郭建明 谷涌泉 郭連瑞 佟 鑄 高喜翔 吳英鋒 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系，北京 100053)

·病例報(bào)告·

肝素涂層覆膜支架治療股淺動(dòng)脈硬化閉塞病變1例報(bào)告*

郭建明 谷涌泉**郭連瑞 佟 鑄 高喜翔 吳英鋒 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系，北京 100053)

本文報(bào)道1例股淺短段閉塞(TASC C級病變)經(jīng)肝素涂層覆膜支架治療，0.035英寸超硬導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管通過閉塞段至遠(yuǎn)端腘動(dòng)脈，使用4-150 mm Mustang球囊12個(gè)大氣壓擴(kuò)張2 min后，造影見左股淺動(dòng)脈中段狹窄病變消失，但近段仍有殘余重度狹窄，路途下于狹窄處放置肝素涂層覆膜支架5-50 mm，釋放后使用5-40 mm球囊6個(gè)大氣壓下給予支架內(nèi)擴(kuò)張。術(shù)后造影見血流明顯恢復(fù)，殘余狹窄消失，無造影劑外溢。術(shù)后觀察8個(gè)月跛行癥狀無復(fù)發(fā)。 我們認(rèn)為肝素涂層覆膜支架治療股淺動(dòng)脈硬化閉塞病變可行。

肝素； 支架； 下肢； 動(dòng)脈硬化

目前，支架成形已經(jīng)廣泛應(yīng)用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療，但由于支架本身作為一種金屬異物，有導(dǎo)致術(shù)后急性血栓形成和遠(yuǎn)期再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。新近出現(xiàn)的肝素涂層支架已應(yīng)用于臨床，并初步證實(shí)可以降低血栓形成的發(fā)生率[1]。我院2014年12月使用肝素涂層覆膜支架治療1例股淺動(dòng)脈閉塞，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，61歲，因左下肢間歇性跛行7個(gè)月入院。跛行距離50 m，無靜息痛，肢體無破潰，F(xiàn)ontaine分級Ⅱb，外院CTA提示左側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞，股淺遠(yuǎn)段經(jīng)側(cè)支顯影。合并陳舊性多發(fā)腦梗死4年；胃食管反流病史5年，發(fā)作時(shí)服用奧美拉唑可緩解；高脂血癥5年，始終服用阿托伐他汀鈣20 mg/d。入院化驗(yàn)檢查血小板計(jì)數(shù)180×109/L，總膽固醇4.34 mmol/L，甘油三酯1.32 mmol/L，高密度脂蛋白1.40 mmol/L，低密度脂蛋白2.63 mmol/L，纖維蛋白原4.06 g/L。血管超聲提示左側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞，為不均回聲。踝肱比值左側(cè)0.57。否認(rèn)原發(fā)性高血壓、糖尿病，無吸煙史。

完善術(shù)前準(zhǔn)備后，患者取仰臥位，左側(cè)腹股溝區(qū)利多卡因局部麻醉。Selinger技術(shù)經(jīng)左股動(dòng)脈順行入路，置入F8鞘管，造影見左股淺動(dòng)脈近段閉塞，中段有多發(fā)輕中度狹窄(圖1)，左股深動(dòng)脈顯影，左腘動(dòng)脈、脛前、脛后、腓動(dòng)脈顯影好，足弓造影可見。造影明確為TASC C級病變。0.035英寸超硬導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管通過閉塞段至遠(yuǎn)端腘動(dòng)脈，造影證實(shí)導(dǎo)絲位于真腔內(nèi)。使用4-150 mm Mustang球囊(波士頓科學(xué)，美國)12個(gè)大氣壓擴(kuò)張2 min后(圖2)，造影見左股淺動(dòng)脈中段狹窄病變消失，但近段仍有殘余重度狹窄(圖3)，遂路途下于狹窄處放置肝素涂層覆膜支架5-50 mm(Viabahn，美國戈?duì)柟?，圖4)，釋放后使用5-40 mm球囊(美國Invatec公司)6個(gè)大氣壓下給予支架內(nèi)擴(kuò)張。術(shù)后造影見血流明顯恢復(fù)，殘余狹窄消失，無造影劑外溢(圖5)。術(shù)后患者跛行癥狀消失，左側(cè)踝肱比值0.97。術(shù)后長期口服氯吡格雷75 mg(每日1次)聯(lián)合沙格雷酯100 mg(每日3次)，術(shù)后1、3、8個(gè)月門診復(fù)查，患者跛行癥狀無復(fù)發(fā)。

圖1 左股淺動(dòng)脈近段短段閉塞 圖2 球囊對股淺動(dòng)脈病變節(jié)段進(jìn)行擴(kuò)張 圖3 球囊擴(kuò)張后原閉塞病變處仍有明顯嚴(yán)重殘余狹窄 圖4 肝素涂層覆膜支架于閉塞病變處釋放完畢 圖5 支架釋放完畢后，血流通暢，殘余狹窄消失

2 討論

隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來越多的股淺動(dòng)脈病變患者接受球囊擴(kuò)張或支架成形治療。覆膜支架的應(yīng)用正是解決支架再狹窄的一種嘗試。McQuade等[2]對覆膜支架和人工血管旁路移植治療股淺動(dòng)脈閉塞進(jìn)行了隨機(jī)前瞻性研究，2組4年一期通暢率(P=0.807)和二期通暢率(P=0.891)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。覆膜支架因?yàn)橥獗碛芯鬯姆蚁┎牧贤繉樱行П苊鈨?nèi)膜增生的再狹窄問題，但需要格外注意流入道和流出道的通暢，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或繼發(fā)血栓，就會(huì)導(dǎo)致支架全程閉塞。因此，為改善遠(yuǎn)期通暢率，現(xiàn)在的Viabahn支架近端已經(jīng)采用激光切割波形邊緣的工藝，提高支架貼附血管壁的能力，從而改善遠(yuǎn)期通暢率。此外，為獲得更好的療效，剛剛問世的肝素涂層覆膜支架是一個(gè)非常好的嘗試。我們使用的支架表面的肝素涂層采用特殊的終點(diǎn)連接方法，允許將肝素分子共價(jià)鍵約束，而不會(huì)妨礙肝素的生物屬性，借此能夠創(chuàng)造一個(gè)更能抵抗血栓形成的表面。不同于藥物洗脫支架，隨著時(shí)間的推移，向靶點(diǎn)釋放藥物，該涂層并不明顯釋放肝素，因此，理論上對改善長期通暢率更有幫助。像普通覆膜支架一樣，釋放后需要進(jìn)行球囊擴(kuò)張以助支架貼附，球囊擴(kuò)張本身不會(huì)對肝素涂層造成影響。Saxon等[1]報(bào)道肝素涂層覆膜支架治療股淺動(dòng)脈閉塞性病變的短期效果，12個(gè)月Rutherford分級(2.4)和踝肱比值(0.6±0.2 vs. 0.9±0.19)均明顯改善(P<0.0001)，一期和二期通暢率分別為73%、92%。另一項(xiàng)肝素涂層覆膜支架與裸支架治療股腘動(dòng)脈長段閉塞病變的前瞻性隨機(jī)對照研究[3]顯示，術(shù)后12個(gè)月覆膜支架組一期通暢率更高，且踝肱比值改善率更明顯。本例患者的成功說明肝素涂層覆膜支架應(yīng)用于股動(dòng)脈硬化閉塞病變的治療是可行的，尚需要后繼病例和遠(yuǎn)期效果的隨訪觀察。

1 Saxon RR, Chervu A, Jones PA, et al. Heparin-bonded, expanded polytetrafluoroethylene-lined stent graft in the treatment of femoropopliteal artery disease: 1-year results of the VIPER (Viabahn Endoprosthesis with Heparin Bioactive Surface in the Treatment of Superficial Femoral Artery Obstructive Disease) trial. J Vasc Interv Radiol,2013, 24(2):165-173.

2 McQuade K, Gable D, Pearl G, et al. Four-year randomized prospective comparison of percutaneous ePTFE/nitinol self-expanding stent graft versus prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral artery occlusive disease. J Vasc Surg,2010,52(3):584-590.

3 Lammer J, Zeller T, Hausegger KA, et al. Heparin-bonded covered stents versus bare-metal stents for complex femoropopliteal artery lesions: the randomized VIASTAR trial (Viabahn endoprosthesis with PROPATEN bioactive surface [VIA] versus bare nitinol stent in the treatment of long lesions in superficial femoral artery occlusive disease). J Am Coll Cardiol,2013,62(15):1320-1327.

(修回日期：2016-01-11)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Occlusive Superficial Femoral Lesion Treated by Heparin Coated Stent Graft: Case Report

GuoJianming,GuYongquan,GuoLianrui,etal.

DepartmentofVascularSurgery,CapitalMedicalUniversityXuanwuHospital,Beijing100053,China

GuYongquan,E-mail: 15901598209@163.com

Heparin; Stent; Lower limb; Atherosclerosis

“北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)”資助(項(xiàng)目編號：Z131107002213041)

D

1009-6604(2016)05-0470-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.024

2015-12-28)

**通訊作者，E-mail：15901598209@163.com

【Summary】 This paper reported a case of short segmental superficial femoral occlusive lesion (TASC C) treated with heparin coated stent graft. A 0.035 inch ultra stiff guide wire with single curved catheter was passed through the occluded segment to the distal popliteal artery. A dilation was performed by 4-150 mm Mustang balloon for 2 min under 12 atmospheric pressure. And then the superficial middle stenosis disappeared, but proximal segment residual stenosis still existed. A heparin coated stent 5-50 mm was placed. Then 5-40 mm balloon post-expansion under 6 atmospheric pressure was conducted. Finally, the blood flow was obviously recovered, the residual stenosis disappeared and no contrast was found. Postoperative follow-up for 8 months revealed no recurrence of claudication.Heparin coated stent graft is feasible for occlusive surperficial femoral lesion.