張 靜 黃凱莉 丁士剛 王 曄 耐 特 周麗雅

(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科，北京 100083)

·臨床論著·

超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道黏膜下腫瘤的診斷價(jià)值

張 靜 黃凱莉 丁士剛*王 曄 耐 特 周麗雅

(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科，北京 100083)

目的 評(píng)價(jià)超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)對(duì)上消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor, SMT)的診斷價(jià)值。 方法 回顧性分析2011年1月～2014年9月154例(共165處病變)我院EUS診斷上消化道SMT，并在我院接受內(nèi)鏡或手術(shù)治療，最終獲取病理結(jié)果的臨床資料，對(duì)比術(shù)前EUS診斷與術(shù)后病理診斷。 結(jié)果 EUS診斷上消化道SMT的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為78.8%(130/165)。EUS診斷間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和異位胰腺的準(zhǔn)確率分別為87.3%(144/165)、91.5%(151/165)、97.6%(161/165)和95.8%(158/165)。EUS診斷間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和異位胰腺的敏感性分別為98.0%(48/49)、85.1%(63/74)、100.0%(7/7)和64.3%(9/14)，特異性分別為82.8%(96/116)、96.7%(88/91)、97.5%(154/158)和98.7%(149/151)。35處病灶EUS診斷與病理診斷不符合，不符合率21.2%(35/165)，其中低回聲(60.0%，21/35)、病灶起源于第4層(45.7%，16/35)EUS診斷與病理不符合率高，EUS診斷為間質(zhì)瘤的不符合率高(57.1%，20/35)。 結(jié)論 EUS可對(duì)SMT的類(lèi)型做出較為準(zhǔn)確的診斷。

超聲內(nèi)鏡； 上消化道； 黏膜下腫瘤

黏膜下腫瘤(submucosal tumor,SMT)是指一類(lèi)表面覆蓋有正常黏膜的隆起性病變，是內(nèi)鏡檢查中的常見(jiàn)疾病。因其表面覆蓋正常黏膜，普通胃鏡無(wú)法進(jìn)行區(qū)分，其他輔助檢查如超聲、CT、MRI等，在診斷上消化道SMT時(shí)也缺乏特異性和準(zhǔn)確性。隨著超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography, EUS)技術(shù)的發(fā)展，EUS已成為診斷上消化道SMT的首要檢查方法。EUS結(jié)合內(nèi)鏡和超聲的特點(diǎn)，不僅可以觀察到腫瘤的一般形態(tài)，還可以通過(guò)消化道腔壁的各層結(jié)構(gòu)判斷腫瘤起源層次，通過(guò)回聲信號(hào)高低、是否均勻判斷腫瘤性質(zhì)，根據(jù)各腔壁結(jié)構(gòu)是否完整以及是否有淋巴結(jié)增大、腫瘤的浸潤(rùn)深度等，判斷腫瘤的良惡性。本文回顧性分析2011年1月～2014年9月154例在我院行EUS檢查診斷上消化道SMT，并接受內(nèi)鏡下或手術(shù)治療最終獲取病理診斷的臨床資料，以術(shù)后病理作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)EUS對(duì)于上消化道SMT診斷的準(zhǔn)確率,旨在探討EUS在上消化道SMT診斷中的價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組154例，男76例，女78例，男∶女=0.97∶1。年齡17～78歲，平均52.8歲。高發(fā)年齡段為50～59歲，共54例(占35.1%)，其次為60～69歲，共32例(占20.8%)。149例臨床癥狀無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為吞咽不適、吞咽困難、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸、燒心、納差等，5例在胃鏡體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。154例共165處病變，其中2例在食管、胃各有1處病變，4例在食管有2處病變，1例在胃有3處病變，1例在胃有4處病變。165處病變中，食管、胃、十二指腸分別為81(49.1%)、79(47.9)、5(3.0%)處。164處病變長(zhǎng)徑與部位見(jiàn)表1(因1處胃體病變無(wú)長(zhǎng)徑測(cè)量數(shù)值，故總計(jì)164處)，長(zhǎng)徑最小值0.3 cm，位于食管，最大值6.2 cm，位于胃，平均1.8 cm。病變長(zhǎng)徑<2 cm食管、胃、十二指腸分別為69、32、3處，病變長(zhǎng)徑≥2 cm食管、胃、十二指腸分別為12、46、2處。

表1 病灶長(zhǎng)徑與部位 cm

1.2 方法

1.2.1 儀器、設(shè)備 采用FUJINON公司超聲內(nèi)鏡(型號(hào)：EG530UR2)，主機(jī)型號(hào)為SU8000和SP702(小探頭超聲內(nèi)鏡)。

1.2.2 操作方法 采用口含利多卡因膠漿局部麻醉進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，患者取左側(cè)臥位。超聲探查方式采用浸泡法，確定超聲內(nèi)鏡下病變部位、大小、形狀、回聲特點(diǎn)及起源層次。記錄超聲胃鏡下診斷結(jié)果(圖1，2)。

圖1 食管SMT(術(shù)后病理診斷為平滑肌瘤，EUS示起源于黏膜肌層的低回聲病變) 圖2 胃竇SMT(術(shù)后病理診斷為異位胰腺，EUS示起源于黏膜下層的高回聲病變，內(nèi)部回聲不均勻)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 EUS診斷與病理診斷準(zhǔn)確率分析

165處病變中，EUS診斷間質(zhì)瘤68處、平滑肌瘤66處、脂肪瘤11處、異位胰腺11處、囊腫3處、布氏腺瘤1處、類(lèi)癌1處，另有4處未做明確分類(lèi)診斷。因類(lèi)癌、神經(jīng)鞘瘤等類(lèi)型腫瘤的樣本量較少，不統(tǒng)計(jì)其診斷準(zhǔn)確率。EUS診斷SMT的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為78.8%，其中診斷間質(zhì)瘤的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為70.6%，診斷準(zhǔn)確率為87.3%；診斷平滑肌瘤的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.4%，診斷準(zhǔn)確率為91.5%；診斷脂肪瘤和異位胰腺的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為63.6%和81.8%，診斷準(zhǔn)確率分別為97.6%和95.8%，見(jiàn)表2～6。

表2 EUS診斷SMT的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值

表3 EUS診斷間質(zhì)瘤

敏感性：98.0%，特異性：82.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：70.6%，陰性預(yù)測(cè)值：99.0%，準(zhǔn)確率:87.3%

表4 EUS診斷平滑肌瘤

敏感性：85.1%，特異性：96.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：95.4%，陰性預(yù)測(cè)值：88.9%,準(zhǔn)確率：91.5%

表5 EUS診斷脂肪瘤

敏感性：100.0%，特異性：97.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：63.6%，陰性預(yù)測(cè)值：100.0%,準(zhǔn)確率：97.6%

表6 EUS診斷異位胰腺

敏感性：64.3%，特異性：98.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：81.8%，陰性預(yù)測(cè)值：96.8%,準(zhǔn)確率：95.8%

2.2 EUS診斷與病理診斷不符合病例分析

35處病灶EUS診斷與病理診斷不符合，不符合

率21.2%(35/165)，分別位于食管、胃、十二指腸，分別為14、20、1處。4處EUS未做明確分類(lèi)診斷：1處位于食管上段，EUS表現(xiàn)為來(lái)自于第3層低回聲、均勻病變，術(shù)后病理證實(shí)為顆粒細(xì)胞瘤；2處位于胃，其中1處位于幽門(mén)前區(qū)，EUS表現(xiàn)為來(lái)自于第4層低回聲、不均勻病變，術(shù)后病理證實(shí)為異位胰腺，1處位于胃竇，EUS表現(xiàn)為來(lái)自于第2層低回聲、均勻病變，術(shù)后病理證實(shí)為炎性改變；1處位于十二指腸降部，EUS表現(xiàn)為來(lái)自于第3層中低回聲、不均勻病變，術(shù)后病理證實(shí)為布氏腺瘤。35處的回聲特點(diǎn)：低回聲(21處)病灶、起源于第4層(16處)不符合率高，間質(zhì)瘤不符合率高(20處)，見(jiàn)表7、8。

表7 35處病灶EUS與病理診斷不符合分析

表8 EUS與病理不符合病例的術(shù)后病理結(jié)果

3 討論

上消化道SMT常在普通胃鏡檢查中無(wú)意發(fā)現(xiàn)，常無(wú)典型臨床癥狀，約每300例常規(guī)胃鏡檢查就可發(fā)現(xiàn)1例SMT，包括一系列良性、潛在惡性及惡性的腫瘤，包括胃腸道間質(zhì)瘤(GISTs)、平滑肌瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[1]、脂肪瘤、靜脈瘤、異位胰腺、布氏腺瘤等。

GISTs被認(rèn)為起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞——Cajal細(xì)胞，具有非定向分化的特質(zhì)，KIT基因的突變?cè)陂g質(zhì)Cajal細(xì)胞向GISTs轉(zhuǎn)化中起決定性作用[2，3]。絕大多數(shù)GISTs發(fā)生在胃部(50%～70%)或小腸(20%～30%)，也可以發(fā)生于整個(gè)消化道。GISTs年發(fā)病率預(yù)計(jì)是10/100萬(wàn)～20/100萬(wàn)，其中20%～30%是惡性的[2，3]。超聲內(nèi)鏡下，GISTs通常起源自第4層，小的腫瘤通常呈現(xiàn)低回聲結(jié)構(gòu)、邊界清晰，而大的腫瘤可能表現(xiàn)為邊界不規(guī)則、內(nèi)部回聲均勻或不均勻。本組病理診斷間質(zhì)瘤49例，占全部SMT 29.7%(49/165)，其中48例間質(zhì)瘤在術(shù)前EUS下診斷出，1例病理為間質(zhì)瘤但EUS診斷為平滑肌瘤，EUS對(duì)間質(zhì)瘤的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為70.6%(48/68)，20例EUS下診斷為間質(zhì)瘤與病理不符合，占全部誤診病例的57.1%(20/35)，其中8例位于食管，12例位于胃。8例食管中，術(shù)后病理為平滑肌瘤4例，說(shuō)明位于食管的平滑肌瘤EUS下誤診為間質(zhì)瘤較多，另外4例分別為神經(jīng)鞘瘤(2例)、囊腫(1例)、鱗腺癌(1例)。12例胃中，病理診斷為平滑肌瘤(4例)、類(lèi)癌(1例)、異位胰腺(3例)、神經(jīng)鞘瘤(1例)、支氣管源性囊腫(1例)、血管瘤(1例)、炎性改變(1例)，說(shuō)明胃部病變中平滑肌瘤和異位胰腺誤診為間質(zhì)瘤的較多，需要注意鑒別。

平滑肌瘤也是常見(jiàn)的上消化道SMT，是一種良性的間質(zhì)腫瘤，絕大多數(shù)在食管中發(fā)生，有時(shí)也可在結(jié)腸和直腸中，但很少在胃和小腸中發(fā)生[4]。大多食管平滑肌瘤起源自黏膜肌層和固有肌層，EUS下表現(xiàn)為均勻、低回聲團(tuán)塊，邊界清晰。小的腫瘤可以表現(xiàn)為極低回聲(甚至無(wú)回聲)，而大的腫瘤可以在內(nèi)部有部分高回聲。本組EUS下診斷為平滑肌瘤66例，3例病理不符合，均位于食管，分別為間質(zhì)瘤、顆粒細(xì)胞瘤和梭形細(xì)胞瘤。病理最終診斷平滑肌瘤74例，有11例EUS診斷不符合，其中EUS診斷間質(zhì)瘤8例(位于食管和胃各4例)、脂肪瘤2例(位于食管和胃各1例)、囊腫1例(位于食管)。

脂肪瘤也屬于良性腫瘤，由成熟的脂肪組織構(gòu)成，可以發(fā)生于消化道任意部位，但通常發(fā)生于結(jié)腸，有時(shí)在胃中發(fā)現(xiàn)[5]。絕大多數(shù)脂肪瘤位于黏膜下層，典型內(nèi)鏡表現(xiàn)為邊界清晰、光滑、通常有黃色外觀，EUS下表現(xiàn)為均勻高回聲。本組脂肪瘤7例，EUS診斷脂肪瘤的敏感性為100%，但是例數(shù)較少。

異位胰腺又稱(chēng)為迷走胰腺或副胰腺，是在胚胎發(fā)育過(guò)程中形成的先天性畸形，與正常胰腺之間無(wú)任何解剖、血管聯(lián)系，可見(jiàn)于消化道或以外的多種部位，90%的異位胰腺見(jiàn)于胃、十二指腸及空腸，以胃竇及幽門(mén)前區(qū)常見(jiàn)，特別是大彎側(cè)，極少發(fā)生在小腸。普通內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)為表面光滑的黏膜下隆起，其上可有臍樣凹陷。EUS下表現(xiàn)可以多樣，但通常表現(xiàn)為不均勻高回聲團(tuán)塊，起源自第3層或第4層。本組EUS診斷異位胰腺的準(zhǔn)確率為95.8%(158/165)。

本研究通過(guò)對(duì)165處上消化道SMT的分析，EUS診斷與病理診斷一致的例數(shù)為130處，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為78.8%(130/165)，診斷間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、異位胰腺的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為70.6%(48/68)、95.4%(63/66)、63.6%(7/11)、81.8%(9/11)，診斷準(zhǔn)確率分別為87.3%(144/165)、91.5%(151/165)、97.6%(161/165)和95.8%(158/165)，顆粒細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤、鱗腺癌、血管瘤、增生性息肉、纖維性息肉、梭形細(xì)胞瘤、淀粉樣變、炎性改變均在術(shù)前EUS下未檢出。Ji等[6]報(bào)道EUS對(duì)上消化道SMT診斷準(zhǔn)確率為82.9%。Hwang等[7]對(duì)100例上消化道SMT進(jìn)行研究，只有23例獲得組織病理結(jié)果，多數(shù)診斷不符合病例是來(lái)自于第3層或第4層的低回聲病變。EUS對(duì)于上消化道較小的SMT診斷準(zhǔn)確率不高，Karaca等[8]對(duì)胃部小的SMT(病變直徑8～20 mm)進(jìn)行分析，EUS診斷準(zhǔn)確率為45.5%。本研究中，有35處病變EUS診斷與病理診斷不符合，不符合率21.2%，其中低回聲(60.0%，21/35)、病灶起源于第4層(45.7%，16/35)EUS診斷與病理不符合率高，EUS診斷為間質(zhì)瘤的不符合率高(57.1%，20/35)，因此，對(duì)這些特點(diǎn)的病變要注意鑒別。

綜上所述，EUS對(duì)診斷上消化道SMT有良好的臨床價(jià)值，可作為SMT診斷的必要手段。今后，隨著超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢的廣泛開(kāi)展[9，10]，可能進(jìn)一步提高SMT的確診率。

1 張 靜，黃永輝，顧 芳，等.消化道類(lèi)癌內(nèi)鏡治療方法的比較. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13(12)：1101-1104.

2 Badalamenti G, Rodolico V, Fulfaro F, et al. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): Focus on histopathological diagnosis and biomolecular features. Ann Oncol, 2007,18(Suppl 6):vi136-vi140.

3 Steigen SE, Eide TJ. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): A review. APMIS,2009,117(2):73-86.

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7 Hwang J, Saunders M, Rulyak S, et al. A propective study comparing endoscopy and EUS in the evaluation of GI subepithelial masses. Gastroint Endosc, 2005,62(2):202-208.

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9 Williams DB, Sahai AV, Aabakken L, et al. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy: a large singe centre experience. Gut,1999,44(5):720-726.

10 Erickson RA, Sayage- Rabie L, Beissner RS. Factors predicting the number of EUS- guided fine- needle passes for diagnosis of pancreatic malignancies. Gastroint Endosc, 2000,51(2):184-190.

(修回日期：2015-11-17)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Diagnostic Value of Endoscopic Ultrasonography for Submucosal Tumors of Upper Digestive Tract

ZhangJing,HuangKaili,DingShigang,etal.

DepartmentofGastroenterology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

DingShigang,E-mail:dingshigang222@163.com

Objective To evaluate the diagnostic value of endoscopic ultrasonography(EUS) for submucosal tumors (SMT). Methods This was a retrospective study on 154 patients diagnosed as upper gastrointestinal SMT by EUS, who were admitted to our hospital between January 2011 and September 2014. All the patients received endoscopic treatment or surgical treatment and had the final pathological results. We compared the preoperative EUS diagnosis with the postoperative pathological diagnosis. Results The positive predictive value of EUS diagnosis for SMT was 78.8% with 130 cases out of a total of 165. The diagnostic accuracy of EUS for the stromal tumor, leiomyoma, lipoma and ectopic pancreas was 87.3% (144/165), 91.5% (151/165), 97.6% (161/165) and 95.8% (158/165), respectively. The diagnostic sensitivity of EUS for the stromal tumor, leiomyoma, lipoma and ectopic pancreas was 98.0% (48/49), 85.1% (63/74), 100.0% (7/7) and 64.3% (9/14), respectively, while the specificity was 82.8% (96/116), 96.7% (88/91), 97.5% (154/158) and 98.7% (149/151), respectively. The EUS diagnosis and pathological diagnosis were not in line in 35 lesions, with a rate of 21.2% (35/165). It showed that EUS diagnosis is comparably less accurate in cases with lower echo (60.0%,21/35), lesion located at the forth layer (45.7%,16/35), or indicating a GIST (57.1%,20/35).Conclusion High accuracy of EUS diagnosis for SMT can be achieved.

Endoscopic ultrasonography; Upper gastrointestinal tract; Submucosal tumor

A

1009-6604(2016)05-0385-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.001

2015-06-02)

*通訊作者，E-mail:dingshigang222@163.com