高悅

[摘要]美國(guó)作為反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐起步較早的國(guó)家之一，其反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐經(jīng)驗(yàn)豐富，反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐法律制度完善，對(duì)我國(guó)有極大的借鑒意義。通過(guò)我國(guó)與美國(guó)在反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐基本原則、法律體系、法律責(zé)任、執(zhí)法機(jī)構(gòu)及反欺詐措施等五個(gè)方面的比較，從而促進(jìn)構(gòu)建我國(guó)反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐法律制度。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐；反欺詐；法律制度

一、中美反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐立法發(fā)展歷程

美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種由私人醫(yī)療保險(xiǎn)與公共醫(yī)療保險(xiǎn)組成的混合型醫(yī)療保險(xiǎn)。自1965年美國(guó)國(guó)會(huì)頒布"2M計(jì)劃”（醫(yī)療照顧計(jì)劃和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃）至1972年，美國(guó)參照已有法律的有關(guān)條款對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐規(guī)制并授權(quán)相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。1972年，美國(guó)國(guó)會(huì)開始為這兩個(gè)計(jì)劃制訂具體的反欺詐和濫用規(guī)定。1977年，《醫(yī)療照顧計(jì)劃——醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃反欺詐和濫用修正案》被美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)。隨后，《1996年健康保險(xiǎn)可轉(zhuǎn)移性和問(wèn)責(zé)性法案》的出臺(tái)為反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐和濫用新增一些重要的條款。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)美國(guó)聯(lián)邦政府及各州政府針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的各種欺詐行為進(jìn)行的相關(guān)立法行為不斷深化、涉及范圍不斷擴(kuò)大、反欺詐的法律體系也不斷完善。

我國(guó)在1979年《刑法》實(shí)施之初，保險(xiǎn)業(yè)未擺脫初期發(fā)展階段，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)覆蓋范圍較小，保險(xiǎn)欺詐行為也不多見，故《刑法》分則中無(wú)保險(xiǎn)詐騙這一罪名，對(duì)發(fā)生的個(gè)別案件都按詐騙罪論處。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)逐漸為人們接受，保險(xiǎn)詐騙案件數(shù)量開始增多，特別是一些職業(yè)詐騙犯抓住當(dāng)時(shí)法律規(guī)定的漏洞進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙行為。為打擊保險(xiǎn)詐騙行為，1995年《關(guān)于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》被全國(guó)人大常委會(huì)頒布，其中規(guī)定了保險(xiǎn)詐騙罪。這些規(guī)定在我國(guó)1997年修改《刑法》時(shí)被全部吸納，并對(duì)單位犯罪的具體情形及適用方式進(jìn)行明確的規(guī)定。與刑法相配合，我國(guó)《合同法》和2011年實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》都對(duì)保險(xiǎn)詐騙行為作出規(guī)定。此外，在地方立法層面上，珠海、臨滄、楚雄自治州、重慶等地都已制定地方的行政規(guī)章來(lái)規(guī)制可能出現(xiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為。

二、中美反欺詐原則不同及對(duì)我國(guó)的啟示

（一）反欺詐原則不同

以多年的反欺詐、濫用實(shí)踐為基礎(chǔ)，美國(guó)總監(jiān)察長(zhǎng)辦公室針對(duì)反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐提出了五項(xiàng)原則：（1）注冊(cè)（Enrollment）：必須對(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的醫(yī)療服務(wù)供方和供應(yīng)商的資質(zhì)嚴(yán)格審核，使注冊(cè)過(guò)程透明化并及時(shí)進(jìn)行復(fù)審和現(xiàn)場(chǎng)核查。（2）支付（Payment）：應(yīng)當(dāng)以市場(chǎng)變化及診療的實(shí)際情況與現(xiàn)存技術(shù)為基礎(chǔ)。（3）合規(guī)性（Compliance）：醫(yī)療服務(wù)提供方和供應(yīng)商采取的措施必須符合相關(guān)規(guī)定。（4）監(jiān)督（Oversight）：采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)檢測(cè)醫(yī)療保險(xiǎn)的索賠，監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的發(fā)生。（5）回應(yīng)（Response）：必須對(duì)已識(shí)別的欺詐做出快速反應(yīng)，實(shí)施相應(yīng)的處罰，并快速填補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的漏洞。

我國(guó)現(xiàn)行法律規(guī)范字并沒(méi)有對(duì)反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的基本原則進(jìn)行明確的規(guī)定，但參照已有的立法實(shí)踐可總結(jié)出我國(guó)反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的基本原則是：（1）客觀：按照涉嫌欺詐行為本身進(jìn)行判斷、搜集證據(jù)，個(gè)人的主觀意愿不介入其中，并不受他人的意見影響。（2）公平：是指針對(duì)各醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐當(dāng)事人不因其身份或社會(huì)地位的不同而區(qū)別對(duì)待。（3）公正：基于實(shí)際的案情，具體案件具體分析，實(shí)事求是，保證有關(guān)機(jī)構(gòu)公正、獨(dú)立地進(jìn)行處理。（4）合法：是指反欺詐工作的進(jìn)行要嚴(yán)格依據(jù)法律。法律有規(guī)定的，要依據(jù)法律的規(guī)定；若無(wú)，則應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)的國(guó)家政策。

（二）對(duì)我國(guó)的啟示

反欺詐基本原則是效力貫穿于反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐法始終的、指導(dǎo)其他反欺詐制度和規(guī)范的根本規(guī)則，是克服法律局限性的工具。美國(guó)已經(jīng)確立反欺詐的基本原則，我國(guó)雖然在地方立法中已經(jīng)確定，但是這些地方性法律文件位階不高，能否成為未來(lái)我國(guó)相關(guān)立法活動(dòng)的基本原則還未可知，另外在地方性法規(guī)中確立的這些原則相對(duì)比較籠統(tǒng)在今后的立法工作中應(yīng)該使它們更具可實(shí)踐性。因此，我國(guó)的立法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)盡快明確反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的基本原則，為《反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐法》的制定奠定基礎(chǔ)。

三、中美法律責(zé)任不同及對(duì)我國(guó)的啟示

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐法律責(zé)任不同

美國(guó)多部法律法規(guī)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為明確規(guī)定為較重的處罰。如：《1996年健康保險(xiǎn)可轉(zhuǎn)移性和問(wèn)責(zé)性法案》中規(guī)定醫(yī)療保欺詐者不僅要支付高額的罰金還要被判處十年的監(jiān)禁。

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的法律零星地體現(xiàn)在《民法》、《刑法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《合同法》等多部法律中。如：《刑法》第一百九十八條規(guī)定根據(jù)詐騙金額及犯罪情節(jié)的不同，對(duì)實(shí)施保險(xiǎn)詐騙行為者給予不同程度的刑事處罰。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條，八十八條則規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)基金被社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等）騙取時(shí)所要受到的相應(yīng)處罰。

（二）對(duì)我國(guó)的啟示

我國(guó)可以在將要制定的《反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐法》與《刑法》相結(jié)合，針對(duì)《社會(huì)保險(xiǎn)法》中那些是保險(xiǎn)欺詐犯罪的各種行為、主體及其社會(huì)危害性的不同，在《刑法》中針對(duì)各種行為犯罪情節(jié)的不同及其刑事處罰進(jìn)行明確的規(guī)定，這樣既符合罪刑法定原則的精神，也可以提高反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐法律的可操作性。另外為了達(dá)到減少醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐發(fā)生的目的，立法機(jī)關(guān)還可以通過(guò)加大該行為的處罰力度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的成本從而減少該行為的發(fā)生。從而填補(bǔ)我國(guó)在反醫(yī)療保險(xiǎn)法律上的漏洞，完善反欺詐法律體系。

四、中美反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐執(zhí)法機(jī)構(gòu)不同及對(duì)我國(guó)的啟示

（一）反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐執(zhí)法機(jī)構(gòu)不同

美國(guó)的反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的執(zhí)法機(jī)構(gòu)主要分為：（1）聯(lián)邦執(zhí)法機(jī)構(gòu)。共包括聯(lián)邦調(diào)查局、司法部、國(guó)防部犯罪調(diào)查處、監(jiān)察長(zhǎng)主任辦公室、聯(lián)邦雇員醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃管理辦公室、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心等。（2）州執(zhí)法機(jī)構(gòu)。主要包括州保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)、州保險(xiǎn)反欺詐局、醫(yī)療委員會(huì)、州醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃欺詐控制部門和州醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的專門管理機(jī)構(gòu)。州醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃欺詐控制部門調(diào)查員與其他各州、聯(lián)邦調(diào)查員聯(lián)合工作。此外，多數(shù)州在立法中要求具有一定規(guī)模保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司要設(shè)立反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)。部分私人健康保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)中心簽訂協(xié)議后即有反欺詐的責(zé)任，可主動(dòng)提起醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件的民事訴訟。

在我國(guó)，雖然有多個(gè)部門對(duì)社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理，但并沒(méi)有專門的反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的機(jī)構(gòu)。社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)的行政監(jiān)督主要包括中央和地方兩個(gè)層次。中央層次主要包括中國(guó)人民銀行、國(guó)家稅務(wù)總局、財(cái)政部、社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督司等；社會(huì)監(jiān)督則包括全國(guó)人大、全國(guó)政協(xié)等；審計(jì)監(jiān)督則包括審計(jì)署和監(jiān)察審計(jì)處等。地方的社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)的監(jiān)督機(jī)構(gòu)只是在社會(huì)監(jiān)督方面多了社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督。我國(guó)的社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)監(jiān)管政出多門，職責(zé)界定不清，使得這些部門間的監(jiān)督工作會(huì)有交叉、重疊，一旦社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)基金的監(jiān)管工作出現(xiàn)問(wèn)題，部門間可能發(fā)生相互推卸責(zé)任的情況。

（二）對(duì)我國(guó)的啟示

根據(jù)美國(guó)的反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)就醫(yī)人員多、跨地區(qū)看病、參保、結(jié)算等的基本國(guó)情，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的跨地聯(lián)網(wǎng)是大勢(shì)所趨。因此，我國(guó)應(yīng)該在建立反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐執(zhí)法機(jī)構(gòu)，并將相關(guān)機(jī)構(gòu)的職責(zé)進(jìn)行明確的劃分。其次，在醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍內(nèi)可以讓商業(yè)保險(xiǎn)參與。因?yàn)樯虡I(yè)化的保險(xiǎn)公司擁有極強(qiáng)的專業(yè)力量，通過(guò)讓商業(yè)保險(xiǎn)公司參與反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐可建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化的數(shù)據(jù)監(jiān)督系統(tǒng)。最后，“管辦分離”也將成為完善我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的另一趨勢(shì)，醫(yī)管局的行政管理的專業(yè)性與商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)務(wù)監(jiān)管的專業(yè)性相結(jié)合，有助于促使當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。

五、中美反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的措施不同及對(duì)我國(guó)的啟示

（一）反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的措施不同

美國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)建立保險(xiǎn)欺詐數(shù)據(jù)庫(kù)（美國(guó)保險(xiǎn)服務(wù)辦公室保險(xiǎn)欺詐數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)），是目前全世界最大的保險(xiǎn)欺詐數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，為保險(xiǎn)欺詐提供便捷的數(shù)據(jù)查詢、分析服務(wù)；全美反保險(xiǎn)犯罪局也開發(fā)了自己的保險(xiǎn)欺詐數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)。這兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)都為全國(guó)范圍內(nèi)的反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為提供極大的幫助。此外，美國(guó)還開通了反欺詐熱線電話，通過(guò)電視、報(bào)紙、網(wǎng)站等方式對(duì)普通民眾、醫(yī)生等進(jìn)行反欺詐教育、培訓(xùn)。

目前，我國(guó)利用的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐技術(shù)手段相對(duì)單一、落后，大多采取人工復(fù)核的方式。雖然在北京、上海、天津、濟(jì)南等地已建立該地區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)信息平臺(tái)，但其收集的數(shù)據(jù)范圍較窄，數(shù)據(jù)處理能力也不足。而且我國(guó)目前對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐采取的是消極的事后治理的方式，事前沒(méi)有積極的預(yù)防措施，事中或事后發(fā)現(xiàn)欺詐只是采取消極的不予賠償?shù)姆绞竭M(jìn)行處理。

（二）對(duì)我國(guó)的啟示

我國(guó)可以創(chuàng)立包括整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)流程參與人的全國(guó)性的保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)收集、整理、分析相關(guān)的數(shù)據(jù)并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)控和審核，從而發(fā)現(xiàn)常見的醫(yī)療欺詐行為。此外，還可以進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，提高疑似欺詐行為的識(shí)別度及防范力度。

通過(guò)大眾媒體向公眾宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象的嚴(yán)重程度及危害，加強(qiáng)防范宣傳，開展相關(guān)的教育培訓(xùn)，改變公眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐者同情、寬容的錯(cuò)誤態(tài)度，讓其明白欺詐就是犯罪，其危害的是全體繳納保費(fèi)的參保者的利益。此外，還可以開通舉報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的熱線電話，并對(duì)舉報(bào)者給予相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)公眾對(duì)醫(yī)療欺詐行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)，增強(qiáng)群眾對(duì)反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的監(jiān)管，讓民眾更多的的參與到反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的活動(dòng)中。