樓善杰 趙云 趙國安 杜先鋒 何斌

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Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下零射線射頻消融治療特發(fā)性右室流出道室早的有效性及安全性

樓善杰 趙云 趙國安 杜先鋒 何斌

目的 通過與常規(guī)X線指導(dǎo)對比，評估Carto3三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下特發(fā)性右室流出道室早(premature ventricular contractions originating from right ventricular outflow tract，RVOT-PVCs)零射線導(dǎo)管射頻消融治療的有效性及安全性。方法分析收治的RVOT-PVCs擬行導(dǎo)管射頻消融治療的患者46例，其中三維組21例，運用Carto3系統(tǒng)重建右室流出道模型并指導(dǎo)標(biāo)測及消融；常規(guī)組25例，僅在傳統(tǒng)X線指導(dǎo)下行標(biāo)測和消融。比較兩組的標(biāo)測時間、放電次數(shù)、手術(shù)即時成功率、手術(shù)時間、X線曝光時間，并比較遠(yuǎn)期成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組患者即時成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[95.2%(20/21)vs. 92.0%(23/25)，P=0.658]。與常規(guī)組相比，三維組標(biāo)測時間明顯縮短(3.5±0.8)minvs.(6.6±2.7)min，P<0.01；放電次數(shù)明顯減少(4.6±1.0)次vs.(8.7±2.5)次，P<0.01；手術(shù)時間明顯縮短(61.1±9.7)minvs.(80.7±34.2)min，P=0.01；三維組術(shù)中完全零射線，而常規(guī)組X線曝光時間為(16.5±8.4)min。隨訪(15±9)個月，遠(yuǎn)期成功率常規(guī)組88.0%，三維組90.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三維組無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；常規(guī)組發(fā)生1例心包填塞，經(jīng)心包穿刺置管引流后恢復(fù)。結(jié)論Carto3三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下行零射線導(dǎo)管射頻消融治療特發(fā)性RVOT-PVC安全、有效，較傳統(tǒng)X線指導(dǎo)消融標(biāo)測時間、放電次數(shù)及手術(shù)時間明顯縮短，并可顯著減少射線暴露。

零射線；右室流出道；室性早搏；導(dǎo)管消融

導(dǎo)管射頻消融，對于癥狀明顯且藥物治療效果不佳或不能耐受藥物治療的特發(fā)性右室流出道室早(premature ventricular contractions originating from right ventricular outflow tract，RVOT-PVCs)，是一種安全、有效的治療方法。傳統(tǒng)消融需借助X線透視來判斷導(dǎo)管的移動和位置，但長期X線暴露存在諸多弊端及風(fēng)險[1-2]。同時，由于X線透視僅能提供心臟的二維影像，不能準(zhǔn)確反映導(dǎo)管與鄰近解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，需多投照位顯影，從而延長了射線曝光時間。而使用三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)診斷及消融，可較傳統(tǒng)方法顯著減少X線暴露時間及劑量[3-4]，甚至在某些病例中可實現(xiàn)“零射線”操作[5-9]。本文旨在探討三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下零射線射頻消融治療RVOT-PVCs的有效性及安全性。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2014年6月至2015年12月因RVOT-PVCs住院，擬行導(dǎo)管射頻消融治療的患者46例，分為常規(guī)X線指導(dǎo)消融組25例(常規(guī)組)，其中男8例(32%)、女17例(68%)，平均年齡(41.2±11.5)歲；Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下零射線消融組21例(三維組)，其中男9例(43%)、女12例(57%)，平均年齡(41.7±14.0)歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前心電圖、胸片、超聲心動圖、實驗室指標(biāo)等常規(guī)檢查排除器質(zhì)性心臟病、甲狀腺疾病及電解質(zhì)紊亂；24 h動態(tài)心電圖室早次數(shù)≥10 000次或室早負(fù)荷超過總心率的10%；抗心律失常藥物對其無明顯療效或不能耐受長期藥物治療；室早體表心電圖特點符合右室流出道內(nèi)起源：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈R波，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈左束支阻滯形態(tài)，胸導(dǎo)聯(lián)移行>V3，V1導(dǎo)聯(lián)r波時限<1/2 QRS時限。排除標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管消融靶點并非位于右室流出道。

1.2 方法

術(shù)前簽署知情同意書，停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。所有患者RVOT-PVCs起源點均經(jīng)心腔內(nèi)電生理檢查確認(rèn)。術(shù)前或術(shù)中如無室早，則靜脈滴注異丙腎上腺素0.5～3.0 μg/min，直至可監(jiān)測到恒定的可標(biāo)測的室早。常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈，經(jīng)8F血管鞘送入冷鹽水灌注消融導(dǎo)管(ThermoCool ablation catheter，美國 Biosense Webster公司)至右室流出道內(nèi)。采用激動順序標(biāo)測與起搏標(biāo)測。激動標(biāo)測是根據(jù)消融導(dǎo)管記錄到的局部電位與早搏QRS波起始之間的時間關(guān)系逐點標(biāo)測，直至找到最早的心室激動點。有效靶點的局部電位至少領(lǐng)先體表心電圖室早QRS波起始點20 ms。然后在最早的心室激動點行起搏標(biāo)測，以起搏與自然發(fā)作的室早12導(dǎo)聯(lián)心電圖中≥11個導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)完全相同的部位作為消融靶點。預(yù)置能量35 W，溫度設(shè)定為43℃，溫控模式，試放電10～20 s。放電后出現(xiàn)同形早搏先增多后消失或短陣同形室速為消融有效標(biāo)志，早搏完全消失后再持續(xù)鞏固消融90～120 s。Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下零射線消融則采用導(dǎo)航星冷鹽水灌注消融導(dǎo)管(Navistar Thermo-Cool消融導(dǎo)管，美國Biosense Webster公司)對目標(biāo)心腔進(jìn)行解剖建模，并對相應(yīng)解剖學(xué)特征部位采點標(biāo)記(如三尖瓣環(huán)、腔靜脈口等)，同時使用呼吸門控技術(shù)最大程度減少患者呼吸對三維系統(tǒng)中導(dǎo)管位置的影響，結(jié)合導(dǎo)管頭端電位及三維系統(tǒng)中導(dǎo)管位置判斷導(dǎo)管在心腔中的適時位置。構(gòu)建右室流出道電解剖模型，以竇性心律時體表Ⅱ?qū)?lián)中R波振幅最大處為時間參考，起搏標(biāo)測驗證靶點可靠性，最后貼靠穩(wěn)定后放電消融。

1.3 成功標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)分為即時成功和遠(yuǎn)期成功。即時成功：消融后室性早搏消失，靜脈滴注異丙腎上腺素或推注艾司洛爾針，30 min內(nèi)同形室性早搏不再出現(xiàn)。遠(yuǎn)期成功：術(shù)后6個月復(fù)查24 h動態(tài)心電圖，室性早搏消失或總數(shù)較術(shù)前減少90%以上，不適癥狀明顯改善。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后第1、3、6個月常規(guī)門診隨訪，隨后隔半年隨訪，癥狀再發(fā)隨診。在未服用任何抗心律失常藥物情況下，通過癥狀、心電圖、24 h動態(tài)心電圖判斷是否復(fù)發(fā)，作為消融成功的隨訪標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組患者的年齡、性別、室早起源部位等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 手術(shù)成功率

三維組患者均在Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下構(gòu)建右室流出道三維電解剖模型(圖1)。三維組和常規(guī)組手術(shù)即時成功率分別為95.2%(20/21)和92.0%(23/25)(P=0.658)；遠(yuǎn)期成功率90.5%(19/21)和88.0%(22/25)(P=0.788)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.3 手術(shù)安全性

常規(guī)組發(fā)生1例心包填塞，經(jīng)穿刺置管引流后恢復(fù)，其余均無并發(fā)癥發(fā)生，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 手術(shù)過程

三維組標(biāo)測時間明顯縮短，手術(shù)時間明顯縮短，放電次數(shù)明顯減少，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三維組整個手術(shù)過程完全零射線，而常規(guī)組X線曝光時間為(16.5±8.4)min。見表1。

A：左側(cè)位模型圖；B：后前位模型圖，紅點為消融成功靶點；C：消融靶點局部心內(nèi)電圖，顯示單極心電圖呈QS型，起始部陡峭，領(lǐng)先體表心電圖31 ms

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料

3 討論

射頻消融是治療RVOT-PVCs最有效的方法之一，但傳統(tǒng)射頻消融必須在X線透視下進(jìn)行，而X線電離輻射可能對皮膚、眼睛、造血系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等造成放射性損傷，甚至提高腫瘤發(fā)生率及導(dǎo)致基因改變[1-2]。三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)的問世及日益改進(jìn)，使在無X線曝光下操作射頻消融術(shù)成為可能。近年來，對三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下“零射線”射頻消融治療典型房撲、房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速的可行性、有效性、安全性研究較多。Theocharopoulos等[1]報道了右室流出道室早零射線消融，但與常規(guī)二維消融未作比較，因此我們對零射線下消融特發(fā)性RNOT-PVCs進(jìn)行了相關(guān)研究。本次研究采用Carto3三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)，可同時顯示雙體位投照圖像[3]，立體直觀地展示上下腔靜脈、右心房、三尖瓣環(huán)、右室、右室流出道的三維解剖結(jié)構(gòu)，不需要X線的曝光，術(shù)中根據(jù)三維解剖圖，實時指導(dǎo)消融導(dǎo)管在心臟移動。另外，借助靶點、興趣點及特殊解剖的標(biāo)記功能及三維模型中的網(wǎng)狀顯像等功能，能立體顯示消融導(dǎo)管頭端在心腔內(nèi)的位置，減少術(shù)中靶點的標(biāo)測時間及導(dǎo)管消融放電次數(shù)。本研究中，常規(guī)組發(fā)生1例心包填塞，其余病例均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。該病例心包填塞是在術(shù)后觀察鞏固消融時發(fā)生的，考慮與導(dǎo)管張力過高及消融時間偏長有關(guān)；也進(jìn)而說明三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下的零射線消融安全性較好。在本研究中，三維組所有室早患者的消融過程均在無射線條件下完成，而常規(guī)消融組的平均X線曝光時間為(16.6±8.4)min，可見在三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下可極大程度地縮短醫(yī)生及患者的射線暴露時間。我們的研究發(fā)現(xiàn)，三維組平均手術(shù)時間與常規(guī)組相比明顯縮短[(61.1±9.7)minvs.(80.7±34.2)min]。盡管右室流出道建模需要消耗一定時間，但Carto3系統(tǒng)具有標(biāo)測定位記憶功能，在建模的同時可以對室早進(jìn)行標(biāo)測，且對每次放電消融部位均可作準(zhǔn)確的標(biāo)識，能明確區(qū)別有效靶點及無效靶點，降低靶點標(biāo)測時間及重復(fù)或無效放電，降低局部過度消融導(dǎo)致心肌組織破裂的風(fēng)險，從而整體提升了手術(shù)效率及安全性。另外，Carto3系統(tǒng)的自動凍結(jié)(auto-freeze)功能在標(biāo)測過程中可以自動忽略室早以外的其他早搏，從而縮短了標(biāo)測時間，提高了標(biāo)測的準(zhǔn)確性。三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下零射線射頻消融治療RVOT-PVCs，最大的困難在于個別患者可能存在股靜脈畸形、嚴(yán)重扭曲等手術(shù)路徑解剖變異，而需要X線透視下調(diào)整導(dǎo)管以通過畸形或扭曲處血管。本研究的目的在于評價三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下零射線室早消融的安全性，因此設(shè)立了常規(guī)消融組并采用二維系統(tǒng)下標(biāo)測和消融流出道室早。目前我們已常規(guī)采用三維標(biāo)測指導(dǎo)室早消融，僅對個別經(jīng)濟(jì)困難患者行二維標(biāo)測消融。相對于常規(guī)消融方法，Carto3三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下零射線射頻消融的標(biāo)測時間縮短、放電次數(shù)減少、手術(shù)時間縮短，且手術(shù)全過程為零射線，有效性及安全性均較好。

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第22屆中國高層心電論壇、第三屆中國動態(tài)心電圖學(xué)術(shù)年會暨

2016心律失常的心電圖與電生理專題研討會在鄭州隆重召開

由中國心電學(xué)會主辦，中國動態(tài)心電圖專業(yè)委員會、河南省人民醫(yī)院、鄭州市心電生理與起搏學(xué)會共同協(xié)辦的第三屆中國動態(tài)心電圖學(xué)術(shù)年會暨2016心律失常的心電圖與電生理專題研討會于2016年6月23日至26日在河南省鄭州市隆重召開。

來自全國各大醫(yī)院近400名心血管病學(xué)和心電學(xué)領(lǐng)域的專家、學(xué)者參加了此次盛會。6月24日上午河南省社科院院長兼河南省科學(xué)技術(shù)協(xié)會副主席張占倉研究員、中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會心電學(xué)技術(shù)分會主任委員郭繼鴻教授、中國人民解放軍總醫(yī)院盧喜烈教授、河南省人民醫(yī)院院長顧建欽教授、河南省醫(yī)學(xué)會秘書長王偉教授、鄭州市科學(xué)技術(shù)協(xié)會學(xué)術(shù)部田富部長應(yīng)邀出席了開幕式并發(fā)表了重要講話，開幕式由河南省人民醫(yī)院心功能科主任徐金義教授、鄭大一附院物理診斷科主任劉桂芝教授共同主持。河南省社科院院長兼河南省科學(xué)技術(shù)協(xié)會副主席張占倉研究員宣布河南省心電學(xué)會成立。

本次論壇邀請了郭繼鴻、盧喜烈、方丕華、張海澄、許原、尹彥琳、鐘杭美、王紅宇、王永權(quán)、賈邢倩、李忠杰、李喬華、張永慶、韓衛(wèi)星、李春雨、張夏琳、王麗華、劉桂芝、李世峰、馬蘭、楊曉云、劉鳴、周軍榮、儲偉、彭伊、劉學(xué)義等58名國內(nèi)心電學(xué)及相關(guān)領(lǐng)域的專家教授共同探討了心電學(xué)新進(jìn)展與前沿，就“動態(tài)心電圖在診斷心肌缺血中的作用”“特殊類型的室性融合波”“起搏器之閾值測試心電圖”“預(yù)警心臟性猝死的動態(tài)心電指標(biāo)”“動態(tài)心電圖診斷房室阻滯的若干問題”“寬QRS心動過速鑒別診斷新進(jìn)展”“心律失常分析的基本架構(gòu)”“動態(tài)心電圖在心臟起搏診療中的應(yīng)用”等20余個專題做了精彩演講；會議期間召開了中國動態(tài)心電圖專業(yè)委員會第三次全體委員會、中國心電圖會診中心河南分中心委員會換屆大會(表彰了河南省優(yōu)秀心電集體獎單位及杰出貢獻(xiàn)獎中青年醫(yī)師)、河南省心電學(xué)會成立大會、《實用心電學(xué)雜志》編委換屆大會，崔金貴社長、郭欣主任出席會議。同時舉行了“第二屆中國心電爭霸賽”，網(wǎng)絡(luò)隊榮獲第一名。

第22屆中國高層心電論壇、第三屆中國動態(tài)心電圖學(xué)術(shù)年會暨2016心律失常的心電圖與電生理專題研討會參會者合影

中國心電學(xué)會主任委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻教授講話

河南省人民醫(yī)院院長顧建欽教授講話

中國動態(tài)心電圖專業(yè)委員會主任委員、中國人民解放軍總醫(yī)院盧喜烈教授講話

河南省社科院院長、河南省科學(xué)技術(shù)協(xié)會副主席張占倉研究員宣布河南省心電學(xué)會成立

河南省醫(yī)學(xué)會秘書長王偉教授講話

鄭州市科學(xué)技術(shù)協(xié)會學(xué)術(shù)部田富部長講話

此次盛會及歷屆會議的成功舉辦，為我國動態(tài)心電學(xué)工作者創(chuàng)設(shè)了一種自由探討與交流的良好機制，起到了活躍學(xué)術(shù)思想、推動原始性創(chuàng)新和營造寬松的學(xué)術(shù)氛圍的作用，在一定程度上提升了動態(tài)心電學(xué)學(xué)科的整體科研水平。隨著辦會經(jīng)驗的不斷豐富，在越來越多專家教授的熱切關(guān)注與鼎力支持下，該會議必定會不斷增強對動態(tài)心電學(xué)工作者的凝聚力和吸引力，日臻成為心電學(xué)領(lǐng)域頂尖的精品學(xué)術(shù)盛會，從而更好地推動我國動態(tài)心電圖專業(yè)的快速健康發(fā)展。

(楊麗紅供稿)

讀者·作者·編者

致謝2016年審稿專家

在各位審稿專家的關(guān)懷和支持下，《實用心電學(xué)雜志》2016年的出版工作已步入尾聲，即將迎來一個充滿生機的春天。在過去的一年中，各位專家在忙碌的工作之余對送審稿件進(jìn)行了認(rèn)真、細(xì)致的評審，并提出了許多具體而中肯的意見。正是大家這種認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度、嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的精神，使《實用心電學(xué)雜志》的載文質(zhì)量得到穩(wěn)步的提升，使讀者、作者與編者都從中獲得教益，同時也推動了心電學(xué)事業(yè)的發(fā)展。在此，《實用心電學(xué)雜志》編輯部向各位審稿專家致以誠摯的謝忱和崇高的敬意！同時，送上我們最美好的問候和祝福，祝您在新的一年里身體健康、工作順利！同時，也希望來年繼續(xù)得到各位專家的大力支持。

以下為2016年度的審稿專家名單(按姓氏拼音為序)：

蔡衛(wèi)勛 陳蒙華 陳 明 陳守強 程中偉

叢洪良 鄧國蘭 邸成業(yè) 丁立剛 董能斌

范詠梅 范鄭周 馮 艷 付 強 高海青

郜 林 葛利軍 耿黎明 耿旭紅 古 莉

谷云飛 顧 翔 胡莉華 胡桃紅 黃亞杰

籍振國 賈邢倩 景永明 雷新軍 李桂俠

李喬華 李興杰 李 易 李則林 林家弟

劉桂芝 劉 鳴 劉振東 婁 彬 盧喜烈

路永平 欒 紅 羅昭林 馬建群 馬芷琴

牛向東 潘 閩 齊洪濤 宋金萍 談劍誠

覃曉波 湯圣興 王德國 王福軍 王宏治

王 軍 王如興 吳岳平 夏思良 徐金義

許 靜 許祥林 楊桂棠 楊麗紅 楊麗蘭

葉沈鋒 尹彥琳 余 萍 張 波 張 琴

張夏琳 張曉敏 張永慶 張兆國 鄭煒平

鄭新權(quán) 周白麗 周從義 周 菁

(本刊編輯部)

The efficacy and safety of zero-fluoroscopy catheter ablation for idiopathic premature ventricular contraction originating from right ventricular outflow tract guided by Carto3 mapping system

LouShan-jie1,ZhaoYun1,ZhaoGuo-an1,DuXian-feng2,HeBin2

1. Department of Cardiology, the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University, Xinxiang Henan 453000; 2. Ningbo First Hospital, Ningbo Zhejiang 315010, China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of radiofrequency catheter ablation with zero-fluoroscopy for idiopathic premature ventricular contractions originating from right ventricular outflow tract(RVOT-PVCs) guided by Carto3 three-dimensional electroanatomic mapping system, by making comparison with the conventional ablation guided by X-ray. Methods A total of 46 consecutive RVOT-PVCs patients undergoing radiofrequency catheter ablation prospectively were divided into two groups: three-dimension group(21 cases) and routine group(25 cases). In the former, Carto3 mapping system was applied in reconstructing the model of RVOT, and guiding the mapping and ablation. In the latter, mapping and ablation was only traditionally guided by X-ray. The mapping time, discharge time, immediate success rate of surgery, procedure time and X-ray exposure time were compared between the two groups. The forward success rate and the incidence of complications were also made comparison. Results There was no statistically significant difference in immediate success rate of surgery between the two groups[95.2%(20/21)vs. 92.0%( 23/25),P=0.658]. The mapping time of cases in three-dimension group was significantly shortened if compared with that in routine group[(3.5±0.8) minvs. (6.6±2.7) min,P<0.01], the discharge time was significantly decreased[(4.6±1.0) timesvs. (8.7±2.5) times,P<0.01] and the procedure time was also significantly shortened[(61.1±9.7) minvs. (80.7±34.2) min,P=0.01]. The patients in three-dimension group were totally not exposed to any X-ray during the procedure while the exposure time of routine group was (16.5±8.4) min. The forward success rate was 88.0% in routine group and 90.5% in the other during a follow-up of (15±9) months, with no statistically significant difference(P>0.05). No surgery-related complication occurred in three-dimension group while pericardial tamponade was found in one case in routine group who recovered by pericardiocentesis. Conclusion It is safe and effective to treat idiopathic RVOT-PVCs by zero-fluoroscopy catheter ablation in the guidance of Carto3 three-dimensional electroanatomic mapping system. In this method, the mapping time, discharge time, procedure time and X-ray exposure time can be significantly shortened if compared with the conventional ablation guided by X-ray.

zero-fluoroscopy; right ventricular outflow tract; premature ventricular contraction; catheter ablation

R540.41

A

2095-9354(2016)06-0416-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.008