù)后狀況和影響其預(yù)后的因素。方法 收集入住我院的重型腦外傷腦疝中晚期患者44例?；颊呔鶎?shí)施開(kāi)顱血腫清除腦疝復(fù)位天幕裂孔切開(kāi)術(shù)。采用格拉斯哥預(yù)后分級(jí)(GOS)評(píng)分來(lái)評(píng)估患者的預(yù)后狀況，并分析影響其預(yù)后的因素。結(jié)果 44例患者，存活40例，死亡4例，病死率為9.10%。預(yù)后良好的例數(shù)(26例)顯著多于預(yù)后不良的例數(shù)(14例)；減壓時(shí)間>3 h預(yù)后良好的例數(shù)(10例)顯著低于減壓時(shí)間≤3 h(16例)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單側(cè)瞳孔散大患者預(yù)后良好的例數(shù)(20例)顯著比雙側(cè)瞳孔散大者(6例)多，差異具有顯著性(P<0.01)。腦池閉塞數(shù)越多，預(yù)后良好的例數(shù)越少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；年齡與有無(wú)合并傷對(duì)患者預(yù)后沒(méi)有影響，差異不具有顯著性(P>0.05)。腦干反射正常預(yù)后良好的例數(shù)高于腦干反射異常組。結(jié)論 手術(shù)治療是搶救重度腦外傷腦疝患者的主要手段，患者的GCS評(píng)分、瞳孔對(duì)光反射以及腦池閉塞數(shù)會(huì)影響患者的預(yù)后，臨床需密切觀察患者情況，以便及時(shí)采取有效措施來(lái)?yè)尵然颊呱?，改善其生存質(zhì)量。

手術(shù)；重度腦外傷；腦疝；預(yù)后

近幾年，我國(guó)的交通行業(yè)和建筑業(yè)進(jìn)入了快速發(fā)展的階段，重度顱腦損傷的患病率也因此逐年升高，創(chuàng)傷所導(dǎo)致的死亡病例當(dāng)中，其中所占比例最高的死亡原因就是顱腦損傷[1]。重度腦外傷腦疝病患的臨床搶救方法主要就是通過(guò)手術(shù)進(jìn)行搶救。在臨床治療的過(guò)程中，重度腦外傷常見(jiàn)的并發(fā)癥之一就是腦疝[2]。因此，本研究探討手術(shù)治療重度腦外傷腦疝患者預(yù)后的分析并分析影響預(yù)后的因素，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月～2015年8月入住我院神經(jīng)外科的44例重型腦外傷腦疝患者。其中男性32例，女性12例；患者年齡30～65(47.1±20.2)歲；墜落傷16例，交通意外傷16例，其他12例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者術(shù)前GCS評(píng)分5～8分；③年齡18～65歲；④取得患者家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心、肺、肝臟等疾病。

1.3 方法 患者術(shù)前均采用氣管插管全身麻醉，根據(jù)CT檢測(cè)結(jié)果在顱內(nèi)血腫側(cè)的頂部、額部或顳部行大骨瓣開(kāi)顱，首先將碎裂失活腦組織以及顱內(nèi)血腫進(jìn)行徹底清除，然后緩慢抬起顳底組織，將天幕裂孔充分暴露，進(jìn)而切開(kāi)天幕，切跡緣約2 cm，擴(kuò)大天幕裂孔，然后電凝止血。腦脊液涌出，則立即將腦疝迅速?gòu)?fù)位，同時(shí)使用0.9%的氯化鈉注射液反復(fù)沖洗基底池。在硬腦膜下放置引流，減張縫合修合硬腦膜，關(guān)閉顱腔。術(shù)后患者抬頭不超過(guò)30度，靜脈滴注20%的甘露醇注射液，125 ml/次。存活者隨訪1年，觀察統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) 通過(guò)GOS評(píng)分[4]評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況。4～5分判為恢復(fù)情況良好；≤3分為預(yù)后不佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 44例患者隨訪一年?duì)顩r 術(shù)后一年，經(jīng)統(tǒng)計(jì)44例患者，存活40例，死亡4例，病死率為9.10%。其中減壓術(shù)后死亡2例，呼吸衰竭死亡1例，多器官衰竭死亡1例。存活患者中，GOS評(píng)分 4～5分組患者預(yù)后良好26例，GOS≤3分組預(yù)后不佳14例。

2.2 減壓時(shí)間、瞳孔對(duì)光反射對(duì)患者預(yù)后的影響分析 見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，減壓時(shí)間>3 h患者預(yù)后良好的比例低于減壓時(shí)間≤3 h者；單側(cè)瞳孔散大患者預(yù)后良好的比例高于雙側(cè)側(cè)瞳孔散大者。患者減壓時(shí)間越久，預(yù)后越差，瞳孔的對(duì)光反應(yīng)是影響患者預(yù)后的重要因素。

表1 減壓時(shí)間、瞳孔對(duì)光反射對(duì)患者預(yù)后的影響 [例(%)]

2.3 存活患者腦池閉塞數(shù)、年齡及合并傷對(duì)患者預(yù)后的影響 見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，存活患者中，腦池閉塞數(shù)越多，患者預(yù)后良好的比例越少；年齡與有無(wú)合并傷對(duì)患者的預(yù)后沒(méi)有影響。說(shuō)明腦池閉塞數(shù)越多，預(yù)后越不好。

表2 腦池閉塞數(shù)及合并傷對(duì)患者預(yù)后的影響 [例(%)]

2.4 腦干反射對(duì)存活患者預(yù)后的影響 研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組26例患者中，腦干反射正常20例(76.92%)，預(yù)后不良組14患者腦干反射正常4例(28.57%)。預(yù)后良好組腦干反射正常比例高于預(yù)后不良組(χ2=8.86，P<0.01)。

3 討 論

分析對(duì)重度腦外傷腦疝患者采取手術(shù)治療對(duì)預(yù)后的影響因素，對(duì)快速有效的制定搶救措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有非常重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn),影響重度腦外傷腦疝患者的預(yù)后因素并非是單一的。

3.1 GCS評(píng)分 GCS評(píng)分是評(píng)估患者病情的一個(gè)重要指標(biāo)，分值3～15，分值越低病情越重。本研究中，患者GCS評(píng)分為5～8分，為重型顱腦外傷，經(jīng)手術(shù)治療預(yù)后良好為26例，預(yù)后不佳為14例，死亡4例，說(shuō)明病情的嚴(yán)重程度反應(yīng)患者的預(yù)后狀況，其原因可能是病情重的患者并發(fā)癥就越多[5]。同時(shí)GCS評(píng)分越低，其死亡率和致殘率較高，都會(huì)對(duì)經(jīng)手術(shù)治療后患者的預(yù)后造成不利影響[6]。

3.2 減壓時(shí)間 實(shí)施減壓的時(shí)間為發(fā)現(xiàn)瞳孔散大到采取手術(shù)剪開(kāi)硬膜的時(shí)間間隔。本研究結(jié)果顯示，減壓時(shí)間>3 h預(yù)后良好的例數(shù)(10例)顯著低于減壓時(shí)間≤3 h(16例)，這代表患者減壓時(shí)間越久，預(yù)后效果可能也就越差。

3.3 瞳孔光反應(yīng)與大小 研究表明，雙側(cè)瞳孔散大患者的預(yù)后良好率(37.5%)顯著低于一側(cè)瞳孔散大患者的預(yù)后良好率(83.3%)，這說(shuō)明瞳孔對(duì)光反應(yīng)是反映患者預(yù)后的重要因素。

3.4 腦池閉塞 本研究結(jié)果顯示，腦池閉塞數(shù)越多，預(yù)后就越不好。有研究顯示，中線偏移程度較輕、腦池較為清晰患者的存活率較高[7]。

3.5 年齡 雖然本研究患者年齡對(duì)預(yù)后無(wú)顯著影響,但有學(xué)者指出，年齡<65歲患者的死亡率(30%)及致殘率(12%)顯著低于年齡≥65歲的患者(73%、19%)，這說(shuō)明患者年齡也是影響預(yù)后的原因。這可能因老年患者腦組織的修復(fù)能力差，且老年患者并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[7]。

3.6 腦干反射 腦干是意識(shí)的“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)，又是心跳、呼吸中樞，腦干功能喪失導(dǎo)致深昏迷和呼吸心跳停止，所以，測(cè)試各種腦干反射存在與否就能判定腦干功能是否喪失。

綜上所述， GCS評(píng)分、減壓時(shí)間、瞳孔光反應(yīng)與大小、腦池閉塞、年齡、腦干反射是影響重度顱腦損傷引發(fā)腦疝患者接受手術(shù)后預(yù)后的因素。因此，臨床需嚴(yán)密觀察患者病情，以便采取有效措施來(lái)?yè)尵然颊?，以挽回生命，促進(jìn)康復(fù)。

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(2016-09-26收稿 2016-11-24修回)

(本文編輯 劉喜元)

350003福州，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科

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10.16485/j.issn.2095-7858.2016.06.019