覃杰 劉鳴 呂航 向黎明

?

運用散點圖B線斜率鑒別房顫中寬QRS性質(zhì)一例

覃杰 劉鳴 呂航 向黎明

患者女，55歲，風(fēng)濕性心臟病、心房顫動，對其24 h動態(tài)心電圖作回顧性分析，通過模塊分類發(fā)現(xiàn)兩種寬大畸形的QRS波群。從QRS波的形態(tài)特征及發(fā)作特征上無法明確其性質(zhì)，但觀察該患者的Lorenz散點圖發(fā)現(xiàn)，在動態(tài)房室結(jié)功能不應(yīng)期(界線)與X軸之間及界線以內(nèi)均有散點分布，利用團塊提取技術(shù)提取出的NV相關(guān)散點集提示B線與界線斜率不一致，據(jù)此特征診斷為心房顫動伴差異性傳導(dǎo)及室性早搏。

Lorenz散點圖；B線斜率；心房顫動；室性早搏；差異性傳導(dǎo)

患者女，55歲，因“胸悶、氣短、心慌伴乏力2年”入院。心臟彩超提示：全心擴大，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，心包積液。門診擬以“風(fēng)濕性二尖瓣中度狹窄伴中度關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全(輕)，重度肺動脈高壓，心包少到中量積液，心房顫動”收住院；入院后行24 h動態(tài)心電圖檢查。經(jīng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)：主導(dǎo)節(jié)律為心房顫動，Lorenz散點圖呈扇形分布且扇形邊界清晰，界線斜率不為零。全程可見兩種寬大畸形的QRS波群(圖1)：一種于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)以負向波(R1)為主，共150次；另一種于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)以正向波(R2)為主，共5 000余次。

圖1 入院后24 h動態(tài)心電圖(心房顫動伴兩種不同形態(tài)的寬QRS)

首先，利用模塊分類將這兩種寬QRS分離出來，且均定義為“V”；然后，利用團塊提取技術(shù)，分別對其NV相關(guān)散點集(NVN點集+NNV點集)進行散點提取，發(fā)現(xiàn)由R1提取出的NNV點集的主軸斜率趨向于0(圖2)，而由R2提取出的主軸斜率明顯>0(圖3)。故由此可以確定R2并非室性早搏。

但是有一類特殊的心室起源的異位心搏，例如室性并行心律的早搏前點集下邊界斜率亦不為零，然而它在Lorenz散點圖中呈“倒Y”型改變(圖4)。而該病例的全心搏Lorenz散點圖呈“扇形”，且無“倒Y”型改變(圖5)。

故考慮R1為室性早搏，R2為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。根據(jù)該患者寬QRS的心電散點圖特點，動態(tài)心電圖診斷為心房顫動伴差異性傳導(dǎo)，偶發(fā)室性早搏。

圖2 由R1提取的NNV點集的1 h散點圖

圖3 由R2提取的NNV點集的1 h散點圖

圖4 室性并行心律的散點集(A)和呈“倒Y”型改變的Lorenz散點圖(B)

討論 房顫伴室性早搏與差異性傳導(dǎo)一直都是心電圖診斷的難點，目前主要依賴QRS形態(tài)及其前后心搏之間的關(guān)系進行判斷，診斷過程較煩瑣且缺乏明確的標準。Lorenz散點圖集聚了24 h的心電數(shù)據(jù)，以一幅幾何圖形從宏觀上表述心電信息。根據(jù)Lorenz散點圖的命名規(guī)則，將早搏前點，即NNV間期形成的散點集命名為“B圖”；B圖的長軸稱作“B線”。通過觀察和分析心電散點圖圖形的形狀、散點的分布以及B線斜率等[1]，就能進行輔助診斷，簡單快捷、一目了然，而無須對照實際波形。本例中界線與B線斜率的關(guān)系直觀地反映出房室分離，從而明確了兩種寬QRS波的性質(zhì)。

圖5 全心搏散點圖呈扇形(A)和由R2提取的NNV點集的1 h散點圖(B)

房顫的Lorenz散點圖呈扇形，看似隨機分布的散點都集聚在該扇形區(qū)域內(nèi)；扇形下緣，即靠近X軸的邊緣被稱作“動態(tài)房室結(jié)功能不應(yīng)期界線”，是指激動通過房室結(jié)傳導(dǎo)所用的最短時間[2]。不伴有寬QRS波的單純性房顫的Lorenz散點圖呈扇形，界線與X 軸不平行，二者呈夾角[2](圖6)。這表明在界線上的各點，后一心動周期隨前一心動周期的增長而增長，二者呈正性心率依賴關(guān)系，使界線表現(xiàn)出一定的斜率特征(斜率代表起源于房室結(jié)以上的激動對心率的依賴程度)。如果激動經(jīng)房室結(jié)下傳，則其RR間期必定>房室結(jié)動態(tài)不應(yīng)期，因此其散點分布在扇形內(nèi)。如果散點不在扇形區(qū)域內(nèi)，而是分布在界線與X軸之間，則其RR間期<房室結(jié)動態(tài)不應(yīng)期；分布在扇形以外，表明其未受到房室結(jié)不應(yīng)期的約束，是未經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)的房室分離的證據(jù)。在制作散點圖并回放實時心電波形的過程中，我們發(fā)現(xiàn)：這些分布在扇形外的散點都是聯(lián)律間期短于房室結(jié)功能不應(yīng)期的寬QRS波，而由這些散點組成的圖形是室性早搏的散點圖(B圖)。因此，可將界線與X軸之間的區(qū)域稱為室上性心搏(預(yù)激除外)散點的“禁區(qū)”[3]，這是只有心室起源或經(jīng)旁道下傳的心搏才能涉足的“心室區(qū)”[2]。B線斜率與其自身的界線斜率不一致，也是房室分離的特征之一。室性早搏的B線斜率都趨近于0[4]，而界線有一定的斜率；差異性傳導(dǎo)的B線斜率較大，與其界線斜率無顯著差異。

當(dāng)室性心搏的聯(lián)律間期比房室結(jié)功能不應(yīng)期長時，室性寬QRS波也可表現(xiàn)為B圖與扇形重疊，其散點分布在扇形內(nèi)，而在界線與X軸之間沒有散點分布。對于這類數(shù)據(jù)，可采用團塊提取技術(shù)，通過提取NV相關(guān)的散點集將B圖分離出來，即分離出(NVN點集+NNV點集)中的散點。測量B線斜率，并將其與相應(yīng)的界線比較，如果二者的斜率不一致，則表明B圖反映的寬QRS波是室性起源的。

圖6 不伴寬QRS的單純性房顫的Lorenz散點圖

Lorenz散點圖以形態(tài)學(xué)的方式表現(xiàn)了部分特異性極強的心律失常，有助于我們在新的層面上理解激動的起源、速度及其傳導(dǎo)狀態(tài)，為復(fù)雜心律失常的分析和鑒別診斷提供了一種有效的輔助工具[5]，值得引起臨床重視。

[1] 李方潔, 楊新春, 白凈, 等. 1153例Lorenz散點圖與動態(tài)心電圖診斷的對比研究[J]. 臨床心電學(xué)雜志, 2006, 15(5)：330-333.

[2] 李方潔, 向晉濤. 心電散點圖呈現(xiàn)的房室結(jié)功能不應(yīng)期及對寬QRS波的鑒別[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2011, 25(1)：16-19.

[3] 李方潔, 向晉濤. 心電散點圖[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2014：173-174.

[4] 李方潔, 沈紅軍, 郭小玉, 等. 心房顫動伴短聯(lián)律間期寬QRS波散點圖的類型及特征[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2011, 25(1)：41-44.

[5] 張夏琳, 魏麗, 王睿, 等. 應(yīng)用心電散點圖鑒別非典型房性心動過速[N]. 中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報, 2013-01-12(16).

武漢市衛(wèi)計委臨床醫(yī)學(xué)科研基金項目(WX15B01)

430022湖北 武漢，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心肺功能檢測中心

覃杰，主治醫(yī)師，主要從事復(fù)雜疑難動態(tài)心電圖的鑒別診斷。

劉鳴，E-mail：278009820@qq.com

R540.4

C

2095-9354(2016)06-0404-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.005